陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速SJMAFTrainingDepartment當(dāng)前第1頁\共有98頁\編于星期四\13點正常竇性心律心內(nèi)電信號顯示了正常的心內(nèi)傳導(dǎo)特性

激動最早在HRAHIS有清晰的H波RV有清晰的V波AH，HV間期正常2當(dāng)前第2頁\共有98頁\編于星期四\13點31電生理的讀圖思維建立心率-快慢心律-誰是支配點房室關(guān)系看V1QRS寬窄判斷房室I、avF、V1向量當(dāng)前第3頁\共有98頁\編于星期四\13點4INTERVALS7電生理的讀圖思維建立正確的走速和排列順序體表QRS對應(yīng)V波時相CS找A波確定A的順序和

V的順序當(dāng)前第4頁\共有98頁\編于星期四\13點電生理疾病學(xué)習(xí)流程流行病學(xué)（概論）發(fā)病機(jī)制（局灶/折返）對應(yīng)解剖關(guān)系診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖、腔內(nèi)電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價5當(dāng)前第5頁\共有98頁\編于星期四\13點SVT概覽室上性心動過速房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)房性心動過速6當(dāng)前第6頁\共有98頁\編于星期四\13點PSVT——折返發(fā)生的機(jī)制在解剖上有兩條傳導(dǎo)路徑，并且有共同的入口和出口兩條傳導(dǎo)路經(jīng)有不同的傳導(dǎo)特性(是快徑，是慢徑)有較長的不應(yīng)期，而的不應(yīng)期較短7Pathway–LongRefractoryPathway–SlowedConduction當(dāng)前第7頁\共有98頁\編于星期四\13點PSVT——折返發(fā)生的機(jī)制一個特定時間的早搏正好被阻滯了（較長的不應(yīng)期）

但是依舊從下傳在內(nèi)的傳導(dǎo)速度慢，能夠從不應(yīng)期中恢復(fù)沖動能逆行回傳，并且又激動.8Pathway

PathwayPrematureBeat當(dāng)前第8頁\共有98頁\編于星期四\13點PSVT——折返的終止一個特定時間的早搏正好落在

的不應(yīng)期上，并且又和逆行激動所抵消

——折返終止9Pathway

PathwayPrematureBeat當(dāng)前第9頁\共有98頁\編于星期四\13點折返機(jī)制的三要素電傳導(dǎo)屏障電障分隔的兩條傳導(dǎo)通路，傳導(dǎo)快不應(yīng)期長，傳導(dǎo)慢不應(yīng)期

