月經(jīng)異常臨床診
1編輯課件女性的一生根據(jù)生理、按年齡分為新生兒期出生后4周內(nèi)兒童期出生4-12周歲青春期10-19歲，標(biāo)志：初潮性成熟期18歲始約30年圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退至絕經(jīng)1年絕經(jīng)后期絕經(jīng)一年后的時期老年期60歲以后2編輯課件常見月經(jīng)相關(guān)疾病功能性子宮出血月經(jīng)過多月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)3編輯課件下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？4編輯課件
閉經(jīng)是一種癥狀，由多種病因引起，治療方案不同，需進一步分類。
閉經(jīng)5編輯課件閉經(jīng)的分類生理性：青春期前：GnRH的分泌尚未啟動妊娠期：胎盤分泌雌、孕激素支持內(nèi)膜哺乳期：乳頭吸吮刺激多個系統(tǒng)間斷性的分泌PRL絕經(jīng)后：卵子耗竭而月經(jīng)停止病理性：原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)6編輯課件閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：女孩年齡超過16第二性征已發(fā)育月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：曾有規(guī)律月經(jīng)而停經(jīng)6個，或超過自身原有的三個周期以上者7編輯課件閉經(jīng)患者檢查婦科檢查：第二性征、肛查、陰道檢查B超檢查：子宮、雙附件，雙腎臟血內(nèi)分泌檢查：FSH、LH、PRL、T、E2等染色體檢查頭顱CT或MRI宮腔鏡、腹腔鏡檢查8編輯課件病理性閉經(jīng)－分類下生殖道性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)其它9編輯課件病理性閉經(jīng)－子宮性閉經(jīng)先天發(fā)育異常：先天性無陰道與無子宮宮頸閉鎖與無陰道子宮內(nèi)膜破壞：子宮內(nèi)膜結(jié)核多次人工流產(chǎn)后惡性腫瘤行化療與/或放療后10編輯課件宮腔粘連11編輯課件病理性閉經(jīng)－子宮性閉經(jīng)宮腔粘連的處理：無癥狀和不要求生育：無需治療痛經(jīng)或要求生育：宮腔鏡下分離粘連放置避孕環(huán)大劑量雌激素治療12編輯課件宮腔粘連藥物治療肝功、腎功檢查正常無應(yīng)用雌激素禁忌癥雌激素應(yīng)用：補佳樂3-6mgtid連用3月可周期性加用孕激素用藥期間監(jiān)測肝功13編輯課件病理性閉經(jīng)－卵巢性閉經(jīng)原發(fā)性卵巢性閉經(jīng)性發(fā)育異常卵巢抵抗綜合征繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)卵巢早衰14編輯課件病理性閉經(jīng)－原發(fā)性卵巢性閉經(jīng)性發(fā)育異常：先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征〕XO/XY性腺發(fā)育不全XX單純性腺發(fā)育不全XX17羥化酶缺乏處理有Y染色體者手術(shù)切除性腺激素替代治療15編輯課件病理性閉經(jīng)－繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)卵巢早衰〔POF〕定義：40歲前絕經(jīng)臨床表現(xiàn)：40歲前卵巢功能衰竭絕經(jīng)綜合征癥狀生殖道萎縮診斷：FSH高，E2低治療：激素替代治療人工輔助生育技術(shù)－供卵16編輯課件卵巢早衰對30歲以下POF婦女評估包括：篩查自身免疫疾病和染色體核型陰道超聲評估卵巢大小和卵泡發(fā)育程度，存在卵泡發(fā)育提示可能免疫缺陷17編輯課件雌、孕激素周期序貫雌激素孕激素21-28天10-14天18編輯課件治療方案補佳樂1-2mg/日MPA6-8mg/日21天10天克齡蒙21天19編輯課件病理性閉經(jīng)－垂體性閉經(jīng)席漢綜合征（Sheehansyndrome）垂體腫瘤空泡蝶鞍綜合征垂體單一促性腺激素缺乏癥顱咽管瘤20編輯課件垂體性閉經(jīng)－席漢綜合征臨床表現(xiàn)：促性腺激素分泌不足：閉經(jīng)、乳房與生殖器萎縮、無性欲、記憶力減退等。