氣道受壓的心血管原因-中華麻醉在線-中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)

麻醉在線——中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)氣道受壓的心血管原因上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科陳煜 朱明氣道受壓是許多心血管疾病常見而且容易忽略的并發(fā)癥，心臟、大血管和氣道解剖結(jié)構(gòu)的鄰接造成了這一現(xiàn)象。由于臨床癥狀往往是非特異性的（如哮鳴、喘鳴等壓的心血管原因。一、與胚胎發(fā)育相關(guān)的病因?qū)W正常情況下，動(dòng)脈弓發(fā)自胚胎腹側(cè)主動(dòng)脈囊的成對(duì)動(dòng)脈，并由頭部逐漸向尾部生長(zhǎng)形成成對(duì)的背主動(dòng)脈，隨咽囊發(fā)育，腹部和背部動(dòng)脈生長(zhǎng)融合形成數(shù)對(duì)主動(dòng)脈弓。在主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈及各分支的形成與發(fā)育、退化過程中的異?；蛲嘶闹鲃?dòng)脈弓畸形造成對(duì)氣管和食管結(jié)構(gòu)的包圍，即使沒有完全環(huán)繞氣管和食管，也可導(dǎo)致對(duì)氣管、支氣管和食管的壓迫。盡管血管環(huán)的發(fā)生率僅占先心病發(fā)病率的1/或食管壓迫有關(guān)的血管畸形主要有以下幾類：術(shù)治療，即在主動(dòng)脈弓的末端與后弓交界處切斷較小的弓（通常左側(cè)右位主動(dòng)脈弓：⑴右位主動(dòng)脈弓伴左鎖骨下動(dòng)脈和左動(dòng)脈韌帶，占血管環(huán)發(fā)生率的12-25（吞咽困難切斷左動(dòng)脈韌帶。⑵右位主動(dòng)脈弓伴鏡像分支和右（食管后）動(dòng)脈韌帶，常由于自左無名動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈導(dǎo)管在左肺動(dòng)脈的起始部形成血管環(huán)。1/4的法洛四聯(lián)癥患兒可發(fā)現(xiàn)此類畸形，且有明顯臨床癥狀。如果動(dòng)脈韌帶較短，可造成嚴(yán)重的氣管-食管壓迫。需手術(shù)治療切斷動(dòng)脈韌帶，以解除壓迫。困難，需排除其它導(dǎo)致食管功能失調(diào)的病因后再考慮手術(shù)治療。迫癥狀及呼吸暫停。治療方法是將異常的無名動(dòng)脈和升主動(dòng)脈懸吊于前胸壁。塊，但多數(shù)嬰幼兒在包塊出現(xiàn)之前可能已經(jīng)有呼吸系統(tǒng)的癥狀。吊帶很少見，但患兒往往同時(shí)伴有嚴(yán)重畸形。約有50％患兒同時(shí)存在先天軟骨環(huán)（5％、氣管軟化、肺分葉異常等。由于氣管直接受壓，因此不論是否存在先天性氣管梗阻，呼吸道癥狀都很明顯。二、先天性心臟病導(dǎo)致的氣管壓迫由先天性心臟病而致的氣道或肺外源性壓迫是造成呼吸功能異常的常見原因。氣道壓迫可以發(fā)生在非發(fā)紺型或發(fā)紺型先天性心臟病，如較大的左向右分流、法洛四聯(lián)癥伴肺動(dòng)脈瓣缺如、先天性或缺血性二尖瓣返流、永存動(dòng)脈干或③心肌肥厚；④支氣管管腔內(nèi)梗阻。氣道壓迫還可由于主肺動(dòng)脈側(cè)支所致，如法洛四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈閉鎖的發(fā)紺患兒。肺動(dòng)脈擴(kuò)張心臟缺損常導(dǎo)致肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，例如大型VSDPDATOF肺動(dòng)脈瓣缺如。由于肺動(dòng)脈與支氣管相近，因而在左向右分流導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張左心房擴(kuò)大大多數(shù)血管環(huán)手術(shù)徑路是經(jīng)左胸后外側(cè)切口；少數(shù)類型的血管環(huán)（弓伴右側(cè)動(dòng)脈韌帶）管重建（常需體外循環(huán)）時(shí)應(yīng)行胸骨正中切口。最近，有人描述了電視輔助胸腔鏡（VATS）技術(shù)糾治血管環(huán)。與開胸手術(shù)相比，VATS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括切口小、胸腔內(nèi)視野清楚、術(shù)后疼痛少及減少胸壁畸形的危險(xiǎn)。麻醉技術(shù)麻醉方法的選擇取決于血管環(huán)的類型、合并心內(nèi)畸形的類型和嚴(yán)重程度、準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)情況等。由于存在氣道壓迫，麻醉處理應(yīng)考慮類似前縱隔腫瘤的麻醉處理。術(shù)中可能需保留自主呼吸、避免使用肌松劑，有利于在吸氣時(shí)保持氣道通暢（因?yàn)樾貎?nèi)負(fù)壓的放射狀牽引呼氣時(shí)幫助克服梗阻。反之，用力呼吸可加重動(dòng)力性胸內(nèi)氣道塌陷（如氣管軟化）和增加梗阻部位的氣體湍流。因此，盡可能詳細(xì)了解氣道病變的原因、程度和部位非常重要。一般來講，大部分病人通過細(xì)致誘導(dǎo)、確保正壓通氣、然后應(yīng)用肌松劑可以達(dá)到最好的暴露；應(yīng)用正壓通氣消除呼吸力量通?？筛纳茪饬?。對(duì)大多數(shù)氣道明顯狹窄的病人，氣管插管不要超過狹窄段，以避免水腫和對(duì)管壁壓迫造成肉芽腫。然而，嚴(yán)重塌陷的病人可能需要用加強(qiáng)型氣管內(nèi)導(dǎo)管或硬質(zhì)纖支鏡“支撐”以保證足夠的通氣。如果不存在氣管狹窄的部位或受壓（手術(shù)術(shù)后處理存在的梗阻原因包括：殘余壓迫、繼發(fā)性氣管壁不穩(wěn)定（軟化）常等。機(jī)器人內(nèi)窺鏡手術(shù)上的挑戰(zhàn)，但目前機(jī)器人技術(shù)已逐漸應(yīng)用于兒科病人。同期糾治心臟畸形同期糾治先天性心臟病和先天性氣管梗阻是棘手的問題，并發(fā)癥多、死亡率高。目前，對(duì)同時(shí)存在氣管梗阻和嚴(yán)重心內(nèi)畸形的病人建議