隱源性腦卒中的診治策略

缺血性卒中分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明TOAST分型無(wú)確定病因多病因檢查欠缺發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。不穩(wěn)定定義，隨著醫(yī)學(xué)診斷手段的更新和人們對(duì)卒中研究的深入而變化當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)隱源性腦卒中（cryptogenicstroke，CS）隱源性腦卒中（CS）的診斷-----從常見(jiàn)高危因素和病因的漏診開(kāi)始！10%的中國(guó)人具有夜間高血壓...卒中急性期的血脂低估現(xiàn)象..吸煙的普遍性（女性，未成年人）..激發(fā)因素（如感染）的普遍性..陣發(fā)性房顫的漏診..兒童期就開(kāi)始出現(xiàn)的粥樣硬化斑塊..當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)病例患者男，47歲主訴：頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力2天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)兩側(cè)顳部疼痛，持續(xù)性，伴頭暈，視物模糊，無(wú)黑朦，左側(cè)肢體乏力，左上肢不能持物，行走跛行，無(wú)食物旋轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)視，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病個(gè)人史：吸煙2年，每天3-5支，無(wú)飲酒習(xí)慣。家族史：父母均死于卒中。體查：BP140/104mmHg,雙側(cè)血壓無(wú)差異。神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常。雙側(cè)深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。左側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分9分。當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)病例一輔助檢查血常規(guī)、血糖血脂、血沉、抗核抗體全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均正常。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減退、二三尖瓣輕度返流。頸動(dòng)脈多普勒超聲：未見(jiàn)異常。顱腦MRI：左側(cè)額葉及右側(cè)頂葉急性多發(fā)腦梗死（見(jiàn)圖）。顱腦MRA：未見(jiàn)明顯異常。顱腦DSA：顱內(nèi)外血管未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)經(jīng)食道心臟彩色超聲圖像：主動(dòng)脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。心源性？當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)經(jīng)食道心臟彩色超聲圖像：主動(dòng)脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。心源性？當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ESUSCT或MRI證實(shí)并非腔隙灶；梗死區(qū)近端的供血?jiǎng)用}沒(méi)有超過(guò)50%的狹窄；沒(méi)有高危的心源性栓子來(lái)源排除其它已經(jīng)確定的少見(jiàn)原因（如動(dòng)脈炎，血管痙攣，藥物濫用等）隱源性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動(dòng)脈夾層其他...040506030201當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化（AA）升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦栓塞。近段降主動(dòng)脈偶可通過(guò)反向血流引起腦栓塞。

CerebrovacDis2009;27:22-28.Stroke2009;40:1505-1508理想的檢查技術(shù)應(yīng)能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)近心端各段主動(dòng)脈經(jīng)食道超聲（TEE）或經(jīng)胸骨超聲是目前評(píng)價(jià)AA的主要檢查技術(shù)當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)AA-stroke的治療提示選擇抗凝治療與抗血小板聚集治療對(duì)AAS患者卒中復(fù)發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動(dòng)脈夾層其他...040506030201當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ESUS低危潛在的心源性栓子來(lái)源：二尖瓣伴二尖瓣脫垂的粘液瘤二尖瓣環(huán)鈣化主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣鈣化非房顫性的房性心律失常和淤滯心房無(wú)收縮和病竇綜合征房性心動(dòng)過(guò)速伴流速下降的心房淤滯心房結(jié)構(gòu)異常房間隔瘤Chiari網(wǎng)（先天變異或發(fā)育異常）當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ESUS左心室中度的收縮或舒張功能障礙心內(nèi)膜纖維化隱匿的陣發(fā)性房顫卵圓孔未閉隱匿的非細(xì)菌性的血栓性心內(nèi)膜炎當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫(yī)生不能止步于不明原因卒中的診斷不明原因不代表沒(méi)有原因!很多患者可能會(huì)有未診斷的房顫！當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)在2014年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）上，美國(guó)西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的RichardA.Bernstein博士報(bào)告了CRYSTAL-AF研究結(jié)果。對(duì)于發(fā)生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測(cè)器者房顫?rùn)z出率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)卵圓孔未閉（PFO）是左右心房間先天沒(méi)有關(guān)閉的孔道，它可以使肺循環(huán)的栓子進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)卵圓孔未閉（PFO）一般人群中PFO檢出率25%，隱源性腦卒中患者中PFO檢出率達(dá)40%當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)有學(xué)者提出，小于55歲的隱源性腦梗死，TEE或TCD鹽水激發(fā)試驗(yàn)是必要的！當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)診斷：TEE（左）、TCD發(fā)泡試驗(yàn)（右）當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)PFO-stroke的治療抗血小板治療是基礎(chǔ)治療已有的幾項(xiàng)研究數(shù)據(jù)提示：