促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：虛弱無力、抵抗力低、易感染、食欲差、血壓低、面色蒼白、浮腫、消瘦、毛發(fā)脫毛、無性欲等。促甲狀腺激素分泌不足：畏寒、面色蒼白、毛發(fā)脫落、表情淡漠遲鈍、心率慢等。21編輯課件垂體性閉經(jīng)－席漢綜合征診斷：產(chǎn)后出血史與典型的癥狀與體征性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T甲狀腺激素：TSH、T3、T4腎上腺激素：皮質(zhì)醇，17羥孕酮等促性腺激素興奮試驗22編輯課件垂體性閉經(jīng)－席漢綜合征預(yù)防：預(yù)防產(chǎn)后大出血治療：終身補充腎上腺功能低落：強的松5.0～7.5mg/日性腺功能低落：激素替代治療甲狀腺功能低落：甲狀腺片每日15～30mg逐漸增量至60～120mg不育：促性腺激素誘導(dǎo)排卵23編輯課件垂體性閉經(jīng)－
垂體單一促性腺激素缺乏癥促性腺激素缺乏：卵巢內(nèi)有始基卵泡和初級卵泡性器官與性征不發(fā)育血LH、FSH及E2水平低下治療要求生育者促性腺激素使卵泡發(fā)育排卵無生育要求者用激素替代療法（HT）24編輯課件病理性閉經(jīng)－下丘腦性閉經(jīng)單一促性腺激素釋放激素缺乏臨床表現(xiàn)：無第二性征發(fā)育原發(fā)閉經(jīng)嗅覺喪失或低下促性腺激素釋放激素缺乏25編輯課件病理性閉經(jīng)－下丘腦性閉經(jīng)診斷：
FSH、LH、E2低
GnRH刺激試驗：LH與FSH有反應(yīng)
MRI或CT除外下丘腦與垂體部位腫瘤處理：無生育要求者：性激素替代治療有生育要求者：促排卵治療26編輯課件病理性閉經(jīng)－下丘腦性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食：臨床表現(xiàn)：個性跋扈極不合作，孤僻閉經(jīng)消瘦LH、FSH、E2、T低往往伴隨抑郁癥處理：大量的思想工作輔助治療如維生素與微量元素激素替代治療嚴重缺乏營養(yǎng)者需腸外補充營養(yǎng)抗抑郁治療27編輯課件閉經(jīng)的處理－激素替代治療適應(yīng)癥：雌激素低落且不要求生育高泌乳素血癥除外作用：預(yù)防骨質(zhì)疏松維持女性特征與生理功能提高生活質(zhì)量28編輯課件閉經(jīng)的處理－激素替代治療治療原則：達到有效的最低劑量（能來月經(jīng)）天然制劑用藥方法：周期療法常用方法：補佳樂＋安宮黃體酮4mg/日14天克齡蒙29編輯課件功能失調(diào)性子宮出血30編輯課件功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病率：約占婦科門診的10％分類：無排卵性功血：80～90％有排卵型功血
青春期功血生育期功血絕經(jīng)過渡期功血31編輯課件重要問題：除外器質(zhì)性疾患
特別是血液系統(tǒng)疾病全身疾病血液系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤32編輯課件33編輯課件34編輯課件功血的定義由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血稱為功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血）功血有時可合并器質(zhì)性病變，如：子宮肌瘤、血液病等。35編輯課件功血的分類和發(fā)病率發(fā)病率：約占婦科門診的10％分類：無排卵性功血：約占功血的80～90％。有排卵型功血36編輯課件青春期功血的鑒別診斷血液病，如血小板減少、再生障礙性貧血等引起的出血與妊娠有關(guān)的出血生殖器炎癥與腫瘤，如肌瘤引起的出血因用藥不當(dāng)引起的出血37編輯課件青春期功血的處理止血（B超測量子宮內(nèi)膜厚度）內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜萎縮法調(diào)節(jié)周期：定期黃體酮撤退避孕藥（短效）38編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血方法：黃體酮20mg/日和丙酸睪酮25mg/日肌注共3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止。39編輯課件內(nèi)膜脫落法注意：黃體酮并非止血藥。反復(fù)使用將撤退出血不止。撤退出血量較多，血紅蛋白不低于8g/dl方可使用。