閉合性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷

當前第1頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷（一）什么是閉合性顱腦損傷

指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，其特點是傷后顱腔內(nèi)容物并未與外界相通，硬腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷多為交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時多見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷，都因暴力直接或間接作用頭部致傷。當前第2頁\共有85頁\編于星期六\11點顱內(nèi)壓的概念當前第3頁\共有85頁\編于星期六\11點

（二）閉合性顱腦損傷的病因

閉合性腦損傷的機理比較復(fù)雜，絕大多數(shù)顱腦損傷常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結(jié)果。其主要致傷因素有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。

1.直接損傷：

（1）加速損傷：（injuryofacceleration）：頭部靜止時，突然被運動的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\動所造成的腦損傷，稱為加速性腦損傷。在這種受力的方式下，暴力可以使著力點處的頭皮、顱骨和腦組織產(chǎn)生損傷，這種損傷稱為沖擊點損傷（coupinjury），而暴力作用的對側(cè)所產(chǎn)生的腦損傷稱為對沖性損傷（contrecoupinjury）。

當頭部于靜止狀態(tài)受擊時，由于頭部連接頸部和軀干，使其沿暴力方向運動的范圍受到一定限制，暴力不能借助頭部運動而得到相應(yīng)的衰減，這樣，受擊部位承受的力量較大，造成顱骨變形以致發(fā)生骨折者比較常見。故沖擊點發(fā)生的腦損傷多較嚴重，除腦皮質(zhì)挫裂傷外，腦白質(zhì)亦常被累及。而對沖部位則由于頭部受頸和軀干的固定和由于顱內(nèi)變形或骨折暴力受到衰減，故對沖側(cè)的腦部在顱腔內(nèi)運動范圍也受到限制，橋靜脈撕裂的機會較少，腦表面與顱內(nèi)粗糙面或骨嵴摩擦和撞擊的范圍也較小，故對沖部位腦損傷較輕，這是一般加速性腦損傷的特點。但拳擊致傷時卻有一定的不同，當一拳擊運動員被另一運動員帶軟拳具的拳所擊中時，受擊局部不易造成顱骨變形或骨折，故而未能衰減暴力的能量，使受擊者頭部移動范圍較大，故受擊部位下面的腦損傷較輕，而對沖側(cè)腦部可發(fā)生橋靜脈撕裂而產(chǎn)生急性硬腦膜下血腫，如診斷和手術(shù)延遲，亦可致命。

當前第4頁\共有85頁\編于星期六\11點（2）減速損傷：（injuryofdeceleration）：因跌倒或高處墜落頭部觸撞某物體時，傷員頭部是在運動中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱為減速性腦損傷。腦損傷的分布，既可發(fā)生于著力部位，也可發(fā)生于對沖部位，即沖擊點傷和對沖傷常同時發(fā)生。

腦損傷發(fā)生的機理，當頭部以較高的速度運動中，突然觸碰物體而停止，在顱骨停止運動的瞬間，腦因慣性作用仍繼續(xù)向前運動。著力點處腦表面與顱骨內(nèi)板相沖撞同時由于著力點處顱骨暫時變形或骨折內(nèi)陷，造成著力點下面腦組織損傷，即沖擊點傷；著力的對側(cè)即對沖部位，由于全腦向著力側(cè)大塊運動（massmovement），對沖部位的腦底面與顱前窩和顱中窩底凹凸不平的骨嵴相摩擦，腦表面與骨突起部分沖撞，產(chǎn)生對沖性腦損傷，亦可發(fā)生腦表面注入靜脈竇的橋靜脈撕裂。此型傷的特點是沖擊點傷和對沖傷均較嚴重，甚至對沖傷更為嚴重。

當前第5頁\共有85頁\編于星期六\11點

（3）擠壓傷：squeezeorcrushinjury）：兩個相對方向的暴力同時作用于頭部而致傷，見于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門或拉門與門框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭被機械鉗所夾擠等。另外，倒地時頭部被車輪軋過亦屬此類損傷性質(zhì)。當暴力從兩個相對的方向向顱腔中心集中時，除兩著力部位由于顱骨變形或骨折造成腦損傷外，腦的中線結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴重。腦干受到兩側(cè)暴力作用的擠壓向下移位，中腦嵌于小腦幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致傷。此外，當兩顳部受擠壓時，暴力可以從兩顳向顱底中部集中，繼而又沿蝶鞍和斜坡兩側(cè)的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成顱底多發(fā)性骨折，可以產(chǎn)生多條顱神經(jīng)、交感神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)損傷。臨床癥狀表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)多發(fā)性顱神經(jīng)（II～XII）損傷，以及Horner綜合征和偏癱、四肢癱等。

