非段抬高的抗凝治療

非段抬高的抗凝治療第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，引起冠脈內(nèi)血栓形成為基礎(chǔ)病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合癥。

ACS分類ST段抬高的ACS

絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)非ST段抬高的ACS

包括無ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限的2倍第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二NSTE-ACS院內(nèi)死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二STEMI與NSTEMI同樣危險

-院內(nèi)死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二動脈粥樣硬化和血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作年齡增長}ACS第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴細(xì)胞

–

巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞(組織因子+)

–“激活的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

（HLD－DR+)纖維帽內(nèi)膜脂質(zhì)核心血管腔中層

–正常中層平滑肌細(xì)胞第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ACS的主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成臨床事件斑塊破裂血栓形成第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二NST-ACS防治措施解決血管腔問題

—

恢復(fù)正常管腔—RS☆

改善心肌供血☆提高生活質(zhì)量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能解決血管壁問題

—

延緩斑塊形成

—

穩(wěn)定易損斑塊

—

減少血栓形成☆

減少急性心臟事件第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二非ST段抬高ACS的治療策略

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調(diào)脂治療血運重建治療

－－－介入治療與冠脈搭橋第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二非ST段抬高ACS的抗血栓治療策略以抗血小板治療、抗凝為主，維持心肌氧供需平衡，緩解癥狀。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治療為主第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二非NSTE-ACS

的治療策略（抗栓不溶栓）溶栓藥物為纖維蛋白溶解藥，適用于STEMI，以開通完全閉塞的富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纖維蛋白性血栓，以血小板聚集為主，被成為‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓藥可進(jìn)一步激活血小板和凝血酶，促進(jìn)血栓再形成，可能促使‘白血栓’惡化為完全閉塞的‘紅血栓’，增加STEMI的危險。溶栓藥物可能并發(fā)大出血等并發(fā)癥。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二UA/NSTEMI抗凝血酶治療普通肝素：在口服阿匹林基礎(chǔ)上早期使用靜脈肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI與心肌缺血發(fā)生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用為普通肝素的2~4倍，優(yōu)點為血漿半衰期長、生物利用度高、無需監(jiān)測aPTT等。直接凝血酶抑制劑：bivalirudin（比伐盧定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。選擇性Хa因子抑制劑：fondaparinux（磺達(dá)肝癸鈉）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故抑制凝血酶很重要。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二凝血系統(tǒng)的激活LMWHUFHKey內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織釋放組織因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纖維蛋白原 纖維蛋白

血栓共同通路表面損傷XIIXIIXVIIICa2+PF3XX第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加易出現(xiàn)血小板減少癥第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二低分子肝素與普通肝素低分子肝素2:1-4:1長固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需aPTT監(jiān)測對PF4的敏感性對血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差別1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質(zhì)) (IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1 依諾肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 達(dá)肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二指南更新的內(nèi)容和依據(jù)之一

----抗凝治療選擇更明確2013ACC/AHA指南抗凝治療推薦在低分子肝素類中，明確指出使用依諾肝素；依諾肝素是唯一被推薦使用的LMWH(IA)；指南更新依據(jù)多項依諾肝素研究充分肯定了磺達(dá)肝癸鈉（保守治療有出血風(fēng)險者，優(yōu)先選用I-B）采用保守治療者，與UFH相比，優(yōu)先用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉，除非在24內(nèi)行CABG（IIa–B）。介入治療第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ACC/AHA2013UA/NSTEMI指南更新

抗凝治療保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA磺達(dá)肝癸鈉IBIB比伐盧定IB指南中依諾肝素成為LMWH的惟一推薦且治療推薦為Ia級，明確指出對于低?；颊叩目鼓委煹耐扑]更傾向于依諾肝素（Ia）或磺達(dá)肝癸鈉（Ib）而非UFH。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（1）所有患者均應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上接受抗凝治療（I-A）推薦的抗凝藥物：UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定，具體選用根據(jù)最初的治療策略(緊急介入，早期介入，或保守治療)(I-B)

緊急介入治療策略時，推薦立即給以UFH(I-C），依諾肝

素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（2）在非緊急情況下，采用早期介入或保守治療尚未確定時：推薦應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉，因其療效/安全比更為優(yōu)越(I-A)；依諾肝素因其療效/安全比不如磺達(dá)肝癸鈉，只推薦其用于出血風(fēng)險較低者(IIa-B)；UFH和其他LMWH的療效/安全性與磺達(dá)肝癸鈉相比尚不確定，故不推薦在磺達(dá)肝癸鈉前使用(IIa-B)。在PCI術(shù)中，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；若是磺達(dá)肝癸鈉，應(yīng)追加UFH?？鼓委熢诮槿胫委熀?4h停止；保守治療中磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可維持到出院時(I-B)。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二2013ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治療指南保守策略中的抗凝治療ESCACC/AHA普通肝素ICIA依諾肝素IIa-BIA戊聚糖鈉

IAIB低分子肝素的推薦僅列出依諾肝素.第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ESSENCE研究：依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)，不增加大出血風(fēng)險，輕度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板減少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed2013;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significant第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二指南更新的內(nèi)容和依據(jù)之三

----抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESCGuidelines2013的建議在PCI術(shù)中，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；

指南更新依據(jù)：SYNERGY研究第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二SYNERGY研究表明：

高危病人持續(xù)使用依諾肝素的預(yù)后良好一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物(包括在導(dǎo)管室)的病人有著好的預(yù)后交替使用抗凝藥物增加出血第二十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝藥物使用劑量推薦抗凝藥物初始藥物治療

PCI期間接受初始藥物治療患者未接受初始藥物治療患者依諾肝素