在肌注黃體酮20mg/日同時肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量。若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮40編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜修復(fù)法目的：給予足量雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長螺旋小動脈關(guān)閉止血快，一般4～6小時止血適于血色素低于8g%或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者41編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜修復(fù)法方法（一）：苯甲酸雌二醇2mg每4－6小時肌注一次（每日總量不超過12mg）血止三天后減量，所減劑量不超過原劑量的1/3每3天減量一次同時補鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退注意：第一次減量一定要等血止三天后再減肌注的時間一定要每隔數(shù)小時，而不能用BID或TID等42編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜修復(fù)法方法（二）：補佳樂4-6mgq8h，血止3天減量，所減劑量不超過原劑量的1/3同時補鐵必要時輸血根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度決定加用安宮黃體酮血色素到10克以上時予黃體酮20毫克+丙酸睪丸酮25-50毫克/日，3天43編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜萎縮法目的：子宮內(nèi)膜萎縮達到止血的目的適應(yīng)癥：一般用于血液病合并功血患者權(quán)宜之計，目的是給內(nèi)科以治療血液病的時間，治療血液病是根本44編輯課件青春期功血的處理－內(nèi)膜萎縮法大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮3-5mg/日垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）長效緩釋制劑，每月一次有突破性出血加用雌激素曼月樂(嚴格掌握適應(yīng)癥)45編輯課件1.建議用于過渡期女性或合并用免疫系統(tǒng)疾病，如紅斑狼瘡患者，極少用于青春期或育齡期女性。因部分患者可能發(fā)生月經(jīng)量減少，甚至極少數(shù)可發(fā)生閉經(jīng)。
2.治療中需監(jiān)測肝功，以避免造成肝臟損害。
注意事項－內(nèi)膜萎縮法46編輯課件青春期功血的處理－調(diào)節(jié)周期定期黃體酮撤退黃體酮20mg/日肌注3天安宮黃體酮6mg/日連服10天避孕藥媽富隆達因-3547編輯課件
絕經(jīng)過渡期功血
48編輯課件青春期
40歲
最后一
1年
生命
次月經(jīng)
停止
↓
↓
↓
↓
↓
▲-----------▲-------------●----------------▲---------▲
絕經(jīng)前期
絕經(jīng)后期
圍絕經(jīng)期
絕經(jīng)過渡期
49編輯課件進入圍絕經(jīng)期的平均年齡國外：44歲北京：46歲 持續(xù)時間：1－10年,
中位數(shù)4－5年50編輯課件圍絕經(jīng)期婦女血FSH和E2水平測定結(jié)果的多種表現(xiàn)形式：
FSH↑ E2↑FSH↑ E2↓FSH→ E2↑FSH→ E2↓51編輯課件女性一生雌激素水平的改變更年期絕經(jīng)年齡出生月經(jīng)初潮第一次排卵52編輯課件絕經(jīng)過渡期月經(jīng)周期開始不規(guī)律，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。過渡期標(biāo)志卵巢功能開始衰退，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)。