產科醫(yī)療糾紛的防范確定

（優(yōu)選）產科醫(yī)療糾紛的防范確定當前第1頁\共有49頁\編于星期五\23點

當今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內,包括我國大陸和香港地區(qū)日趨增多,產科已成為醫(yī)療糾紛的主要學科。產科的大多數(shù)案例涉及的是低危無并發(fā)癥的妊娠,但后來卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不良結局。據衛(wèi)生部門不完全統(tǒng)計,產科醫(yī)療糾紛約占所有糾紛的40%-50%。當前第2頁\共有49頁\編于星期五\23點一.產科醫(yī)療糾紛的特點

1.產科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā)。新生兒異常中又以新生兒窒息最多見,其次為新生兒死亡,再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷,其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥—腦癱。2.產科與新生兒科醫(yī)生對患兒病情交代的不一致性往往更易產生醫(yī)療糾紛。3.產前、產時、產后護理缺陷常引起產婦及家屬的不

滿。4.產科意外的突發(fā)性，家屬不易理解。

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二.產科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

1.病人及家屬方面

（1）認識不足,重視不夠絕大部分病人及家屬對分娩沒有一個正確的、科學的認識。對于產婦及胎兒在分娩中可能發(fā)生的問題沒有思想準備。當前第4頁\共有49頁\編于星期五\23點（2）不能動態(tài)地看待分娩過程就診時孕婦及胎兒情況正常,即認為分娩過程也會很順利。不知道臨產前胎兒所處的環(huán)境與位置同臨產后大不相同。臨產前胎兒不受任何干擾,而臨產后宮縮、產道、胎頭下降、胎盤、臍帶等等因素會給胎兒帶來很大影響，同時給產婦也帶來了一定的威脅。但有些病人家屬認為病人來院時情況穩(wěn)定,如果出現(xiàn)問題,就是醫(yī)生、護士的責任。當前第5頁\共有49頁\編于星期五\23點

(3)醫(yī)療費用的問題如果分娩過程順利,醫(yī)療費用就較低,如果不順利,尤其是手術產及陰道助產,增加了并發(fā)癥發(fā)生機會,相對的費用也會較高。這樣,某些病人家屬為減免醫(yī)療費用也很容易對正常的醫(yī)療工作橫加挑剔和指責。當前第6頁\共有49頁\編于星期五\23點2.醫(yī)護人員方面

(1)交代病情不及時,解釋工作不到位入院時不能及時向家屬交代病情及預后,對于產程中出現(xiàn)的病情變化沒有及時向家屬交代,尤其是采取陰道助產前,不向家屬交代其指征及并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)嚴重后果,家屬不能理解和面對。當前第7頁\共有49頁\編于星期五\23點(2)素質低下如果對工作沒有較高的責任心,采取“混一班是一班”的態(tài)度,勢必造成產程延長,進而導致宮縮乏力、產后出血、胎兒宮內缺氧等不良后果。

(3)出現(xiàn)問題遮、掩、蓋一旦出現(xiàn)問題,不能正

確對待,而是遮、掩、蓋,甚至涂改病歷(而有些涂改與問題根本無必然聯(lián)系),以至于病人及家屬將問題看的過于嚴重,使矛盾更加激化。

當前第8頁\共有49頁\編于星期五\23點(4)醫(yī)護人員協(xié)調關系處理不好產科醫(yī)生與護士的工作協(xié)調同其他科室是不相同的,往往出現(xiàn)問題后醫(yī)、護的責任是攪在一起的,并不能完全分開。而發(fā)生問題后,又往往相互推卸責任,夸大對方責任,以至于事態(tài)擴大。

(5)違反規(guī)章制度及操作規(guī)程由于不認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度,無視醫(yī)療操作規(guī)程,導致診療、護理中的差錯。當前第9頁\共有49頁\編于星期五\23點(6)醫(yī)護人員的業(yè)務水平低下醫(yī)療糾紛中,有相當一部分是醫(yī)護人員的業(yè)務水平不高,對于疾病的預見性差,出現(xiàn)醫(yī)療護理質量問題又不能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,而使得“小”問題發(fā)生了不可逆性。