當前第6頁\共有85頁\編于星期六\11點

2.間接損傷：

傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；

胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷：系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。旋轉(zhuǎn)性損傷（injuryofrotation）：暴力作用的方向不通過頭部的中心，常使頭部產(chǎn)生前屈、后伸、向左或向右傾斜的旋轉(zhuǎn)運動，腦損傷情況，除包括腦表面與顱骨內(nèi)面因運動啟動的先后不同產(chǎn)生摩擦致外傷，腦組織深層與淺層之間運動速度快慢不同，大腦半球的上部與下部，前部與后部，左側(cè)與右側(cè)的運動方向不同，致使腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生扭曲（distorsion）和剪切（shearstrain）性損傷。

甩鞭式損傷：這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。當前第7頁\共有85頁\編于星期六\11點2）沖擊性損傷和對沖性損傷的機制

①沖擊點損傷（coupinjury）：在暴力作用部位發(fā)生的腦損傷。產(chǎn)生原因主要是顱骨著力后，瞬時發(fā)生的內(nèi)彎變形或骨折，沖擊其下方腦組織所造成的損傷。一般如暴力大小相同，物體與頭部接觸面積小的較接觸面積大的容易產(chǎn)生沖擊點的腦挫裂傷。當頭部受擊時，頭部處于固定狀態(tài)者較頭部能移動者其沖擊點的腦損傷嚴重。

著力部位顱骨有無骨折與沖擊點腦損傷的輕重也有一定關(guān)系，一般認為，沖擊處有骨折者較無骨折者腦損為嚴重。有線形骨折者，不僅在沖擊點發(fā)生腦挫裂傷，而且在骨折線延伸的部位也可見到腦損傷。顱骨發(fā)生凹陷骨折時，陷入的骨折片常刺破硬腦膜進入腦組織內(nèi)，造成局限性的腦挫裂傷。

②對沖性損傷（contre-coupinjury）：為暴力作用的對沖部位產(chǎn)生的腦損傷。以枕部著力的減速傷時，產(chǎn)生對沖性腦損傷最為多見，這是由于此損傷方式缺乏傷員自身的保護，當枕部接觸物體時，沖擊點處作用力量大，對沖部位腦向沖擊點方向移動范圍也大，腦在顱前窩底和顱中窩底凹凸不平的骨面上滑動，腦底面常產(chǎn)生嚴重的挫裂傷，額葉底面常見到失活的腦組織；其次為頭側(cè)方著力的減速傷，對沖側(cè)的額葉在顱前窩底，顳葉在顱中窩底和蝶骨嵴處滑動和沖撞而致傷；而前額部著力的減速傷，對沖傷則很少見，因枕葉下面在光滑的小腦幕上滑動，故不易產(chǎn)生損傷。

此外，還有人提出中間沖擊傷（intermediatecoupinjury），即在著力部位與對沖部位的中間區(qū)域，腦皮質(zhì)亦可見到挫裂傷，稱為中間沖擊傷，這是由于頭部著力后所產(chǎn)生的直線或旋轉(zhuǎn)運動中，在其中間區(qū)域腦表面與顱骨不平的內(nèi)板相摩擦和沖撞的后果。

(2)間接暴力造成的顱腦損傷

間接暴力造成的顱腦損傷是指外力作用于身體其他部位，通過傳遞后，外力到達頭部所引起的顱腦損傷。

1）外力作用于足部或者臀部，經(jīng)過脊柱傳導(dǎo)而到達頭部，造成顱腦損傷。常見的有高墜傷。

2）外力作用于胸部，致使胸腔內(nèi)壓力突然增高，通過血液沖擊上腔靜脈，將外力沿血管傳遞到顱內(nèi)、顱外血管，造成顱內(nèi)、顱外的廣泛性點狀出血。此類損傷常見于意外災(zāi)害事故、交通事故、高壓氣浪沖擊等外力較為強大的情況。如房屋倒塌時，致使傷者胸部受壓，頭部雖然未受到直接打擊，但是外力可沿著上腔靜脈傳至頭部，從而造成顱腦損傷。此種損傷由于遠離外力作用部位而容易被忽視，因此法醫(yī)鑒定時應(yīng)引起注意。

