神經(jīng)病學(xué)-脊髓病變gxb課件

1

脊髓病變

DiseasesofthespinalCord

東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2學(xué)習(xí)內(nèi)容熟悉脊髓的解剖結(jié)構(gòu)掌握脊髓病變的臨床特點(diǎn)掌握脊髓病變的定位原則3病例一患者，感覺右下肢麻木伴左側(cè)下肢體無力，進(jìn)行性加重，經(jīng)過醫(yī)生檢查，有如下陽性體征：1、運(yùn)動(dòng)檢查：左下肢肌力ＩＩ級(jí)2、感覺系統(tǒng)：左半身軀體平臍以下至腹股溝水平痛溫覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺消失，腹股溝水平以下觸覺、音叉振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺消失，痛溫覺保留；右側(cè)軀體腹股溝以下痛溫覺缺失，深感覺存在3、反射系統(tǒng)：左中、下腹壁反射未引出；左膝反射、跟腱反射亢進(jìn)4、左側(cè)Babinskin征陽性5、左側(cè)軀體平臍以下皮膚干燥無汗L4左側(cè)下肢肌力ＩＩ級(jí)，膝反射、跟腱反射亢進(jìn)

Babinskin征陽性平臍以下至腹股溝水平節(jié)段性全部感覺消失腹股溝水平以下深感覺消失，痛溫覺保留平臍以下皮膚干燥無汗右側(cè)

腹股溝以下痛溫覺缺失，深感覺存在5問題1:

哪些結(jié)構(gòu)損害了？

定位在哪里？有傳導(dǎo)束性感覺障礙(感覺障礙平面)的,首先想到脊髓6椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)前根后根脊神經(jīng)節(jié)硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔椎動(dòng)脈蛛網(wǎng)膜軟脊膜白質(zhì)灰質(zhì)7灰質(zhì)(ashmatter)前角、后角、前連合、后連合、側(cè)角（C8-L2、S2-4）中央管(centercanal)位于灰質(zhì)中央的小管白質(zhì)(white

matter)上下行傳導(dǎo)束，如錐體束、脊髓丘腦束、薄束、楔束、脊髓小腦束等脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)

（internalstructure)8脊髓灰質(zhì)神經(jīng)核團(tuán)及部分膠質(zhì)細(xì)胞，是脊髓接受和發(fā)出沖動(dòng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)前角：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞，支配軀干及四肢的運(yùn)動(dòng)后角：感覺信息的中轉(zhuǎn)站，傳遞痛溫覺和部分觸覺的Ⅱ級(jí)感覺神經(jīng)細(xì)胞側(cè)角：

C8-L2的側(cè)角為脊髓的交感中樞，調(diào)節(jié)支配血管、內(nèi)臟和腺體的功能

S2-4的側(cè)角為脊髓的副交感中樞，支配膀胱、直腸和性腺的功能9脊髓白質(zhì)

上行傳導(dǎo)束：感覺傳導(dǎo)束，傳導(dǎo)軀干、四肢的深淺感覺至大腦皮質(zhì)感覺中樞。主要有：

薄束和楔束：后索中走行，傳導(dǎo)深感覺及皮膚的精細(xì)觸覺至延髓的薄束核和楔束核

脊髓丘腦束：脊髓丘腦側(cè)束和前束，將后根的傳入信息上傳至丘腦腹后外側(cè)核、中央后回1011脊髓白質(zhì)下行纖維束：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，將大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、紅核、前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳至脊髓前角或側(cè)角，支配軀干及四肢肌，參與肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)、姿勢及平衡。皮質(zhì)脊髓束：皮質(zhì)脊髓側(cè)束和前束，將大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的沖動(dòng)傳至脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配肢體的運(yùn)動(dòng)紅核脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束等12運(yùn)動(dòng)感覺通路13右側(cè)腹股溝以下痛溫覺缺失，深感覺存在左側(cè)：下肢肌力ＩＩ級(jí)膝反射、跟腱反射亢進(jìn)Babinskin征陽性平臍以下至腹股溝水平節(jié)段性全部感覺消失腹股溝水平以下深感覺消失，痛溫覺保留；平臍以下皮膚干燥無汗14問題２：如何定節(jié)段？15脊髓外部結(jié)構(gòu)（externalstructure)

脊髓位于椎管內(nèi)是腦干向下的延伸部分,上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端至L1下緣形成脊髓圓錐.