當前第10頁\共有49頁\編于星期五\23點3.社會因素

(1)孕產婦期望值過高孕產婦為健康人群,不同于一般的患者,出現(xiàn)問題后認為不是疾病所致,往往很難接受。

(2)產科的特殊性現(xiàn)代醫(yī)學對某些特殊情況在產前無法做出預測及明確的診斷,而且分娩的過程復雜、多變,病理情況隨時可能發(fā)生,而家屬或產婦根本不了解其特殊性,對產科的醫(yī)師要求過高。當前第11頁\共有49頁\編于星期五\23點

(3)經濟、文化情況隨著人們生活水平及文化素質不斷提高,法律意識、健康意識逐步增強,但又不完全了解醫(yī)學本身的特殊性,往往將就醫(yī)等同于一般的消費。醫(yī)療費用也常常成為糾紛的原因。

(4)輿論與媒體的影響某些孕產婦及家屬存在著誤解,認為只要孕產婦及新生兒在醫(yī)院內發(fā)生問題,就是醫(yī)院工作沒做好,醫(yī)院就要負責任。當前第12頁\共有49頁\編于星期五\23點三.產科醫(yī)療糾紛的防范

1.提高產科的基礎質量一方面是提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和責任心,加強醫(yī)療安全知識學習,充分認識產科的高風險性及復雜性,對每一產婦自孕檢開始至新生兒出生后要求進行全程觀察,全面了解產婦各方面情況,產前診斷做全、做細,嚴密觀察產程進展及新生兒情況,發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理并報告上級醫(yī)師。當前第13頁\共有49頁\編于星期五\23點2.重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對每一個入院病人的家屬進行入院談話并簽字。以通過談話使家屬了解病情,以科學的態(tài)度來看待分娩,并分析兩種結果,有順利的情況,也有發(fā)生嚴重并發(fā)癥及意外的可能。同時,介紹目前對不良后果的治療措施,對于某些嚴重的并發(fā)癥在國際、國內較高水平的醫(yī)院中,搶救成功率也是有限的。當前第14頁\共有49頁\編于星期五\23點3.抓好質量管理

(1)規(guī)范科室內部管理,實行科主任負責制,合理安排人員,科室工作要重點突出,嚴格三級查房制度及各種醫(yī)學記錄書寫規(guī)范。

(2)加大檢查、監(jiān)督力度,將醫(yī)療質量檢查重點由終末質量檢查轉到環(huán)節(jié)質量檢查方面。

(3)加強科室間的配合,尤其是產科、兒科,以此避免由于科室間意見不一致引發(fā)的糾紛。

(4)推行多學科聯(lián)合查房制度,可以起到相互督促,互相提高的作用。當前第15頁\共有49頁\編于星期五\23點4.改變當前的服務模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動地位,通過多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動中,對醫(yī)療質量的評價實行雙向化,除了向患者說明醫(yī)療行為的結果外,醫(yī)護人員還應主動介紹醫(yī)療過程的特點、醫(yī)護行為的目的和相關的醫(yī)療制度,以期獲得患者方更多的理解和配合。當前第16頁\共有49頁\編于星期五\23點5.加強醫(yī)護人員的安全意識教育

除做好日常醫(yī)療工作外,還應建立自我保護意識及法律知識的學習,交待病情認真、細致,不回避問題,各項醫(yī)學記錄要求全面、細致、及時,將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據。

當前第17頁\共有49頁\編于星期五\23點6.重視證據

（1）重視病理依據，減少臨床診治失誤及糾紛

產科醫(yī)生應當重視對胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查，胎盤的結構雖然不是十分復雜,但有時可以對胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息,如絨毛的炎癥、合體結節(jié)增多、滋養(yǎng)細胞基底膜增厚、纖維蛋白樣壞死增多、閉塞性動脈內膜炎的廣泛存在及絨毛間隙狹窄等種種變化,可為胎兒的宮內死亡、新生兒炎癥或窒息等提供病理學證據。胎膜的絨毛膜羊膜炎則是炎癥的重要證據,一旦胎膜早破,特別是當前第18頁\共有49頁\編于星期五\23點

