高血壓病治療課件

高血壓病講授目的和要求

重點(diǎn)：

1）掌握高血壓病診斷、高血壓流行病學(xué)及高血壓病臨床并發(fā)癥

2）掌握高血壓藥物和非藥物治療原則難點(diǎn)：高血壓分級和危險(xiǎn)分層高血壓病的概念定義：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。人體血壓有明顯波動性，非同日反復(fù)測量3次以上才能確診。高血壓病因分類：原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病占95%

繼發(fā)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛、庫欣綜合征等血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥90

1級高血壓（輕度）140-15990-99

2級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90高血壓的流行病學(xué)我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%估計(jì)目前我國約有2億高血壓患者每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5我國人群高血壓流行情況高血壓流行的一般規(guī)律是：高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；我國人群高血壓流行情況與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。高血壓病的病因

1遺傳明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率高達(dá)46%。

2

飲食

鈉鹽攝入過多：平均每人每天攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。每人每日食鹽量應(yīng)控制在6g以內(nèi)。

過量飲酒：飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會有所下降，但長期過量飲酒則使血壓明顯升高。

3吸煙

吸煙可加速動脈硬化，引起血壓升高高血壓病的病因4

超重或肥胖：（1）中國成人正常體重指數(shù)（BMI：kg/m2）為19-24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖。（2）腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是中國人腰圍男性≥90cm、女性≥80cm。病理及病理生理靶器官損害：心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時(shí)可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音靶器官損害及并發(fā)癥

心臟

左心室肥厚和擴(kuò)張高血壓性心臟病促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化心絞痛、心肌梗死心力衰竭腦

腦血管缺血與變性，形成微動脈瘤腦出血促進(jìn)腦動脈粥樣硬化腦血栓形成腦小動脈閉塞腔隙性腦梗死靶器官損害及并發(fā)癥腎臟

腎小動脈硬化慢性腎衰竭視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動脈痙攣，硬化滲出和出血大動脈

主動脈擴(kuò)張、硬化主動脈夾層

高血壓特殊類型高血壓危象

小動脈強(qiáng)烈痙攣，血壓急驟上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀高血壓腦病

高血壓病人，由于過高的血壓引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)腦病的表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)血腎功能血糖血脂血尿酸心電圖超聲心動圖胸部X線檢查眼底檢查高血壓病的診斷診斷：主要根據(jù)診所測量的血壓值

測量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動脈部位血壓診斷內(nèi)容包括：

1確定高血壓

2排除繼發(fā)性高血壓

3高血壓分級

4評估靶器官損害及其他心血管危險(xiǎn)因素

5有無并發(fā)癥血壓測量血壓測量的步驟：要求病人靜坐5分鐘后開始測量，至少測量兩次。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)進(jìn)行測量。采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12-13cm長，35cm寬）。無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。

血壓測量首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，因?yàn)橥庵苎懿】梢詫?dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽診測量以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。對疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測量直立位后的血壓（1分鐘、5分鐘）。第二次測量血壓時(shí)，應(yīng)測定脈率（30秒）。高血壓測量方法包括：診室血壓測量、動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓。高血壓危險(xiǎn)分層心血管病的危險(xiǎn)因素（其它危險(xiǎn)因素）靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床疾患（ACC）高血壓危險(xiǎn)分層（一）心血管病的危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級）男性>55歲、女性>65歲吸煙糖耐量受損和（或）空腹血糖受損血脂異常TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖或肥胖高血壓危險(xiǎn)分層（二）靶器官的損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)）腎小球率過濾降低<60ml/min/1.73m2或血清肌酐輕度升高男性115-133mol/L，女性107-124mol/L尿微量白蛋白30-300mg/24h

或白蛋白/肌酐≥30mg/g高血壓危險(xiǎn)分層（三）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）高血壓危險(xiǎn)分層(四）臨床并發(fā)癥腦血管?。喝毖宰渲心X出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損（血清肌酐）男性>133mol/L女性>124mol/L；蛋白尿（>300mg/24h）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫外周血管疾病高血壓分類與分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓診療治療目標(biāo)