脊髓呈微扁圓柱體,全長42-45cm占據(jù)椎管上2/3,自上而下發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)，頸段8對(duì)胸段12對(duì)腰段5對(duì)骶段5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)脊髓分成31個(gè)節(jié)段.16脊髓有兩個(gè)膨大：定位意義頸膨大（C5-T2)支配上肢神經(jīng)根腰膨大(L1-S2)支配下肢神經(jīng)根腰穿部位17感覺的節(jié)段支配乳頭：T4劍突：T6肋緣：T8平臍：T10腹股溝：T12和L118腱反射thebicepsreflexisC5/6thetricepsreflexisC7/8thekneereflexisL3/4theanklereflexisS1腹壁反射（abdominalreflexes)

上Ｔ７－8中Ｔ９－１０下Ｔ１１－１２19該病人：感覺障礙水平平臍水平腹壁反射：中下腹壁反射消失

定位在：

左側(cè)Ｔ１０－1220問題3:

如果要給這個(gè)患者進(jìn)行CT掃描或者M(jìn)R檢查，應(yīng)該檢查何處最合適？21脊髓節(jié)斷與脊柱的關(guān)系

脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎要高

頸髓（C5-C8）較頸椎高1節(jié)椎骨上胸髓(T1-T4)

較相應(yīng)的胸椎高1節(jié)椎骨中胸髓(T5-T8)

較相應(yīng)的胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓(T9-T12)

較相應(yīng)的胸椎高3節(jié)椎骨腰髓(L1-5)相當(dāng)于T10-11骶髓（S1-5）

相當(dāng)于T12和L1

22

從已知脊髓病變的節(jié)段

來算脊椎的節(jié)段

頸椎＝C5～C8-1胸椎＝T1～T4-1胸椎＝T5～T8-2胸椎＝T9～T12-310～11胸椎＝腰髓(L1-5)12胸椎～1腰椎＝骶髓（S1-5）

23脊椎的表面標(biāo)志(surfacesymbol)

C7棘突頸部第一個(gè)高出的棘突

T3棘突兩肩胛岡內(nèi)端的連線

T7橫突兩肩胛下角的連線

L3橫突臍平線

L4棘突兩髂嵴最高的連線

S2椎體兩髂前上棘的連線

24故該病人脊髓定位在T10,CT或MR檢查時(shí)，最好以

為中心掃描最合適T7椎體(脊髓Ｔ１０－３）25問題4:

上級(jí)醫(yī)生查房，問該病人的定位是在左側(cè)的胸10－12水平，是髓內(nèi)病變還是髓外病變？26追問病史：左側(cè)T10-12分布區(qū)有腰背部的疼痛右下肢體的麻木是從下往上逐漸發(fā)展27282930

髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)硬膜外

根性痛少見，部位不明確早期常有，劇烈早期可有感覺障礙分離性傳導(dǎo)束性，一側(cè)開始傳導(dǎo)束型雙側(cè)痛溫覺障礙向下向上向上半切綜合征少多可有肌萎縮早期，廣泛少見，局限少見錐體束征不明顯早期出現(xiàn)，一側(cè)較早，雙側(cè)括約肌障礙早，重晚較晚棘突壓痛叩痛無較常見常見椎管梗阻晚，輕早，重較早，重CSF蛋白高不明顯明顯較明顯脊柱X線平片無可有明顯MRI檢查脊髓梭形膨大髓外腫塊及脊髓移位同左

31椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)前根后根脊神經(jīng)節(jié)硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔椎動(dòng)脈蛛網(wǎng)膜軟脊膜白質(zhì)灰質(zhì)32根據(jù)上述的特點(diǎn)，該患者我們可以定位在左側(cè)T10－12，脊髓半切綜合征是髓外病變是什么性質(zhì)的病變呢？

定性？33脊髓疾病的分類脊髓壓迫癥脊髓空洞癥急性脊髓炎脊髓亞急性聯(lián)合變性脊髓血管病定性慢性脊髓壓迫癥34353637椎骨骨折383940總結(jié)一、脊髓的應(yīng)用解剖

1、重要的傳導(dǎo)束脊髓丘腦側(cè)束薄束、楔束皮質(zhì)脊髓束

2、重要的結(jié)構(gòu)：前角：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元側(cè)角：S2~S4(副交感中樞），C8~L2（交感中樞）后角：痛溫、部分觸覺的II級(jí)神經(jīng)元

