結(jié)核病流行和防治對(duì)策課件

結(jié)核病流行和防治對(duì)策自信是向成功邁出的第一步結(jié)核病流行和防治對(duì)策結(jié)核病流行和防治對(duì)策自信是向成功邁出的第一步結(jié)核病流行和防治對(duì)策2021/4/112結(jié)核病的嚴(yán)重危害歷史上的結(jié)核病流行結(jié)核病流行的生物學(xué)環(huán)節(jié)結(jié)核病的傳染源2021/4/113化療在防治措施中的作用化療時(shí)代前結(jié)核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，二十世紀(jì)抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀(jì)元。化學(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施?；煏r(shí)代前結(jié)核病的治愈率只有25％，世界衛(wèi)生組織推薦的短程督導(dǎo)化療(DOTS)可達(dá)到85％以上的治愈率，使結(jié)核病控制措施取得良好的效果。短程化療方案更使結(jié)核病人的療程縮短至6～8個(gè)月，治療2個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率即達(dá)到80％以上，因此，大大地縮短了肺結(jié)核病人的傳染期，在結(jié)核病控制上起到了重要作用。2023/6/86WHO目標(biāo)到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止上升趨勢并逐步下降與千年發(fā)展目標(biāo)相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過的具體目標(biāo)：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病(每100萬人口中1個(gè)病人)2023/6/87結(jié)核病的疫情預(yù)測模型

結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率治療覆蓋率完成治療率治愈率病死率

2023/6/88全球DOTS目標(biāo)

（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)完成70%63%

（中國的貢獻(xiàn)為40%）新涂陽病人治愈率指標(biāo)完成85%78%

（中國:94%）2023/6/89近年來全球結(jié)核病控制的進(jìn)展2005年在世界范圍結(jié)核病發(fā)病率首次趨于平穩(wěn)

142/10萬（2004年）

139/10萬（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率比2000年增加了一倍新涂陽病人治愈率達(dá)到了77%2023/6/810估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases

(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2006.Allrightsreserved非洲區(qū)31%西太區(qū)21%東南亞區(qū)34%歐洲區(qū)5%東地中海區(qū)6%美洲區(qū)

3%2023/6/811050100150200250300350400199019921994199619982000200220042006每100萬人口病例數(shù)非洲東南亞全世界西太區(qū)東地中海歐洲美洲每百萬人口病例數(shù)024681019901994199820022006

發(fā)病率平穩(wěn)或緩慢下降9.152023/6/812耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家部長級(jí)會(huì)議中國衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織、比爾及梅琳達(dá)?蓋茨基金會(huì)聯(lián)合舉辦。來自32個(gè)國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會(huì)議。主要討論耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病控制有關(guān)問題，強(qiáng)調(diào)政府承諾，共同面對(duì)全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。

2023/6/813加快開發(fā)新的技術(shù)方法

《全球控制結(jié)核計(jì)劃（2006~2015）》（簡稱“全球計(jì)劃”）估計(jì)，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗(yàn)。結(jié)核病預(yù)防、檢測和治療需要

新的方法2023/6/814當(dāng)前抗結(jié)核病藥物的主要問題1、活動(dòng)性肺結(jié)核病的治療需要4種藥物6個(gè)月的督導(dǎo)化療

，未完成療程可能導(dǎo)致耐藥性結(jié)核病，出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病。2、耐多藥結(jié)核病長期聯(lián)合用藥至18~24個(gè)月，藥物選用困難，有效藥物少,不良反應(yīng)大,治愈率低,價(jià)格昂貴。一旦出現(xiàn)廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)，治療極為困難。3、TB-HIV雙重感染采用活動(dòng)性結(jié)核病的治療方案，但由于藥物的相互作用，同步治療非常困難。4、潛伏性結(jié)核病(LatentTB)采用9個(gè)月異煙肼化學(xué)預(yù)防，治療效果不滿意。2023/6/815新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)

1、新一代抗結(jié)核藥物研究的目的

縮短結(jié)核病的療程,便于用藥(每天一次，最好每周一次);對(duì)敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；與HIV/AIDS藥物兼容(較低的P450酶相互作用)；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)的原則

遵循三個(gè)原則（3A原則），即價(jià)格便宜，供應(yīng)充足，使用廣泛2023/6/816新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標(biāo)1、近期目標(biāo)采用4個(gè)月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標(biāo)由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個(gè)月療程的治療方案。3、長期目標(biāo)探索2個(gè)星期療程的治療方案，采用專門針對(duì)耐藥性的藥物組成的新藥組合。2023/6/817抗結(jié)核新藥

