急性呼吸衰竭的急診診治流程

急性呼吸衰竭的急診診治流程呼吸衰竭定義：是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，動脈血氧分壓PaO2<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排量降低等因素，可診斷為呼吸衰竭，以下為呼吸衰竭的急診診治流程。表1急性呼吸衰竭的臨床特征?呼吸窘迫（呼吸困難、呼吸急促、僅能說出單個短句或詞、躁動、瀕死感、大汗、濕冷）?呼吸頻率＜8次/分或＞30次/分?使用輔助呼吸肌?呼吸微弱或靜寂肺?震顫、撲翼樣震顫、外周循環(huán)溫暖、洪脈?發(fā)紺?躁動?神志錯亂或者意識水平降低、昏迷?心動過緩或低血壓?心動過速（＞100次/分）?坐位或者蜷縮體位注：院內(nèi)呼吸衰竭進展通常原因為肺炎、吸入性分泌物或胃內(nèi)容物、肺水腫或使用鎮(zhèn)定藥表2懷疑重癥時9項關(guān)鍵觀察指標觀察指標危重征象處理措施氣道上呼吸道梗阻證據(jù)解除氣道梗阻吸氧（起始濃度60%-100%），呼吸頻率（次/分）呼吸頻率＜8或＞30檢查動脈血氧飽和度及血氣動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度＜90%吸氧（起始濃度60%-100%）心率（次/分）心率＜40或＞130吸氧（起始濃度60%-100%），連接心電監(jiān)護，開通靜脈通路，處理心率失常血壓（mmHg）收縮壓＜90mmHg或收縮壓卜降超過吸氧（起始濃度60%-100%），40mmHg合并灌注不足征象連接心電監(jiān)護，開通靜脈通路，處理低血壓/灌注不足灌注器官灌注減少征象：皮膚變涼/出現(xiàn)斑點吸氧（起始濃度60%-100%），合并毛細血管再充盈時間＞2秒；煩躁/連接心電監(jiān)護，開通靜脈通意識淡漠；少尿（尿量v30ml/h）路，處理低血壓/灌注不足意識水平意識淡漠（對聲音無反應(yīng)）穩(wěn)定氣道、呼吸循環(huán)；如果GCSW8；除外或糾正低血糖；給予納洛酮，如果懷疑阿片類中毒可能（呼吸頻率＜12次，瞳孔縮小）；處理無意識狀態(tài)體溫體溫v36°C或＞38°C,合并低血壓、少尿或意識混亂狀態(tài)處理膿毒性休克血糖血糖v3.5mmol/L，合并低血糖征象（出給予50ml50%的匍萄糖靜脈汗、心動過速、異常行為、意識水平降推注（或500ml5%的葡萄糖低）15-30分鐘靜點）分別于5分鐘，30分鐘后復(fù)查血糖表3急性呼吸衰竭需進行的緊急檢查?胸片?動脈血氣分析?心電圖?血常規(guī)?血培養(yǎng)?生化全項?痰培養(yǎng)表4機械通氣及氣管內(nèi)插管指征機械通氣指征以下情況需考慮有創(chuàng)機械通氣（1）需要氣管內(nèi)插管的情況?氣道保護?清除分泌物（2）出現(xiàn)或可能出現(xiàn)呼吸衰竭?呼吸頻率>30次/分或窒息/慢呼吸頻率?潮氣量vl0-15ml/kg?高碳酸血癥伴有pH<7.35?氧濃度<40%,PaO2<60mmHg?疲勞、耗竭狀態(tài)下缺乏呼吸支持?意識狀態(tài)變差?肺水腫（3）當(dāng)心肺疾病需要呼吸支持時?發(fā)生心跳驟停?某些高危疾病需要術(shù)后支持?嚴重休克或者左心室功能障礙（4）鎮(zhèn)靜、麻醉和或癱瘓時?控制顱內(nèi)壓?轉(zhuǎn)運危重患者?控制肌肉痙攣（特別是破傷風(fēng)時）?需要檢查或者治療,特別躁動的患者或具有攻擊性的患者無創(chuàng)通氣（1）潛在的優(yōu)勢?降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率?不需要氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)■無插管失敗的風(fēng)險■無長期的氣管損傷?無需鎮(zhèn)靜■患者可以交流■患者可以吃飯和喝水（2）適應(yīng)癥?急性肺水腫■使用CAPA或BIPAP及PEEP選擇10-15cmH2O?阻塞性睡眠呼吸暫停■使用CAPA或BIPAP及PEEP，調(diào)整吸氣壓緩解氣道阻塞?COPD■吸氣時給予CAPA或BIPAP，調(diào)整PEEP大約為內(nèi)源性PEEP的80%?