軀體化障礙及分離障礙

軀體化障礙及分離障礙第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)軀體形式障礙第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

軀體形式障礙：是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的精神障礙。①病人反復(fù)陳述軀體癥狀；②不斷要求醫(yī)學(xué)檢查；③無視陰性檢查結(jié)果；④不接受醫(yī)師關(guān)于其癥狀并無軀體疾病的再三保證；⑤即使有時(shí)病人存在某種軀體疾病，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念；⑥經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

軀體形式障礙有如下特征同時(shí)伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診

全身不適,

多系統(tǒng)主訴

癥狀與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性

常規(guī)治療效果往往不佳

過分關(guān)注軀體癥狀情緒：煩憂疑對(duì)治療依從性較差

臨床上診斷名稱含糊、多樣常被診斷為“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“綜合征”等綜合醫(yī)院心理障礙

第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一ICD-10中軀體形式障礙主要包括軀體化障礙疑病障礙軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一疑病障礙未分化軀體形式障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂軀體形式的疼痛障礙軀體化障礙

軀體形式障礙的常見類型第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一一、流行病學(xué)情況目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息，但有一些研究資料顯示：軀體化障礙：社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率少于1%

初級(jí)保健機(jī)構(gòu)一般為1～2% 女性的患病率為男性的2倍（流行病學(xué)匯編領(lǐng)域（ECA）的研究）患病率為0.1%～0.4%,

在住院病人中，發(fā)病率高達(dá)5%疑病障礙：占內(nèi)科患者的3%～13%第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）心理社會(huì)因素幼時(shí)受到父母過度的照顧，兒童期患病經(jīng)歷、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現(xiàn)實(shí)沖突等因素，可能是易患因素。繼發(fā)性獲益可能是另一個(gè)重要因素。社會(huì)文化環(huán)境“神經(jīng)質(zhì)”的個(gè)性第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一（二）生物學(xué)因素

軀體形式障礙可有家族聚集性有研究認(rèn)為，軀體形式障礙的患者可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能失調(diào)第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

三、臨床表現(xiàn)（一）軀體形式障礙的臨床特點(diǎn)

1．癥狀復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器 質(zhì)性依據(jù)

2．反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī) 患關(guān)系

3.診斷名稱含糊、多樣第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一（二）各類軀體形式障礙的臨床表現(xiàn)

第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

1.

軀體化障礙（somatizationdisorder）

主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官。最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。病程2年以上。第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一最常見的癥狀：泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿頻月經(jīng)紊亂性功能障礙消化道癥狀惡心腹脹腹瀉呼吸循環(huán)癥狀胸悶呼吸困難胸痛心慌異常的皮膚感覺

癢、燒灼感刺痛

酸痛麻木感

第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來解釋上述癥狀慢性波動(dòng)性病程，并伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病病程≥2年第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一2.未分化軀體形式障礙（undifferentiatedsomatoformdisorder）

1.）病程在半年以上，但不足2年

2.）臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型

第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一3.疑病障礙（hypochondriasis）

疑病障礙是指病人以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。

第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一4.軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（somatoformautonomicdysfunction）患者有明確的自主神經(jīng)興奮的癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅等，這些癥狀令人煩惱；常常主訴為部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一患者堅(jiān)持這些癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)患了嚴(yán)重的疾病，并由此而感到痛苦；但這些器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼

耳

口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一5.軀體形式的疼痛障礙（somatoformpaindisorder）該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見疼痛的發(fā)生與情緒沖突或心理社會(huì)問題有關(guān)疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化并伴有焦慮、抑郁和失眠病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上社會(huì)功能受損第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

四、診斷與鑒別診斷第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（一）診斷病程標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能損害

軀體癥狀情緒：煩憂疑癥狀與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一1.軀體化障礙的診斷要點(diǎn)（1）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少 兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；