臨床試驗(yàn)加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗(yàn)前

雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中

硝基咪唑類似物計(jì)劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2023/6/818抗結(jié)核新藥莫西沙星（Moxifloxacin）奎諾酮類抗菌素有很強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實(shí)驗(yàn)表明MRZ組合可能把療程縮短到4個(gè)月，臨床使用超過６千萬人次，安全性好，已開始進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)以評(píng)估莫西沙星對(duì)成年肺結(jié)核涂陽病人的療效。硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進(jìn)入第二階段臨床試驗(yàn)，具有很強(qiáng)殺菌活性，對(duì)藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開始臨床實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)于2013年申請(qǐng)藥物審批。

2023/6/819抗結(jié)核新藥R207910，屬于二芳基喹啉類抗生素的一種。這種新藥的治療機(jī)制和傳統(tǒng)的藥物完全不同，它是通過抑制為肺結(jié)核菌提供能量的三磷酸腺苷酶來治療肺結(jié)核。試驗(yàn)表明，新藥物R207910比傳統(tǒng)的療法更有效，這種藥能長期存留在體內(nèi)，可以減少劑量和服用次數(shù)。新藥一個(gè)月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)藥物兩個(gè)月獲得的療效。2023/6/820新診斷技術(shù)方法

參比實(shí)驗(yàn)室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和DST,Speciation試驗(yàn),基于噬菌體的

DST,手動(dòng)NAAT,自動(dòng)

NAAT,尿液核酸擴(kuò)增基層實(shí)驗(yàn)室

一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標(biāo)本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴(kuò)增技術(shù)衛(wèi)生站

尿液抗原檢測,抗體檢測試驗(yàn)2023/6/821結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室快速診斷

有多種新型的，尤其適合于發(fā)展中國家的結(jié)核病快速診斷和耐藥診斷的方法引起關(guān)注。對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行原位雜交（MAC-FISH）1小時(shí)內(nèi)查出結(jié)核菌的方法，相對(duì)于常規(guī)的抗酸染色法，敏感性和特異性都大幅度提高；利用檢測痰標(biāo)本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果的方法，該方法簡單，價(jià)格低廉；應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動(dòng)化的分子燈塔法進(jìn)行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。2023/6/822疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟(jì)；不影響PPD用于診斷；有保護(hù)性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護(hù)性；能納入計(jì)劃免疫，不干擾其它疫苗的保護(hù)性未來可得的疫苗：

修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗2023/6/823疫苗的研究進(jìn)展

四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室的研究，顯示出較好的免疫保護(hù)作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運(yùn)載的疫苗；重組的卡介苗;結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

2023/6/824中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一

2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查450萬活動(dòng)性肺結(jié)核病人

150萬涂片陽性肺結(jié)核病人

2003年WHO估算中國140萬新活動(dòng)性肺結(jié)核病人

60萬涂片陽性肺結(jié)核病人

2023/6/825當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題痰培養(yǎng)在病人發(fā)現(xiàn)工作中的作用規(guī)范治療方案使用中的問題耐藥病人治療方案關(guān)注藥品不良反應(yīng)2010年全國流調(diào)的必要性和可行性2023/6/826結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略(TheStopTBStrategy)中要求

實(shí)現(xiàn)對(duì)高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及采用質(zhì)量保證的細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人問題在于實(shí)驗(yàn)室條件和相關(guān)的支持，當(dāng)前在發(fā)展中國家只有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能開展痰培養(yǎng)2023/6/827問題1、對(duì)治療失敗病例應(yīng)如何治療？2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)時(shí)怎么辦？3、二線抗結(jié)核藥物的選用原則？4、規(guī)范方案和個(gè)體治療的適用性？5、抗結(jié)核藥的分級(jí)管理和使用的可能性？2023/6/828結(jié)核病耐藥基線調(diào)查