最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)；治療所有已明確的①可逆的心血管危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病；②臨床靶器官損害和③各種并存臨床疾病。普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。治療策略低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，然后決定是否開始藥物治療。高危及很高危病人：立即對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。高血壓非藥物治療改善生活方式

戒煙減輕體重：體重指數(shù)（BMI）＜24（kg/m2）

減少過多的酒精攝入適當(dāng)運(yùn)動減少鹽的攝入量：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量減輕精神壓力，保持心理平衡*所有高血壓病人，包括藥物與非藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。高血壓藥物治療藥物治療原則：小劑量:從較小有效劑量開始，逐步增加劑量以獲得最佳療效。盡量應(yīng)用長效制劑：使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物,以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。增加患者依從性。高血壓藥物治療聯(lián)合用藥：單藥治療療效不滿意患者（2級以上高血壓）可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，增加降壓效果，減少不良反應(yīng)。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。降壓藥物種類及作用特點(diǎn)鈣通道阻滯劑（CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）利尿劑-受體阻滯劑降壓藥物種類及作用特點(diǎn)

鈣拮抗劑每天劑量（mg)分服次數(shù)不良反應(yīng)二氫吡啶類：

踝部水腫，頭痛，面部潮紅氨氯地平 2.5-101次/天左旋氨氯地平2.5-51次/天硝苯地平緩釋片10-202次/天硝苯地平控釋片30-601次/天非洛地平緩釋片2.5-101次/天牙齦增生拉西地平4-81次/天尼群地平20-602-3次/天降壓藥物種類及作用特點(diǎn)鈣拮抗劑每天劑量（mg)分服次數(shù)不良反應(yīng)非二氫吡啶類： 房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米 40-1202-3次/天維拉帕米緩釋片120-2401次/天地爾硫卓緩釋片90-3601-2次/天降壓藥物種類及作用特點(diǎn)種類每天劑量（mg)分服次數(shù)不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

咳嗽、高血鉀、血管性水腫卡托普利

25-3002-3次/天依那普利2.5-402次/天貝那普利5-401-2次/天培垛普利4-81次/天福辛普利10-401次/天降壓藥物種類及作用特點(diǎn)種類每天劑量（mg)分服次數(shù)不良反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

高血鉀、血管性水腫（罕見）氯沙坦

25-1001次/天纈沙坦80-1601次/天厄貝沙坦150-3001次/天替米沙坦20-801次/天坎地沙坦4-321次/天降壓藥物種類及作用特點(diǎn)利尿劑每天劑量（mg)分服次數(shù)不良反應(yīng)噻嗪類利尿劑：

低血鉀、高尿酸氫氯噻嗪

6.25-251次/天引達(dá)帕胺1.51次/天袢利尿劑：

低血鉀呋塞米20-801次/天保鉀利尿劑：

高血鉀阿米洛利5-101-2次/天氨苯蝶啶25-1001-2次/天螺內(nèi)酯20-401-3次/天男性乳房發(fā)育降壓藥臨床選擇

分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥

鈣拮抗劑老年高血壓（二氫吡啶類）周圍血管病快速型心律失常單純收縮期高血壓無心力衰竭冠心病心絞痛頸動脈粥樣硬化

鈣拮抗劑冠心病心絞痛（非二氫吡啶類）頸動脈粥樣硬化Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭室上性心動過速降壓藥臨床選擇

分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)化心力衰竭酶抑制劑心肌梗塞后（ACEI）左室肥厚妊娠頸動脈粥樣硬化高血鉀糖尿病腎病雙側(cè)腎動脈狹窄非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征（增敏胰島素受體）降壓藥臨床選擇

分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥血管緊張素Ⅱ糖尿病腎病受體拮抗劑蛋白尿/微量白蛋白尿（ARB）心力衰竭妊娠左室肥厚高血鉀心房纖顫預(yù)防雙側(cè)腎動脈狹窄代謝綜合征

ACEI引起咳嗽降壓藥臨床選擇

分類適應(yīng)癥禁忌癥

利尿劑

絕對禁忌癥相對禁忌癥

老年高血壓噻嗪類利尿劑心力衰竭痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭腎功能衰竭心肌梗死后高血鉀降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：單藥治療療效不滿意患者，Ⅱ級以上高血壓，伴有多種危險(xiǎn)因