（2）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾 病解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)功 能損害。第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一2.疑病障礙診斷要點(diǎn)（1）長(zhǎng)期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重 軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分 的軀體解釋；或存在持續(xù)性的先占觀念， 認(rèn)為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并 不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一3.軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂診斷要點(diǎn)（1）持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出 汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異 的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦， 醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事；（4）所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證 據(jù)。第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一4.軀體形式的疼痛障礙診斷要點(diǎn)突出的特點(diǎn)是患者有持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會(huì)問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)。第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一軀體形式障礙焦慮障礙精神分裂癥

（二）、鑒別診斷抑郁癥軀體疾病分離性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙

第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一五、治療

軀體形式障礙病人的治療比較困難，應(yīng)采取綜合性治療。（一）治療時(shí)應(yīng)注意的問題

1.重視醫(yī)患關(guān)系：不否認(rèn)患者的體驗(yàn)是建立醫(yī)患關(guān)系的重要開始。

2.重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估

3.重視心理和社會(huì)因素評(píng)估

4.適當(dāng)控制患者的要求和處理措施第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（二）藥物治療病人對(duì)健康要求高，對(duì)軀體反應(yīng)敏感，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對(duì)有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經(jīng)典抗精神病藥治療。第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（三）心理治療

心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估，逐漸建立對(duì)軀體不適的合理性解釋。第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（二）藥物治療病人對(duì)健康要求高，對(duì)軀體反應(yīng)敏感，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對(duì)有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經(jīng)典抗精神病藥治療。第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（三）心理治療

心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估，逐漸建立對(duì)軀體不適的合理性解釋。第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一常用的心理治療方法有：認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療

支持性心理治療精神分析森田療法等第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

第二節(jié)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

[dissociative(conversion)disorders]

源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國(guó)譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙。第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一共同特點(diǎn)是：部分或全部喪失了對(duì)過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯。第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復(fù)；有時(shí)可很快完全恢復(fù)。第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一患病率：

國(guó)外報(bào)告終身患病率女性3‰～6‰

國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)總3.55‰；農(nóng)村5.0‰

城市2.09‰；女性明顯高于男性；

大多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病

。

城市3.55‰農(nóng)村第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一一、病因與發(fā)病機(jī)制心理因素生物因素遺傳社會(huì)文化因素

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFeatures）

第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)2(一)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

：5．分離性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙：分離性運(yùn)動(dòng)障礙分離性抽搐：注意與癲癇鑒別分離性感覺障礙肢體癱瘓肢體震顫、抽動(dòng)、肌陣攣起立不能、步行不能感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)(二)特殊表現(xiàn)形式：1．多重人格障礙：患者存在二種或更多種完全不同的身份狀態(tài)，各種身份完全獨(dú)立、交替出現(xiàn)，互無聯(lián)系。2.Ganser氏綜合征：為分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的特殊類型。表現(xiàn)為輕度意識(shí)模糊，對(duì)簡(jiǎn)單的問題給予近似回答者。常伴行為怪異，興奮與木僵交替發(fā)作。3.情感爆發(fā)4.集體性癔癥

或稱為癔癥的流行性發(fā)作。多發(fā)生在共同生活、經(jīng)歷和觀念基本相似的人群中。起初為一人發(fā)病，周圍目睹者受到感應(yīng)，在暗示和自我暗示下相繼出現(xiàn)類似癥狀，短時(shí)內(nèi)爆發(fā)流行。第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1．分離性遺忘(dissociativeamnesia)2．分離性漫游(dissociativefugue)3．分離性木僵(dissociativestupor)4．出神與附體（tranceandpossessiondisorders）第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一5．分離性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders)

（1）分離性運(yùn)動(dòng)障礙

(dissociativemotordisorders)

肢體癱瘓、肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣，起立不能、步行不能，失音癥

第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一（2）分離性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分離性感覺障礙

(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)

感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1.多重人格障礙

2.Ganser氏綜合征

3.情感暴發(fā)另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病

第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)