53編輯課件絕經(jīng)過渡期功血的鑒別診斷鑒別診斷子宮肌瘤子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜息肉避孕環(huán)或與妊娠有關(guān)的出血癌前病變或已發(fā)生有癌變54編輯課件子宮內(nèi)膜病理改變1、子宮內(nèi)膜增生癥①單純性增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌機率1%②復(fù)雜型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌機率3%③不典型增生不屬功血范疇，1/3發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌2、增生期子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在月經(jīng)周期后半期或月經(jīng)期3、萎縮型子宮內(nèi)膜55編輯課件絕經(jīng)過渡期功血的診斷詳細詢問病史婦科檢查能發(fā)現(xiàn)子宮是否增大，有無異位結(jié)節(jié)，盆腔粘連等陰道超聲檢查確診有無器質(zhì)病變診斷性刮宮可除外內(nèi)膜器質(zhì)性病變56編輯課件絕經(jīng)過渡期方案月經(jīng)正常，有癥狀 要判斷月經(jīng)失調(diào)，無癥狀 孕激素調(diào)經(jīng)月經(jīng)失調(diào)，有癥狀 雌、孕激素 口服避孕藥子宮切除保留卵巢 要判斷 單用雌激素57編輯課件具體應(yīng)用：
過渡期月經(jīng)紊亂（無癥狀）推薦孕激素或人工周期治療MPA6-8mg/日21天10天克齡蒙21天首選58編輯課件
排卵型功能失調(diào)性子宮出血59編輯課件診斷主要根據(jù)病史及測量BBT，記錄出血日期
即可確診。此類出血不伴腹痛或其它癥狀。治療方法尚不滿意?？蛇x擇的方法：卵泡期加雌激素：補佳樂1.0mgqd14天黃體期加用孕激素：MPA4mgqd14天（周期第10天開始）口服避孕藥診斷與治療對策60編輯課件經(jīng)前出血
經(jīng)前出現(xiàn)少量出血，1～4天不等，然后出現(xiàn)正規(guī)月經(jīng)5～7天多見于40歲以上卵巢功能開始衰退的婦女，因黃體分泌雌、孕激素不足，不能支持內(nèi)膜而提前少量出血子宮內(nèi)膜檢查：腺體分泌不足，或增殖期與分泌期同時存在的“混合型子宮內(nèi)膜”經(jīng)前出血發(fā)生在生育期可影響受孕或易流產(chǎn)61編輯課件經(jīng)后出血
月經(jīng)仍按期來潮，但出血時間延長至10余天由于黃體萎縮不全或持續(xù)過久，雌、孕激素不能迅速下降，內(nèi)膜不規(guī)則脫落而使出血延長
BBT上升后在經(jīng)期下降緩慢或經(jīng)期孕酮水平未降診斷標(biāo)準(zhǔn)是在正規(guī)月經(jīng)第五天取內(nèi)膜病理檢查仍有分泌期現(xiàn)象此類出血亦僅為少量。亦可能下一個卵泡未能及時分泌足量雌激素而修復(fù)內(nèi)膜62編輯課件絕經(jīng)近期：圍絕經(jīng)期～絕經(jīng)初期
月經(jīng)改變圍絕經(jīng)期綜合征
絕經(jīng)中期：絕經(jīng)后的10～15年左右
泌尿生殖道萎縮性疾病
絕經(jīng)晚期：絕經(jīng)15年以后
骨質(zhì)疏松癥心血管疾
老年癡呆癥63編輯課件HRT的意義HRT可以有效地緩解更年期血管舒縮癥狀HRT可以改善激素水平下降所致的外陰陰道萎縮HRT可以有效的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松HRT可以提高更年期婦女的生活質(zhì)量64編輯課件
對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識
HRT臨床應(yīng)用指南的具體內(nèi)容臨床推薦適應(yīng)證開始應(yīng)用的時機禁忌證慎用情況應(yīng)用流程國內(nèi)用于HT的藥物、途徑、劑量和方案65編輯課件絕經(jīng)過渡期方案月經(jīng)正常，有癥狀 雌、孕激素續(xù)貫
月經(jīng)失調(diào)，無癥狀 孕激素調(diào)經(jīng)
66編輯課件如何選擇HT方案圍絕經(jīng)期全身性癥狀序貫雌、孕激素替代治療減輕癥狀和控制月經(jīng)周期(避孕藥、雌孕激素）絕經(jīng)期全身性癥狀激素替代療法以減輕癥狀，緩解情緒，預(yù)防骨質(zhì)疏松等（雌孕激素、利維愛）局部(泌尿生殖道)癥狀具有泌尿生殖道特異性作用的雌激素治療67編輯課件具體應(yīng)用：
絕經(jīng)早期有子宮，有癥狀
補佳樂
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