短一個適當(dāng)?shù)脑绮?0當(dāng)前第10頁\共有98頁\編于星期四\13點AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchFastprematureatrialbeatInvertedPWaveFastPathwaySlowPathwayAVNRT發(fā)作示意早搏時有一條通路處于不應(yīng)期，慢徑前傳后快徑從不應(yīng)期恢復(fù)逆?zhèn)餍姆垦芈龔较聜?，循環(huán)往復(fù)當(dāng)前第11頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT的特點女性多發(fā)，年輕發(fā)病發(fā)作呈突發(fā)突止，心率100~280bpm12慢快型AVNRT慢慢型AVNRT快慢型AVNRT分型：當(dāng)前第12頁\共有98頁\編于星期四\13點13竇性心律下的傳導(dǎo)在竇性情況下傳導(dǎo)通過快徑下傳慢徑的傳導(dǎo)被阻滯當(dāng)前第13頁\共有98頁\編于星期四\13點14AVNRT的電生理學(xué)基礎(chǔ)房室結(jié)區(qū)有兩個傳導(dǎo)路徑快徑的不應(yīng)期時間長慢徑的不應(yīng)期時間短當(dāng)前第14頁\共有98頁\編于星期四\13點15心動過速的發(fā)生AVNRT竇性心律標(biāo)記為S1早搏(PAC)標(biāo)記為S2被快徑阻滯依然可以通過慢徑傳導(dǎo)激動心房和心室當(dāng)前第15頁\共有98頁\編于星期四\13點解剖定位16當(dāng)前第16頁\共有98頁\編于星期四\13點解剖定位17當(dāng)前第17頁\共有98頁\編于星期四\13點三維下的Koch三角定位18當(dāng)前第18頁\共有98頁\編于星期四\13點解剖放射定位19TVMVCS當(dāng)前第19頁\共有98頁\編于星期四\13點發(fā)病機(jī)制快徑路：傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長慢徑路：傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短竇性心律時激動由快徑路下傳，發(fā)作時激動由慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌?0當(dāng)前第20頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT發(fā)作機(jī)制21早搏室上速發(fā)生更早的早搏竇律VA當(dāng)前第21頁\共有98頁\編于星期四\13點22AVNRT的診斷證明房室結(jié)雙徑的存在“跳躍”當(dāng)心房程序起搏時，當(dāng)早搏間期縮短10ms時，出現(xiàn)AH間期延長50ms“EchoBeat”傳導(dǎo)能從慢徑下傳，然后通過快徑回傳，出現(xiàn)一個逆?zhèn)鞯男姆坎ㄕT發(fā)AVNRT當(dāng)前第22頁\共有98頁\編于星期四\13點23A-HJUMPAHIntervalincreasedby85ms“JUMP”當(dāng)前第23頁\共有98頁\編于星期四\13點24AVNodalJumpWithanEcho“echo”(FPWERPand“jump”toSPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230msincreaseinAHto450ms“jump”當(dāng)前第24頁\共有98頁\編于星期四\13點25AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可見逆行的P波當(dāng)前第25頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT的腔內(nèi)圖特征發(fā)作時呈HAV融合診斷，心房S1S2掃描，可見特征性房室結(jié)跳躍26SAVSAH當(dāng)前第26頁\共有98頁\編于星期四\13點慢－快型AVNRT（典型，最常見）27AV融合當(dāng)前第27頁\共有98頁\編于星期四\13點慢徑電位28當(dāng)前第28頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT誘發(fā)——房早誘發(fā)29當(dāng)前第29頁\共有98頁\編于星期四\13點慢徑有效不應(yīng)期（SPERP）30當(dāng)前第30頁\共有98頁\編于星期四\13點快徑不應(yīng)期（FPERP）31當(dāng)前第31頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT的腔內(nèi)圖特征心房程序刺激引起的AV跳躍是AVNRT的特征性表現(xiàn)注意以下幾點AV延長≠跳躍，S1S2刺激后的突然延長為跳躍，逐漸延長是進(jìn)入了房室結(jié)相對不應(yīng)期，須與跳躍鑒別AV跳躍≠AVNRT,AV跳躍需要有折返并引起心動過速才能確診AVNRT32當(dāng)前第32頁\共有98頁\編于星期四\13點診斷要點腔內(nèi)圖是診斷AVNRT的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：心房內(nèi)S1S1,S1S2誘發(fā)（誘發(fā)失敗可以靜滴異丙再次誘發(fā)），心房內(nèi)S1S2掃描尋找房室結(jié)跳躍點，AVNRT發(fā)作點和AV房室結(jié)不應(yīng)期。

舉例：S1S2事件400/280AV延長400/270AV跳躍400/260跳躍折返400/220AVNRT發(fā)作400/180V波脫落33當(dāng)前第33頁\共有98頁\編于星期四\13點診斷要點消融術(shù)后再次程序掃描，與消融前作比較，判定消融效果。消融終點應(yīng)為S1S2刺激跳躍消失。（有時達(dá)不到跳躍消失，但在原有S1S2刺激出現(xiàn)發(fā)作，折返的頻段僅出現(xiàn)跳躍，無發(fā)作和折返，也可終止手術(shù)）34當(dāng)前第34頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法慢徑消融：最常用，消融靶點位于RAO時HIS與CSO中點下方，靶點圖特征為小A大V35當(dāng)前第35頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法36當(dāng)前第36頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法37CSHISABL游離壁間隔當(dāng)前第37頁\共有98頁\編于星期四\13點消融能量設(shè)置功率最高40－50W溫度55－60攝氏度放電15－30秒后無交界性心律出現(xiàn)應(yīng)重新標(biāo)測38當(dāng)前第38頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法消融時出現(xiàn)交界性心律為有效靶點，但是出現(xiàn)“快結(jié)”時應(yīng)立即停止放電，否則會導(dǎo)致III度AVB。注意事項：1）放電前應(yīng)測量AV間期，可以和放電后比較確認(rèn)有無房室結(jié)功能影響。2）應(yīng)在竇律下放電，及時發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。3）出現(xiàn)快結(jié)及AVB時應(yīng)即刻停止放電。

4）快結(jié)的識別不限于室上速，房室結(jié)附近的消融都可能引起快結(jié)，在各種消融手術(shù)中注意識別。39當(dāng)前第39頁\共有98頁\編于星期四\13點消融靶點圖（慢徑）40當(dāng)前第40頁\共有98頁\編于星期四\13點避免損傷His41當(dāng)前第41頁\共有98頁\編于星期四\13點消融反應(yīng)42竇律快結(jié)慢結(jié)當(dāng)前第42頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法43竇律快結(jié)當(dāng)前第43頁\共有98頁\編于星期四\13點消融方法44竇律快結(jié)當(dāng)前第44頁\共有98頁\編于星期四\13點消融并發(fā)癥——房室傳導(dǎo)阻滯45當(dāng)前第45頁\共有98頁\編于星期四\13點AVNRT——總結(jié)女性多發(fā)發(fā)作時VA融合S1S2程序刺激典型房室結(jié)跳躍右前斜His與CS終點下方貼間隔處消融，良好靶點小A大V消融時出現(xiàn)結(jié)性心律有效，快結(jié)停止放電46當(dāng)前第46頁\共有98頁\編于星期四\13點電生理疾病學(xué)習(xí)流程流行病學(xué)（概論）發(fā)病機(jī)制（局灶/折返）