413、頸膨大：C5~T24、腰膨大：L1~S25、脊髓的血液供應(yīng)：脊髓前動(dòng)脈：供應(yīng)脊髓前2/3的區(qū)域脊髓后動(dòng)脈：供應(yīng)脊髓后1/3的區(qū)域根動(dòng)脈6、容易供血不足的部位：

T4，L1

7、椎靜脈叢內(nèi)壓力很低，沒有靜脈瓣，是感染及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移入顱的途徑

42二、脊髓損害的臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙43

脊髓損害的臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙

脊髓前角或/及前根病變表現(xiàn)為：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，如脊髓灰質(zhì)炎、進(jìn)行性脊肌萎縮癥

皮質(zhì)脊髓側(cè)束損害表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。見于原發(fā)性側(cè)索硬化側(cè)束和前角同時(shí)損害，表現(xiàn)為混合性癱瘓見于：肌萎縮側(cè)索硬化44脊髓損害的臨床表現(xiàn)

感覺障礙

sense

obstruction后根節(jié)段性同側(cè)深淺感覺障礙后角節(jié)段分離性感覺障礙，同側(cè)節(jié)段性痛溫覺減退或消失，觸覺、深感覺正常前聯(lián)合對(duì)稱性節(jié)段性痛溫覺喪失，精細(xì)觸覺和深感覺正常，感覺分離現(xiàn)象。脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤45脊髓丘腦束損害

傳導(dǎo)束型感覺障礙，損害平面以下，對(duì)側(cè)痛溫覺減退或消失，深感覺保留。46后索損害

backsheafdamage

后索損害產(chǎn)生病變平面以下同側(cè)深感覺減退或消失。表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)，如脊髓癆。47側(cè)角損害自主神經(jīng)功能障礙側(cè)角是交感和副交感中樞C8-L2側(cè)角主要為交感神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)內(nèi)臟和腺體的功能。

C8-T1側(cè)角脊髓交感中樞，發(fā)出纖維支配同側(cè)瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、眼眶肌、同側(cè)面部血管及汗腺，病變后產(chǎn)生Horner綜合癥。S2-4側(cè)角為脊髓副交感中樞，支配膀胱、直腸和性腺功能。48脊髓半切綜癥Brown-Sequardsyndrome病灶側(cè)：1、病灶脊髓節(jié)段征。相應(yīng)節(jié)段痛、溫、觸覺障礙，同時(shí)病灶水平上相應(yīng)后根因刺激而出現(xiàn)痛覺過敏帶。2、傳導(dǎo)束征。病灶水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，同側(cè)深感覺障礙。對(duì)側(cè)：低2-3個(gè)皮節(jié)以下痛、溫覺缺失。

見于慢性壓迫癥49脊髓橫貫性損害traverse

damage

受損平面以下各種感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌障礙。

急性期可有脊髓休克(spinalshock)：脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，癱瘓肢體在一段時(shí)間內(nèi)并不表現(xiàn)中樞性癱瘓的特點(diǎn)，反而表現(xiàn)出肌張力低、腱反射消失、病理征陰性和尿潴留，一般持續(xù)1~4周。多見于急性脊髓炎、外傷等。

50脊髓主要節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn)高頸髓（C1-4）頸膨大（C5-T2）胸髓（T3-12）腰膨大（L1-S2）脊髓圓椎（S3-5、Co)馬尾神經(jīng)根51

脊髓主要節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn)

高頸位（C1-4）

損害平面以下各種感覺缺失四肢呈中樞性癱瘓括約肌障礙四肢和軀干多無汗

延髓和小腦癥狀常見于:環(huán)枕部畸形、外傷和炎癥等.52

脊髓主要節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn)

頸膨大(C5-T2）

兩上肢呈周圍性癱瘓下肢呈中樞性癱瘓病灶平面以下各種感覺缺失

C8-T1節(jié)斷側(cè)角受損可產(chǎn)生

Horner綜合癥53

胸髓(T3-12）

損害平面以下各種感覺缺失受損節(jié)斷有束帶感兩下肢中樞性癱瘓及括約肌障礙脊髓主要節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn)54Beevor征

腹壁反射對(duì)應(yīng)的脊髓反射中樞上腹壁反射T7-8、中腹壁反射T9-10、下腹壁反射T11-12

T10病變，下半部腹直肌無力，上半部肌力正常，