重癥肺炎患者護理查房

重癥肺炎患者護理查房重癥醫(yī)學科當前第1頁\共有44頁\編于星期四\13點了解重癥肺炎診斷及表現(xiàn)熟悉一般護理查體流程掌握重點護理措施查房目的當前第2頁\共有44頁\編于星期四\13點主要內(nèi)容病例介紹護理查體疾病相關知識護理診斷及護理措施當前第3頁\共有44頁\編于星期四\13點基本資料患者王某某，男，66歲，離（退）休人員，主因：呼吸困難伴意識障礙于2016-06-1411:00入院。當前第4頁\共有44頁\編于星期四\13點現(xiàn)病史患者于2015-08-04無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)約10余分鐘呼吸困難自行緩解，未予重視。約10分鐘后家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清，緊急送至我院急診，當時查體呈昏迷狀態(tài)，呼吸停止，大動脈搏動消失，心音消失，立即給予電除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸及腎上腺素1mg靜注等治療。

當前第5頁\共有44頁\編于星期四\13點現(xiàn)病史約二十分鐘后患者心電監(jiān)護提示轉復竇性心律，但仍無自主呼吸，此后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，因原發(fā)病呼吸肌無力致呼吸機依賴，撤機困難，于我科行呼吸機輔助呼吸，住院期間間斷出現(xiàn)肺炎，給予抗感染治療后可好轉出院。幾天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰，呼吸困難，意識障礙，遂就診于我院，以“重癥肺炎”收入院。當前第6頁\共有44頁\編于星期四\13點既往史肌萎縮側索硬化癥14個月余，前列腺增生、頸椎間盤突出病史13個月。當前第7頁\共有44頁\編于星期四\13點入ICU查體患者呈昏迷狀態(tài)，T39.1℃，Bp94/52mmHg，SpO288%，R自33次/分，雙側瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音，心電監(jiān)護示竇性心律，HR118次/分，律齊，腹軟，腸鳴音弱。急查血常規(guī)：血白細胞高達12×109/L。血氣分析：pH:7.35,PaO256mmHg,PaCO2

60mmHg,PaO2/FiO2

<200。

當前第8頁\共有44頁\編于星期四\13點診療計劃給予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+ASB，參數(shù)：VT420ml/次，f機12次/分，F(xiàn)iO250%，PASB8cmH2O，PEEP8cmH2O。給予心電、呼吸、血壓及脈搏血氧飽和度等監(jiān)護。急查X線，留取痰培養(yǎng)等化驗。給予抗炎、補液、營養(yǎng)支持治療。當前第9頁\共有44頁\編于星期四\13點X線兩肺中下野紋理增重，沿紋理走行見散在片絮狀陰影，以左側為著。當前第10頁\共有44頁\編于星期四\13點臨床診斷重癥肺炎心臟驟停心肺復蘇術后當前第11頁\共有44頁\編于星期四\13點護理查體當前第12頁\共有44頁\編于星期四\13點疾病相關知識概述分類定義臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標準治療原則當前第13頁\共有44頁\編于星期四\13點概述肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。當前第14頁\共有44頁\編于星期四\13點分類社區(qū)獲得性肺炎(

CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(

HAP)

1.重癥監(jiān)護病房內(nèi)獲得的肺炎

2.呼吸機相關肺炎(VAP)

3.健康護理(

醫(yī)療)

相關性肺炎(HCAP)當前第15頁\共有44頁\編于星期四\13點定義重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥進而引起血壓下降、休克、神志模糊、譫妄、昏迷及重要臟器功能的損害。當前第16頁\共有44頁\編于星期四\13點臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病急驟，進展快，早期主要為寒戰(zhàn)高熱，體溫在39～40℃，呈稽留熱，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，常有紫紺，肺部語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。休克表現(xiàn)：在發(fā)病24～72小時內(nèi)，也有在24小時內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降，血壓低于80/50mmHg或測不出，伴有四肢厥冷、面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或無尿。

當前第17頁\共有44頁\編于星期四\13點臨床表現(xiàn)心肌損害表現(xiàn)：可出現(xiàn)心率增快、心律紊亂、奔馬律等。胃腸道表現(xiàn)：有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等，嚴重者出現(xiàn)水和電解質紊亂如低鈉低鉀，以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。當前第18頁\共有44頁\編于星期四\13點輔助檢查血常規(guī)：血白細胞高達（10～20）×109/L，中性粒細胞占80%以上，有核左移，并且出現(xiàn)中毒顆粒和核變性。X線表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺紋理增多，或局限性一個肺段的淡薄、較均勻陰影，以后迅速發(fā)展為肺段、肺葉炎癥。痰液檢查：使用抗生素前應做痰培養(yǎng)。動脈血氣分析：低氧血癥和代謝性酸中毒。當前第19頁\共有44頁\編于星期四\13點診斷標準