1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；

2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)；

3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷1．癲癇癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失，瞳孔多散大且對(duì)光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化。第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一2．急性應(yīng)激反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系密切，患者在強(qiáng)烈的應(yīng)激性事件后立即發(fā)病，病程短暫,不具有癔癥性格特點(diǎn)，無癔癥患者那樣的情感色彩，無表演和夸大特點(diǎn)，缺乏暗示性，無反復(fù)發(fā)作史，持續(xù)較長(zhǎng)。第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一3．詐病多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中；⑴有明確的目的；⑵癥狀受意志控制、因人、因時(shí)、因地而異；⑶無一定的疾病過程其規(guī)律。第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一4.軀體疾病軀體疾病病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別5.精神分裂癥分離（轉(zhuǎn)換）性障礙患者出現(xiàn)的情感爆發(fā)、幼稚行為、附體妄想、木僵等易與精神分裂癥所出現(xiàn)的癥狀相混淆。

第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一6、癔盲：可用一個(gè)有垂直條紋的滾筒，在患者眼前慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)。若患者有不自主的眼跟蹤運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)性眼震)便可認(rèn)為是癔盲。或做腦電圖誘發(fā)試驗(yàn)可鑒別。7、單側(cè)癔盲：用特制的紅色玻璃眼鏡罩住健眼。令其認(rèn)一行紅黑相間排列的字。癔盲患者可全部讀出，并稱是健眼所見。實(shí)際上透過特制的紅色鏡片僅能認(rèn)出黑色字體，而紅色字體顯然是那只“盲眼”認(rèn)出的。

第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一8、癔癥性管視：管視一般只見于癔癥，但梅毒與青光眼可能有相似表現(xiàn)。測(cè)距離1m和2m處視野，如大小相同，呈圓筒狀則是癔癥。正常情況下，視野不論受損與否，都呈圓錐狀，近小遠(yuǎn)大。9、癔聾：可以從熟睡中被叫醒。另外可以作耳蝸瞳孔反射試驗(yàn)，即突然巨大的聲音刺激可發(fā)生同側(cè)眨眼運(yùn)動(dòng)，頭頸軀干反射性地轉(zhuǎn)向該側(cè)，或發(fā)生瞳孔先收縮，然后擴(kuò)大的現(xiàn)象?；蜻M(jìn)行電測(cè)聽、聽誘發(fā)電位檢查。

第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一治療早期充分治療對(duì)防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。對(duì)初次發(fā)病者合理解釋疾病的性質(zhì)，說明癥狀與心因和個(gè)性特征的關(guān)系，配合適當(dāng)?shù)男睦砼c藥物治療治療過程中避免醫(yī)源性暗示，如避免過多的反復(fù)檢查、不恰當(dāng)?shù)奶釂枡z查過程中，避免多人圍觀和對(duì)病人的癥狀過分關(guān)注第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一心理治療有重要地位。在實(shí)施暗示治療之前，要制定好完整、周密的治療程序，一旦治療失敗，將增加下一步治療的難度，甚至還可能使病情加重。第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一四、治療治療中應(yīng)貫徹以下原則：①不直接針對(duì)癥狀；②不鼓勵(lì)癥狀的殘留；③掌握適當(dāng)?shù)沫h(huán)境；④采取綜合治療方法。第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一治療1．暗示治療：是治療癔癥的經(jīng)典方法。2．催眠療法3．行為治療4．藥物治療第五十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一暗示治療：是治療癔癥的經(jīng)典方法，誘導(dǎo)療法是經(jīng)改良后的一種暗示治療。用于急性發(fā)作而暗示性又較高的患者催眠療法：在催眠狀態(tài)下，可使被遺忘的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)，受壓抑的情緒獲得釋放，從而達(dá)到消除癥狀的目的。適合于治療癔癥性遺忘癥、多重人格、緘默癥、木僵狀態(tài)以及情緒受到傷害或壓抑的患者第五十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一3.行為治療：多用系統(tǒng)脫敏法循序漸進(jìn)、逐步強(qiáng)化地對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，適用于對(duì)暗示治療無效、有肢體或言語功能障礙的慢性病例4其他心理治療：解釋心理治療，主要目的在于引導(dǎo)患者或家屬正確評(píng)價(jià)精神刺激因素，充分了解疾病的性質(zhì)，幫助其克服個(gè)性缺陷，加強(qiáng)自我鍛煉，促進(jìn)心身健康5.物理