2007年～2008年在全國范圍開展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。2023/6/829正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK氟喹諾酮類藥物MFX莫西沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對(duì)氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺(未被推薦為常規(guī)用藥)氯法齊明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉維酸,氨硫脲,亞胺培南/西司他丁,大劑量異煙肼,克拉霉素藥物的層次:2023/6/830我國常用的抗結(jié)核二線藥我國常用的抗結(jié)核二線藥為卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、氟喹諾酮類（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫異煙胺（1321th）、對(duì)氨水楊酸鈉、對(duì)氨水楊酸異煙肼等。2023/6/831耐藥病人治療的要點(diǎn)適當(dāng)?shù)闹委煼桨溉讨苯用嬉暥綄?dǎo)下的治療(DOT)不良反應(yīng)的監(jiān)測和早期管理足夠的人力資源（數(shù)量和質(zhì)量）耐藥病人治療管理的有關(guān)問題2023/6/832耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因不規(guī)范治療的原因：缺乏訓(xùn)練有素及目標(biāo)明確的醫(yī)療衛(wèi)生人員來為患者提供合理治療和支持；提供結(jié)核病防治服務(wù)的各部門之間協(xié)調(diào)不夠；部分公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有落實(shí)國家政策；對(duì)一線和二線抗結(jié)核藥物的銷售和使用監(jiān)管不力；生產(chǎn)商不遵守藥品監(jiān)管部門的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)和世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃采用的標(biāo)準(zhǔn)；固定劑量復(fù)合制劑尚未獲得廣泛使用，或者沒有充分實(shí)現(xiàn)在直接面視下督導(dǎo)服用單劑量的板式組合藥；對(duì)圍繞結(jié)核病問題的倡導(dǎo)、傳播和社會(huì)動(dòng)員活動(dòng)不夠重視。2023/6/833耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃a)為實(shí)現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；b)確保消除資金障礙，使所有結(jié)核病患者享有公平的治療；c)確保制定耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病管理和治療的綜合框架；d)提供結(jié)核病、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷、治療和關(guān)懷服務(wù)；e)強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行；2023/6/834耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃h)確保一線和二線抗結(jié)核藥品符合世衛(wèi)組織資格預(yù)審標(biāo)準(zhǔn)或藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)并充足供應(yīng)；確保在促進(jìn)治療依從性的系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用固定劑量復(fù)合制劑，或者在督導(dǎo)服藥人員的直接面視督導(dǎo)下使用單劑量的板式組合藥；i)為了實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)，支持發(fā)展中國家建立生產(chǎn)達(dá)到世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核病復(fù)合制劑制藥廠，確保防止和控制耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的藥物充足供應(yīng)；j)加強(qiáng)藥品監(jiān)管機(jī)制,藥品只憑處方才可獲得藥品；k)加強(qiáng)監(jiān)測、監(jiān)督和評(píng)估協(xié)作體系;l)確保“把衛(wèi)生納入所有政策”；m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會(huì)動(dòng)員行動(dòng)。2023/6/835關(guān)注藥品不良反應(yīng)一、“藥品不良反應(yīng)”的定義國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與管理辦法》藥品不良反應(yīng)定義為：“合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。”2023/6/836二、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率

國外報(bào)告抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為3%~10%。英國OrmerodLP等報(bào)告需改變治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.1%。不良反應(yīng)以肝損害和變態(tài)反應(yīng)居多，肝損害的發(fā)生率大多在3%到10%之間。西班牙TostJR等發(fā)現(xiàn)3510病人中,有106人(3.0%)出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝毒性反應(yīng)，總病死率是4.7%。2023/6/837國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年11月至2006年2月發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》10期，共55起藥品不良反應(yīng)，其中報(bào)告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，出現(xiàn)耳鳴4例，聽力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，過敏性休克等7例，其中死亡4例。2023/6/838有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)利福平不良反應(yīng)3192例，其中肝損害878例，占27.5%，出現(xiàn)后遺癥29例，死亡9例。利福平不良反應(yīng)調(diào)查309起，來自于胸科醫(yī)院119起，占38.5%，來自于綜合醫(yī)院者153起，占49.5%，來自于傳染病醫(yī)院者35起，占11.3%，其它單位2起。同時(shí)列為懷疑藥品者133起（43.0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。2023/6/839夏愔愔、詹思延等分析國內(nèi)1996-2005年的文獻(xiàn)117篇。83636病人抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)10558例，總發(fā)生率為12.62%。其中肝損害的發(fā)生率為11.90%。乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性或曾有肝病史的結(jié)核病人，其肝損害發(fā)生率明顯高于一般結(jié)核病人。肝損害不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸較好85.84%病人的不良反應(yīng)治愈。有0.53%的病人遺留后遺癥，1.37%的病人因嚴(yán)重肝損害而死亡。2023/6/840我國每年新登記發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人90萬左右，以10%的不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)算，即將有約9萬人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中可能有1200人以上因肝損害等死亡。將對(duì)結(jié)核治療造成影響，如因停藥而延遲治療或加重病情，最終導(dǎo)致結(jié)核短程化療失敗直至死亡等。2023/6/841三、提高對(duì)藥品不良反應(yīng)知識(shí)的認(rèn)識(shí)調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.9%表示對(duì)以往所服用藥物的ADR知道的比較清楚,人群對(duì)ADR發(fā)生的判斷正確率在60%以上,絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象(占88.5%)表示ADR發(fā)生需要報(bào)告。對(duì)綜合性醫(yī)院299名不同職稱的醫(yī)師、護(hù)師和藥師進(jìn)行問卷調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理使用抗菌藥物知識(shí)了解和掌握的程度。按百分制計(jì)分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.4±14.7。2023/6/8422010年全國流調(diào)的必要性和可行性全國結(jié)核病流行病學(xué)抽