3）外力作用于軀體，致使軀體突然產(chǎn)生加速性或者減速性運動，此時由于慣性的作用，頭部的運動常常落后于軀體，可以引起頭部與頸部交界處發(fā)生強烈的過伸或者過屈動作，或者是先過伸隨后又過屈。這樣不但可以造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨與脊髓的損傷，還可以使大腦在顱內(nèi)產(chǎn)生大塊旋轉(zhuǎn)性移動，造成腦的損傷。當前第8頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷的診斷當前第9頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷的診斷

詳細地病史詢問和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多閉合性顱腦損傷的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進一步定位和定性診斷，應(yīng)及時地選擇輔助檢查。當前第10頁\共有85頁\編于星期六\11點癥狀

意識障礙：程度和變化是判斷傷情的重要方面；頭皮損傷，耳鼻出血及滲液；生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）變化；顱內(nèi)壓增高；延髓功能受損；休克；瞳孔大小、形狀和對光反應(yīng)改變；運動和反射改變。當前第11頁\共有85頁\編于星期六\11點（三）閉合性顱腦損傷臨床分型

1.輕型、純腦震蕩、或有局限的顱骨骨折：

短暫昏迷，超過半小時；

醒后有輕度頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等自覺癥狀；

近事遺忘；

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腰椎穿刺正常。

當前第12頁\共有85頁\編于星期六\11點2.中型、輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折、網(wǎng)膜下腔出血、腦受壓癥：

昏迷在12小時以內(nèi)；

有輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

生命指征：體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕讀改變；

當前第13頁\共有85頁\編于星期六\11點3．重型：廣泛的顱底骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫

深昏迷在12小時以上，或出現(xiàn)再昏迷；

有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

生命指征、體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。當前第14頁\共有85頁\編于星期六\11點檢查

（1）顱骨X線平片：只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。

（2）腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變。

（3）超聲波檢查：對幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。

（4）腦血管造影：對顱內(nèi)血腫診斷準確率較高。

（5）CT和磁共振檢查，對顱腦損傷診斷也有重要意義當前第15頁\共有85頁\編于星期六\11點治療

1．輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。

2．中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變。清醒病人可進普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。

3．重型：

（1）保持呼吸道通暢：

（2）嚴密觀察病情，隨時檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。

（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：

①臥位：除休克者外均為頭高位。

②限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。

③脫水治療：對消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。

④持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。

⑤冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。

⑥巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。

⑦激素治療：有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。

⑧輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，可使腦血流遞減，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。

（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用

：可按病情選用或合并應(yīng)用。

（5）手術(shù)治療：其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。

（6）防止并發(fā)癥，加強護理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強功能訓(xùn)練等。當前第16頁\共有85頁\編于星期六\11點外傷所致閉合性顱腦損傷的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴張→充血性腦腫脹。8、去腦強直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。當前第17頁\共有85頁\編于星期六\11點外傷所致閉合性顱腦損傷的原因腦外傷后遲發(fā)性閉合性顱腦損傷（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。當前第18頁\共有85頁\編于星期六\11點

病因分類：

A.彌漫性閉合性顱腦損傷

見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐壓限度較高,很少發(fā)生腦疝。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B.局灶性閉合性顱腦損傷見于顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。閉合性顱腦損傷的類型當前第19頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭萎縮視神經(jīng)乳頭當前第20頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷的治療當前第21頁\共有85頁\編于星期六\11點閉合性顱腦損傷的治療一、一般處理二、病因治療三、對癥治療當前第22頁\共有85頁\編于星期六\11點一般處理①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補液：注意出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。當前第23頁\共有85頁\編于星期六\11點病因治療

?

病因治療是處理閉合性顱腦損傷最理想的方法。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。當前第24頁\共有85頁\編于星期六\11點1.高滲性脫水劑：

包括白蛋白、甘油果糖、甘露醇。甘露醇最為有效應(yīng)用最為廣泛。

甘露醇作用機制：

a.在血液與腦組織之間產(chǎn)生的滲透壓梯度，使腦組織內(nèi)的水份引向血液。

從而使ICP下降，提高腦的順應(yīng)性。

b.通過增加容量，增加紅細胞變形性，有利于降低血液粘稠度，改善腦

循環(huán)。

c.通過增加血容量，增加心搏出量，提高腦灌注。對癥治療當前第25頁\共有85頁\編于星期六\11點

副作用：

a.顱內(nèi)壓反跳，長期應(yīng)用突然停用可誘發(fā)。

b.腎臟損傷，血滲透壓超過320mosm/L可造成腎損傷。

c.血滲透壓超過320mosm∕l以上，甘露醇作用明顯減弱。

劑量：

0.25-2.0g/kg,每4-8小時一次，15分鐘起效，持續(xù)4小時。

對癥治療當前第26頁\共有85頁\編于星期六\11點對癥治療2.低溫治療：

低溫治療（低于30C）可以降低顱壓，腦血流及氧的代謝需求，但并發(fā)癥（心律紊亂，凝血機制障礙）較多。

亞低溫（32-34C），效果較好。

當前第27頁\共有85頁\編于星期六\11點對癥治療3.巴比妥治療：降低腦代謝，降低顱壓。4.高壓氧治療：通過減少腦血流，同時增加腦供氧，以降低顱壓。當前第28頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝當前第29頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝?

