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護(hù)理記錄的全程管理樂山市人民醫(yī)院馬智群、當(dāng)前的形勢(shì)要求1、貫徹執(zhí)行新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù),護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分2、貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》中國(guó)護(hù)理發(fā)展史上的一場(chǎng)偉大變革—每個(gè)病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護(hù)理記錄3、今年衛(wèi)生部提出:管理年質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個(gè)關(guān)鍵因素士三、基本概念1、病歷:指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像切片等資料的總和。包括門(急)診病歷和住院病歷。2、護(hù)理記錄病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄■指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等是病歷的重要組成部分,是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)3、護(hù)理記錄質(zhì)量指護(hù)理活動(dòng)記錄的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。

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