機械通氣的撤離?免疫抑制的呼吸衰竭患者具有VAP的高發(fā)風(fēng)險（特別是中性粒細胞減少的患者）?無通氣禁忌癥的其他原因引起的呼吸衰竭（3）禁忌癥?有氣道阻塞的風(fēng)險，無法保護氣道?面部畸形、外傷或燒傷；或最近有面部或氣道手術(shù)?上呼吸道阻塞?分泌物增多或嘔吐；腸梗阻?氧濃度要求高/威脅生命的低氧血癥?嚴重酸血癥?血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心率失常，或嚴重的伴隨疾病?思維混亂、激惹或患者拒絕治療?氣胸（應(yīng)先進行胸腔閉式引流）?上消化道出血時相對禁忌癥（4）并發(fā)癥?無法耐受面罩?氣道仍為梗阻狀態(tài)。特別是反應(yīng)遲鈍的患者，或存在氣道損傷?皮膚損傷?胃擴張3、肺保護策略的機械通氣為了避免氣壓傷、容積傷和或進展為ARDS?潮氣量大約6ml/kg?最大氣道壓＜30cmH2O?盡可能地保護吸呼比＞1:1?盡可能采用輔助控制通氣?使用合適水平的PEEP?使用最低的吸氧濃度，是SpO2＞90%?允許性高碳酸血癥的患者如果需要允許提高CO2水平表5急性呼吸衰竭常見的病因上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞?急性氣道痙攣、哮喘、過敏COPD?痰栓、肺不張?外來異物肺組織損傷/氣體交換障礙?肺炎?肺挫傷ARDS?肺出血?心源性肺水腫?肺纖維化肺循環(huán)障礙?肺動脈栓塞?肺血管疾病?心功能不全?心排出量過度增加（高動力循環(huán)狀態(tài)）神經(jīng)肌肉病變?意識水平降低：顱內(nèi)病變，鎮(zhèn)定藥物?癱瘓/肌無力（如脊髓損傷、重癥肌無力、破傷風(fēng)、吉蘭-巴雷綜合征）機械性壓迫肺組織?氣胸、血胸、胸腔積液?骨骼畸形：連枷胸、脊柱后側(cè)凸、膈疝?腹腔內(nèi)壓增加?肥胖或腹腔積液機械通氣不足因CO2產(chǎn)生增加而可能導(dǎo)致的高碳酸血癥鎮(zhèn)定藥物苯二氮卓類、阿片類藥物表6急性呼吸衰竭處理：一般原則?維持氣道通暢?按需增加吸氧濃度以達到血氧飽和度＞90%的目標?治療潛在的病因及危險因素?若可行，讓患者坐起，以改善膈肌下降及增加潮氣量?清除分泌物：鼓勵咳嗽、物理治療、負壓吸引?如果存在大量胸腔積液則引流?若果存在氣胸則進行閉式引流?維持適合的心排量：治療低血壓和心力衰竭?如果病情進展，則考慮提高呼吸支持水平（無創(chuàng)CAPA或BIPAP）?考慮機械通氣進一步治療?調(diào)整氧療及呼吸支持，將PaO2盡量維持在〉60mmHg水平，維持PaCO2＜45mmHg（若自主呼吸存在，則呼吸頻率＜30次/分）?若基礎(chǔ)的呼吸支持效果不夠，則考慮其他的支持手段治療低氧血癥或高碳酸血癥?考慮有創(chuàng)監(jiān)測血氣分析?如果需要機械通氣，起始時就需要鎮(zhèn)靜（使用或不使用肌松）；嘗試肺保護性機械通氣策略?如果插管時間較長，考慮早期氣管切開

表7呼吸衰竭的處理：無創(chuàng)通氣支持通氣模式適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)及并發(fā)癥持續(xù)氣道正壓通氣（CAPA）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）心源性肺水腫AECOPD，吸氧情況下PaO2<60mmHg，動脈血氣在7.25-7.35之間，肺炎近期面部手術(shù)或上消化道手術(shù)嘔吐或腸梗阻，分泌物增多，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，意識障礙、錯亂或躁動*過緊固定面罩引起不適咳嗽及清除分泌物困難注：AECOPD:慢阻肺急性發(fā)作；*相對禁忌癥表8呼吸衰竭的處理：有創(chuàng)通氣治療通氣模式適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)及并發(fā)癥氣管內(nèi)插管和機械通氣上呼吸道梗阻、即將發(fā)生心跳驟停因存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者昏迷（G