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。?

通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。?

顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。當前第30頁\共有85頁\編于星期六\11點解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示當前第31頁\共有85頁\編于星期六\11點解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示小腦幕裂孔大腦鐮枕骨大孔29當前第32頁\共有85頁\編于星期六\11點小腦幕裂孔解剖圖示當前第33頁\共有85頁\編于星期六\11點枕骨大孔解剖圖示當前第34頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝概述

任何顱內(nèi)占位病變引起閉合性顱腦損傷時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。當前第35頁\共有85頁\編于星期六\11點1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫

4.腦積水5.各種原因腦水腫腦疝ICP腦疝原因當前第36頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝類型1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5.蝶骨嵴疝當前第37頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝類型?

臨床最常見的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。?

幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。?

幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。?

一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。當前第38頁\共有85頁\編于星期六\11點不同腦疝示意圖大腦鐮下疝

小腦幕裂孔疝

枕骨大孔疝

當前第39頁\共有85頁\編于星期六\11點兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝當前第40頁\共有85頁\編于星期六\11點小腦幕裂孔疝

小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使閉合性顱腦損傷形成惡性循環(huán)。當前第41頁\共有85頁\編于星期六\11點小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。當前第42頁\共有85頁\編于星期六\11點枕骨大孔疝

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。當前第43頁\共有85頁\編于星期六\11點枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片當前第44頁\共有85頁\編于星期六\11點枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)①閉合性顱腦損傷的癥狀；②頸項強直，強迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。當前第45頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝診斷

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。當前第46頁\共有85頁\編于星期六\11點兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長，進展較慢較短，進程較快意識障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止當前第47頁\共有85頁\編于星期六\11點腦疝的處理

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；

3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；

4.腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應(yīng)積極搶救。當前第48頁\共有85頁\編于星期六\11點第三節(jié)腦損傷（重點）

(braininjury)

一、閉合性腦損傷當前第49頁\共有85頁\編于星期六\11點1.病理分類（1）原發(fā)腦損傷—指受傷后立即發(fā)生的病理性損傷，包括：腦震蕩、腦挫裂傷，腦干傷。 （2）繼發(fā)腦損傷—在原發(fā)腦損傷基礎(chǔ) 上逐漸發(fā)展的病理改變，包括：顱內(nèi)血腫、腦水腫。當前第50頁\共有85頁\編于星期六\11點

2.臨床分類（1）輕型（腦震蕩）

意識障礙在半小時內(nèi)

有輕度頭痛、頭暈、惡心等癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CSF檢查無變化

頭顱X線檢查無顱骨骨折或有骨折予以對癥治療或臥床休息當前第51頁\共有85頁\編于星期六\11點（2）中型（腦挫裂傷）

意識障礙在12小時內(nèi)

頭痛、頭暈、惡心等自覺癥狀明顯有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

有生命體征變化

頭顱X線檢查有顱骨骨折或無骨折

此類病員需嚴密住院觀察治療當前第52頁\共有85頁\編于星期六\11點（3）重型（腦干傷，顱內(nèi)血腫）深昏迷，昏迷時間在12小時以上有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有明顯的生命體征變化頭顱X線檢查有廣泛性顱骨骨折需住院及手術(shù)治療死亡率在60％以上當前第53頁\共有85頁\編于星期六\11點（4）特重型除有重型顱腦損傷的特點外，特重型在傷后3小時出現(xiàn)腦疝者，死亡率在70％以上。當前第54頁\共有85頁\編于星期六\11點病理：肉眼觀察無明顯變化在顯微鏡下可見：1）毛細血管輕度充血2）神經(jīng)元胞體水腫3）血腦屏障的通透性增加這些改變在傷后1小時明顯，多在24小時自然消失（1）腦震蕩原發(fā)性腦損傷當前第55頁\共有85頁\編于星期六\11點臨床表現(xiàn)：1）意識障礙—傷后昏迷，不超過半小時，表現(xiàn)意識恍惚2）逆行性遺忘（近事遺忘）3）其他癥狀—表現(xiàn)面色蒼白，四肢松軟、出冷汗、血壓低、脈搏細，頭癰、頭昏、乏力、惡心、怕光、耳鳴、失眠、煩燥、思維和記憶力減退等，數(shù)周后癥狀即消失4）神經(jīng)系統(tǒng)體征—無陽性體征當前第56頁\共有85頁\編于星期六\11點病理：