主要標準：

1.需要創(chuàng)傷性機械通氣2.需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準：

1.呼吸頻率>30

次/min;2.氧合指數(shù)(

PaO2/FiO2)

<250，3.多肺葉受累

4.意識障礙當前第20頁\共有44頁\編于星期四\13點診斷標準次要標準：5.尿毒癥（BUN>20

mg/dL））6.白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109

/L）7.血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109

/L）8.體溫降低（中心體溫＜36℃）9.低血壓需要液體復蘇。符合1項主要標準，或至少3項次要標準即可診斷。當前第21頁\共有44頁\編于星期四\13點治療原則一般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者給予物理降溫?？垢腥局委煟涸瓌t是早期、足量和聯(lián)合應用抗生素。機械輔助通氣治療。當前第22頁\共有44頁\編于星期四\13點治療原則補充血容量：一般選用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液。糾正酸堿平衡紊亂：酸中毒的患者首選5%碳酸氫鈉靜脈滴注，根據(jù)血氣情況調整用量。應用血管活性藥物。當前第23頁\共有44頁\編于星期四\13點治療原則糖皮質激素的應用：如氫化可的松。營養(yǎng)支持治療。并發(fā)癥的治療：如中毒性心肌炎、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭，應積極進行相應的治療。當前第24頁\共有44頁\編于星期四\13點護理診斷清理呼吸道無效與分泌物過多、粘稠、咳嗽無效有關體溫過高與肺部感染有關有皮膚完整性受損的危險

與病情重、長期臥床有關營養(yǎng)失調

低于機體需要量潛在并發(fā)癥VAP潛在并發(fā)癥感染性休克當前第25頁\共有44頁\編于星期四\13點清理呼吸道無效環(huán)境：合適的室溫和濕度促進有效排痰背部叩擊震肺機械吸痰用藥護理當前第26頁\共有44頁\編于星期四\13點當前第27頁\共有44頁\編于星期四\13點體溫過高物理降溫和藥物降溫保持清潔和舒適補充營養(yǎng)和水分用藥護理病情觀察當前第28頁\共有44頁\編于星期四\13點當前第29頁\共有44頁\編于星期四\13點可疑的深部組織損傷

臨床表現(xiàn)：局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或致充血水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說明：在膚色較深的部位深部組織損傷可能難以檢測出，必須在完成清創(chuàng)后才能準確分期。當前第30頁\共有44頁\編于星期四\13點可疑的深部組織損傷護理重點謹慎處理，明確可能存在的深部損害。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)，早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。密切觀察傷口變化。當前第31頁\共有44頁\編于星期四\13點Ⅲ期（StageⅢ)臨床表現(xiàn)：全層傷口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期。當前第32頁\共有44頁\編于星期四\13點當前第33頁\共有44頁\編于星期四\13點Ⅲ期（StageⅢ)

護理重點避免受壓，應用水囊。保護創(chuàng)面：鹽水清創(chuàng)+重組人表皮生長凝膠+水膠體敷料根據(jù)滲液情況選擇藻酸鹽+紗布或封閉敷料覆蓋。當前第34頁\共有44頁\編于星期四\13點當前第35頁\共有44頁\編于星期四\13點預防壓瘡新理念

減壓：翻身90°30°盡量使床頭抬高角度縮小，時間縮短不宜使用氣墊圈禁止按摩禁止使用烤燈避免過度清潔皮膚不正確的消毒及換藥頻次壓瘡管理當前第36頁\共有44頁\編于星期四\13點營養(yǎng)失調妥善固定留置胃管保證每日輸入量定時回抽、沖管給予高營養(yǎng)物質當前第37頁\共有44頁\編于星期四\13點潛在并發(fā)癥VAP體位管理手衛(wèi)生無菌操作口腔護理呼吸道管理合理應用抗生素盡早脫機當前第38頁\共有44頁\編于星期四\13點床頭抬高角度當前第39頁\共有44頁\編于星期四\13點呼吸道管理呼吸機管路管理適時、有效吸痰氣囊的管理盡早拔除氣管插管充分濕化氣道監(jiān)測管理當前第40頁\共有44頁\編于