房室結(jié)折返對應(yīng)解剖關(guān)系Koch三角診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖、腔內(nèi)電圖）誘發(fā)、跳躍、Echo消融策略（影像/靶點電圖）小A大V，RAO，His

CSO中下，交界心律，竇律消融終點評價

不誘發(fā)，跳躍消失47當(dāng)前第47頁\共有98頁\編于星期四\13點房室折返性心動過速（AVRT）當(dāng)前第48頁\共有98頁\編于星期四\13點電生理疾病學(xué)習(xí)流程流行病學(xué)（概論）發(fā)病機(jī)制（局灶/折返）對應(yīng)解剖關(guān)系診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖、腔內(nèi)電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價49當(dāng)前第49頁\共有98頁\編于星期四\13點旁道類型50當(dāng)前第50頁\共有98頁\編于星期四\13點旁道形態(tài)51當(dāng)前第51頁\共有98頁\編于星期四\13點旁道的特點有心房側(cè)和心室側(cè)

心房側(cè)通常比較集中，接近瓣環(huán)

心室側(cè)通常有分支，與心室多部位相聯(lián)，距離瓣環(huán)較遠(yuǎn)典型的旁道長5－10mm，直徑0.1－7mm旁道可發(fā)生在三尖瓣、二尖瓣環(huán)任何部位左側(cè)旁道和右側(cè)旁道的特點不同左側(cè)旁道更常見52當(dāng)前第52頁\共有98頁\編于星期四\13點顯性旁道和隱性旁道53當(dāng)前第53頁\共有98頁\編于星期四\13點Delta波是由于房向室前傳通過旁道激動部分心室1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch顯性預(yù)激的示意當(dāng)前第54頁\共有98頁\編于星期四\13點隱匿旁道傳導(dǎo)示意隱匿旁道不具備前傳功能，心電圖沒有Delta波及P-R間期縮短，但心室激動后可以通過隱匿旁道逆?zhèn)?1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch當(dāng)前第55頁\共有98頁\編于星期四\13點不同旁道類型的特點隱匿性旁道只能逆向傳導(dǎo)竇律時心電圖表現(xiàn)正常沒有預(yù)激表現(xiàn)心動過速只存在順向一種類型房顫不會產(chǎn)生猝死危險顯性旁道（WPW）能夠順向和逆向傳導(dǎo)竇律時ECG中顯示異常有不同程度的預(yù)激心動過速有順向和逆向（不常見）兩種類型合并房顫時患者有猝死風(fēng)險56當(dāng)前第56頁\共有98頁\編于星期四\13點57預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)PR間期