在顯微鏡下可見腦實質(zhì)點片狀出血、水腫、壞死、腦結(jié)構(gòu)不清、灰白質(zhì)界限不清。（2）腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷當前第57頁\共有85頁\編于星期六\11點好發(fā)部位：額極、顳極及其底面繼發(fā)性改變：腦水腫、腦內(nèi)血腫腦挫裂傷當前第58頁\共有85頁\編于星期六\11點意識障礙—昏迷時間從數(shù)小時至數(shù)日，重者持續(xù)昏迷

顱內(nèi)壓增高癥狀—頭痛、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)體征—有偏癱、失語、癲癇、病理反射陽性

腦膜刺激癥—頭痛重，頸強直，克氏征陽性腰穿—腦脊液呈血性，顱壓正?；蚱?，如顱壓增高明顯，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：當前第59頁\共有85頁\編于星期六\11點彌散性軸索損傷(DAI)原發(fā)性腦損傷腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷部位：大腦半球、胼胝體、小腦、腦干鏡下：軸突斷裂表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)昏迷，時間長CT/MRI:小出血點當前第60頁\共有85頁\編于星期六\11點原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦損傷腦干癥狀—雙側(cè)瞳孔不等或針尖瞳孔，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢陣發(fā)性抽搐，去腦強直，呼吸循環(huán)障礙。腦疝——繼發(fā)性腦干損傷立即昏迷——腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損當前第61頁\共有85頁\編于星期六\11點

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性改變，在閉合性腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷中占40％-50%

繼發(fā)性腦損傷(1）顱內(nèi)血腫當前第62頁\共有85頁\編于星期六\11點

分類：1.

按血腫癥狀出現(xiàn)的時間1）急性血腫—傷后3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀2）亞急性血腫—傷后3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者3）慢性血腫—傷后3周以后出現(xiàn)癥狀者4）特急性血腫—傷后3小時出現(xiàn)癥狀者當前第63頁\共有85頁\編于星期六\11點2.按解剖部位1）硬膜外血腫—血腫位于顱骨與硬膜間2）硬膜下血腫—血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜間3）腦內(nèi)血腫—血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)4）腦室內(nèi)血腫—血腫位于腦室內(nèi)

當前第64頁\共有85頁\編于星期六\11點各類顱內(nèi)血腫發(fā)生率示意圖當前第65頁\共有85頁\編于星期六\11點3.其它分類

1）單純性血腫—不伴腦挫裂傷

2）復(fù)合性血腫—伴有腦挫裂傷

3）多發(fā)性血腫—伴兩個以上的血腫當前第66頁\共有85頁\編于星期六\11點

.

顱內(nèi)血腫病理變化過程

顱內(nèi)血腫

CSF循環(huán)障礙

腦血循環(huán)障礙腦干受壓

腦干缺血壞死

腦缺氧腦干衰竭死亡顱壓增高

腦移位

腦受壓

腦疝

腦水腫當前第67頁\共有85頁\編于星期六\11點顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)（共同癥狀）：

顱壓增高—頭痛、噴射性嘔吐；

意識—清醒—昏迷

生命體征—“兩慢一高”（血壓高、脈搏慢、

呼吸慢）

神經(jīng)系統(tǒng)—面癱、偏癱、失語

瞳孔—血腫側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大，固定，去腦強直當前第68頁\共有85頁\編于星期六\11點

1.硬膜外血腫（急性、亞急性）

特點：

占顱內(nèi)血腫的25％-30%，急性硬膜外血腫占85%，亞急性占12%，慢性占3%；

多為單發(fā)，多發(fā)性少見，血腫多發(fā)生沖擊部位，可與硬膜下血腫并存。

此類血腫只要早期診斷，手術(shù)及時，病人多數(shù)愈合良好，死亡率在10%以下。中間清醒期當前第69頁\共有85頁\編于星期六\11點出血源及部位：

出血源：——腦膜中A——靜脈竇——板障靜脈——腦膜前A

發(fā)生部位：——顳部——額頂部——額部——

顳頂——額極、枕極。當前第70頁\共有85頁\編于星期六\11點當前第71頁\共有85頁\編于星期六\11點當前第7