抗血小板治療和抗凝治療在PFO-stroke的患者中沒(méi)有顯示出差異；美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指出：PFO患者給予抗血小板治療是合理的（Ⅱa，B），但沒(méi)有證據(jù)顯示抗凝治療等同或者優(yōu)于阿司匹林（Ⅱa，B）

Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)PFO-stroke的治療手術(shù)治療PFO：安全！有效？尚無(wú)充分證據(jù)能夠建議對(duì)PFO-Stroke患者進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)。封堵術(shù)被認(rèn)為是接受內(nèi)科治療后缺血性卒中再發(fā)患者的合理選擇。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動(dòng)脈夾層其他...040506030201當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層-病理生理壁內(nèi)血腫彈性組織斷裂毛玻璃樣物質(zhì)動(dòng)脈中膜囊性壞死當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層青年卒中的常見(jiàn)病因（外傷，自發(fā)），占6%-19%當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層頸總動(dòng)脈夾層的超聲影像--縱切面及橫斷面當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的MRI及DSA（白色箭頭）于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)見(jiàn)亞急性壁內(nèi)血腫形成（黑色箭頭）于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一處相當(dāng)長(zhǎng)的節(jié)段出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄，自頸動(dòng)脈球遠(yuǎn)端2cm處一直延伸至顱底軸位T1像矢狀位T1像前后位側(cè)位當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層椎動(dòng)脈夾層的DSADSA側(cè)位像見(jiàn)一表現(xiàn)復(fù)雜的右側(cè)椎動(dòng)脈夾層：動(dòng)脈雙腔形成（有柄箭頭）；椎動(dòng)脈狹窄；椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（無(wú)柄箭頭）當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層的治療合并缺血性卒中或者TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，抗栓治療至少3-6個(gè)月（Ⅱa，B）合并缺血性卒中或TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)該選擇抗血小板治療還是抗凝治療還不清楚（Ⅱa，B）

--Stroke，Jan2011；42：:27-2762011年AHA對(duì)于顱內(nèi)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的治療推薦當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層的治療抗凝治療：常推薦使用肝素或低分子肝素，繼以華法林抗凝治療。多數(shù)病人3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。①如果嚴(yán)重的管腔不規(guī)則持續(xù)存在，抗凝繼續(xù)；②輕度的管腔異?；蜷]塞，抗血小板治療；③血管表現(xiàn)正常，則視情況決定是否抗血小板治療。外科手術(shù)：病灶局限，手術(shù)容易接近部位

N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906

--N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層的治療抗栓治療的說(shuō)明：對(duì)所有急性期頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，不管其癥狀的類(lèi)型如何，為了預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥，建議先靜脈給予肝素、隨后改為華法林口服行抗凝治療；但顱內(nèi)延伸部位的動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層有發(fā)生出血的傾向，是抗凝治療的禁忌癥。

TheNeurologist2008;14:66-73

--N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層的治療行抗凝治療將INR值控制到2-3之間，維持3-6個(gè)月。推薦方法：于抗凝治療3個(gè)月后行MRA檢查，如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔仍有不規(guī)則，則可繼續(xù)行抗凝治療3個(gè)多月，然后再次復(fù)查MRA，如果動(dòng)脈管腔仍不規(guī)則，則改用抗血小板藥物治療。

原因分析：動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)，受累動(dòng)脈再通的幾率很高；停止抗凝治療后發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3-6個(gè)月內(nèi)，偶可出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，但動(dòng)脈夾層發(fā)生的6個(gè)月后，癥狀則很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

Stroke，Jan2011；42:227-276當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于那些盡管給予了適當(dāng)?shù)目鼓委?、但仍持續(xù)出現(xiàn)缺血性癥狀的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療或血管內(nèi)治療；外科治療手段包括：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、原位動(dòng)脈搭橋術(shù)或顱外動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)、聯(lián)合治療；這些外科手術(shù)操作在技術(shù)上要求較高、死亡率也較高；血管內(nèi)治療手段包括：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，可以置入一根、也可以置入多根金屬支架；與外科手術(shù)治療相比，風(fēng)險(xiǎn)較低。

Stroke，Jan2011；42:227-276當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動(dòng)脈夾層其他...040506030201當(dāng)前第35頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)偏頭痛性腦梗死8137個(gè)病人卒中數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)前第