<120msP波正常Delta波QRS間期>100ms當(dāng)前第57頁\共有98頁\編于星期四\13點顯性旁道——越靠近竇房結(jié)預(yù)激越明顯581212369當(dāng)前第58頁\共有98頁\編于星期四\13點起搏越接近旁道位置，預(yù)激越明顯59當(dāng)前第59頁\共有98頁\編于星期四\13點旁道前傳增加60當(dāng)前第60頁\共有98頁\編于星期四\13點61AVRT：順向傳導(dǎo)和逆向傳導(dǎo)-從AVN下傳，從AP逆?zhèn)?從AP下傳，從AVN逆?zhèn)鳟?dāng)前第61頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT順向型發(fā)作示意心房早搏在旁道處發(fā)生阻滯、沿房室結(jié)前傳激動心室后從旁道逆?zhèn)骷有姆颗缘佬膭舆^速發(fā)作AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch當(dāng)前第62頁\共有98頁\編于星期四\13點顯性旁道63左側(cè)旁道V1主波向上，預(yù)激程度小，delta波小，QRS波窄，稱為A型右側(cè)旁道V1主波向下，預(yù)激程度大，delta波大，QRS波寬，稱為B型當(dāng)前第63頁\共有98頁\編于星期四\13點WPW-A464當(dāng)前第64頁\共有98頁\編于星期四\13點WPW-B65當(dāng)前第65頁\共有98頁\編于星期四\13點66心動過速的開始一個合適時間的早搏(PAC)旁道（快徑）由于在不應(yīng)期因此被阻滯房室結(jié)（慢徑）由于已經(jīng)恢復(fù)，激動可以下傳激動心室激動從旁道回傳心動過速開始可以在體表心電圖中看到逆行的P波當(dāng)前第66頁\共有98頁\編于星期四\13點67房顫合并逆向型AVRT房顫或房撲時的快速心房激動可以通過旁道直接下傳激動心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死當(dāng)前第67頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT68左側(cè)游離壁旁道右側(cè)游離壁旁道His旁旁道后間隔旁道中間隔旁道心外膜旁道當(dāng)前第68頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT左側(cè)游離壁旁道診斷：1.VA傳導(dǎo)固定1：12.VA≥60ms3.his逆?zhèn)魍碛贑S69當(dāng)前第69頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT右側(cè)旁道的診斷：心動過速符合AVRT,希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動早于左側(cè)壁，局部VA間期大。右側(cè)游離壁標(biāo)測VA逆?zhèn)髟缬陂g隔部心室S1S1刺激室房無遞減傳導(dǎo)1：170當(dāng)前第70頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT希氏束旁旁道及中間隔旁道診斷：1.心動過速符合AVRT2.希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動最早71當(dāng)前第71頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT——判斷旁道位置72當(dāng)前第72頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT－判斷旁道位置73當(dāng)前第73頁\共有98頁\編于星期四\13點74練習(xí)當(dāng)前第74頁\共有98頁\編于星期四\13點75旁道的導(dǎo)管消融消融旁道能治愈房室折返性心動過速WPW患者在消融過程中可以見到預(yù)激波（Delta）消失當(dāng)前第75頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT——消融時（VA分開）圖一當(dāng)前第76頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT消融77消融靶點：最早的逆?zhèn)鰽波，即VA最融合的部位消融終點：前傳終止

逆?zhèn)飨М?dāng)前第77頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT消融－－旁道電位78當(dāng)前第78頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT（影像）79下腔靜脈途徑以VA、AV融合最好的點為靶點CS和his判斷大概位置當(dāng)前第79頁\共有98頁\編于星期四\13點四個瓣環(huán)的高低及左右毗鄰關(guān)系80二尖瓣三尖瓣肺動脈主動脈當(dāng)前第80頁\共有98頁\編于星期四\13點竇律下消融：最早前傳V波當(dāng)前第81頁\共有98頁\編于星期四\13點心室起搏定位靶點：最早逆?zhèn)鰽波當(dāng)前第82頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT消融方法：1.經(jīng)主動脈心室側(cè)消融2.經(jīng)主動脈心房側(cè)消融3.穿房間隔心房側(cè)消融4.冠狀竇消融83當(dāng)前第83頁\共有98頁\編于星期四\13點左側(cè)旁路：逆行法84當(dāng)前第84頁\共有98頁\編于星期四\13點左側(cè)旁路：穿間隔85當(dāng)前第85頁\共有98頁\編于星期四\13點右室起搏的激動標(biāo)測圖86可見逆?zhèn)髯钤缂狱c在CS遠(yuǎn)端此病例由朝陽醫(yī)院劉小青主任提供當(dāng)前第86頁\共有98頁\編于星期四\13點右側(cè)旁路87當(dāng)前第87頁\共有98頁\編于星期四\13點消融后驗證旁道逆?zhèn)飨?8消融前消融后此病例由朝陽醫(yī)院劉小青主任提供當(dāng)前第88頁\共有98頁\編于星期四\13點AVRT－消融后圖二當(dāng)前第89頁\共有98頁\編于星期四\13點電生理疾病學(xué)習(xí)流程流行病學(xué)（概論）發(fā)病機(jī)制（局灶/折返）

房室折返對應(yīng)解剖關(guān)系

左右瓣環(huán)診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖、腔內(nèi)電圖）

預(yù)激

心室起搏1：1逆?zhèn)飨诓呗裕ㄓ跋?靶點電圖）

瓣環(huán)、前傳AV融合，逆?zhèn)鱒A融合終點評價

雙向阻滯，預(yù)激消失，逆?zhèn)飨?0當(dāng)前第90頁\共有98頁\編于星期四\13點室上速的鑒別診斷希氏束不應(yīng)期內(nèi)的室早

希氏束旁起搏

腺苷（阻斷房室傳導(dǎo)，觀察傳導(dǎo)順序）A-V文氏現(xiàn)象或分離V-A文氏現(xiàn)象或分離91當(dāng)前第91頁\共有98頁\編于星期四\13點房速和室上速的鑒別（PSVT為V-A-V反應(yīng)）92