早產胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,若日后新生兒發(fā)生腦癱,而產程中又無處理不當?shù)那闆r,則早產和宮內感染可能就是發(fā)生腦癱的原因。另外,新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內感染有關。

血管前置是常被人們忽略的產前出血的原因,如果產前沒有及時診斷,產后未仔細檢查胎盤、胎膜和臍帶是否為帆狀附著,若發(fā)生不明原因的胎兒死亡,則容易引起醫(yī)療糾紛。當前第19頁\共有49頁\編于星期五\23點臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功能。臍帶真結、臍帶過度纏繞、臍帶過長或過短等是肉眼可見的病因,但單臍動脈、無盤繞臍血管則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn),此二者亦與胎兒死亡有關,應予重視。

死因不明確的孕產婦,也應盡力爭取尸體解剖,否則,發(fā)生醫(yī)療糾紛時就難以解決了,家屬未同意作解剖前應先將尸體凍藏起來,對高度懷疑羊水栓塞當前第20頁\共有49頁\編于星期五\23點而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者右心血或下腔靜脈血,檢查有無羊水內容物。

（2）重視病歷記錄

病歷是最重要的依據。臨床上常遇到無仔細記錄，因而失去依據，在進行醫(yī)療事故鑒定時完全憑病歷記載為依據，缺少記錄，則無依據，給鑒定帶來困難。當前第21頁\共有49頁\編于星期五\23點7.做好醫(yī)、護之間的配合及協(xié)調工作

要使產科醫(yī)生和護士明確一個道理,就是產科工作中,醫(yī)、護二者關系密切,一旦出現(xiàn)問題,二者均可能有不可推卸的責任。與其在出現(xiàn)問題后相互埋怨及推卸,倒不如各自把好關,站好崗,同時還要向對方負責,相互制約,把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消除掉。

當前第22頁\共有49頁\編于星期五\23點8.認真處理,及時總結對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得當、科學、公平、合理。發(fā)生了糾紛,要客觀反映情況,分析有無醫(yī)護質量問題。有問題及時處理,不是差錯事故,要堅決頂住,打消某些人利益驅動的念頭。但是,不管是什么情況,科內要認真討論,吸取教訓,引以為戒。當前第23頁\共有49頁\編于星期五\23點

產科醫(yī)療糾紛典型案例分析

當前第24頁\共有49頁\編于星期五\23點一.孕婦要求剖宮產被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元

1.案情2002年2月10日,孕婦秦某感到腹痛,入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,經檢查未見異常,次日2:00許,秦某感到腹痛難忍,要求剖宮產手術,未獲準許,無奈只有實行自然分娩,5:10孩子出生時窒息,遂用氧氣等搶救,孩子仍不會啼哭。后在家屬的要求下轉至市醫(yī)院、鄭大一附院，經多方會診，其結論為：“腦性癱瘓”，其后遺癥難以消除，孩子不會主動吃奶，全身癱瘓，伴有抽搐，系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時違規(guī)操作所致。當前第25頁\共有49頁\編于星期五\23點2.本案啟示:

(1)目前產科剖宮產指征中社會因素占有很大比例,剖宮產與順產發(fā)生窒息比例相比,還是比較低的,只要家屬強烈要求手術,經解釋說明情況后,醫(yī)生應給予及時手術,不能過分強調剖宮產率如何之低,不考慮順產引發(fā)的一系列糾紛。（2）據統(tǒng)計腦癱的發(fā)生率為新生兒的2/1000-6/1000。大多有先天原因造成，主要是母親分娩困難，引起窒息或顱內出血等所致。也有其他如宮內感染等原因。當前第26頁\共有49頁\編于星期五\23點二.肩難產助產致臂叢神經損傷,賠償1.4萬元1.案情：原告田某之母沈某因停經10個月，見紅8小時于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待產，入院診斷：孕1產0,孕40周,頭位待產。分娩記錄中產程：一程4小時，二程2小時10分，三程10分鐘，總產程6小時20分。特殊情況及處理：宮口開全40分鐘時繼發(fā)性宮縮乏力，內診檢查：宮口開全，胎方位ROA，胎頭S=+2,無明顯顱骨當前第27頁\共有49頁\編于星期五\23點重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆不稱，給予靜滴縮宮素加強宮縮處理。胎頭以ROA娩出，但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮，發(fā)生肩難產，將胎頭逆時針旋轉45度后娩出了前肩。新生兒無窒息，但左上肢肌張力差，腕下垂。產后第二天經北京某醫(yī)院會診，診斷為左臂叢神經麻痹。當前第28頁\共有49頁\編于星期五\23點2.醫(yī)療鑒定：經北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會：認為“患兒左臂叢神經損傷為產時處理不當所致”，定為三級醫(yī)療事故。后經市級鑒定認為“產時發(fā)生臂叢神經麻痹屬分娩并發(fā)癥”，認定不屬于醫(yī)療事故。

3.本案啟示:臂叢神經損傷是常見的產科醫(yī)療糾紛.盡管臂叢神經損傷不單單由于肩難產引起,也可有其他原因,但在本例中有明顯的誘發(fā)原因-肩難產.那么肩難產預防就很重要。當前第29頁\共有49頁\編于星期五\23點產科臂叢神經損傷的技術防范

肩難產是發(fā)生產科臂叢神經損傷的主要原因之一，因此如何預防和處理肩難產,就顯得非常重要。（1）肩難產的危險因素

①孕前10%巨大兒與母親糖耐量異常有關,因此孕前應很好地控制血糖水平;母親曾有娩出巨大兒史、肩難產史,多產、肥胖等均為肩難產的危險因素,產前檢查時應有記錄,可供臨床判斷參考。

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②產前B超估計為巨大兒、孕婦身材矮小、骨盆狹窄(尤其扁平骨盆)、過期妊娠、妊娠期糖尿病、母親體重增加過快與肩難產有關,故應加強產前定期檢查。③

產時利用產程圖觀察產程,文獻報道產程進展慢、胎頭下降延緩、第二產程延長與巨大兒、肩難產有關。在第二產程中若出現(xiàn)“烏龜征”,即胎頭拔露,但進展十分緩慢,此時要考慮到有肩難產的可能。因此產程中應根據產程進展情況、胎兒大小及胎位,適時改變分娩方式,放松剖宮產指征可使肩難產發(fā)生率降低。當前第31頁\共有49頁\編于星期五\23點（2）預測肩難產的預測是較為困難的,這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問題。如果產前能夠預測肩難產,則應采取各種措施,包括選擇性剖宮產以避免肩難產導致的臂叢神經損傷。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂叢神經損傷,認為糖尿病孕婦、胎兒出生體重>4500ｇ、使用陰道產鉗或胎頭吸引器分娩是產科上臂癱瘓的最大危險。肩難產各種危險因素經多元回歸分析后,出生體重、糖尿病及陰道手術產三大危險因素仍占明顯的統(tǒng)計學意義。故臨床上懷疑有巨大胎兒時應放松剖宮產指征，盡量避免經陰道助產。當前第32頁\共有49頁\編于星期五\23點(3)預防:

①.助產者應善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產的各種因素,以防患于未然.

②.胎頭娩出后,最好先使胎頭自行復位,不必急于幫助行外旋轉,更不能行過度的外旋轉或誤將其旋轉至相反方向,否則可引起肩難產。

③.產前充分估計胎兒體重及骨盆情況，慎重決定分娩方式，結合母親身高、體重、適當放寬剖宮產指征，預防上述風險因素的孕婦肩難產。

④.對恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產婦，在接產時即令產婦采取屈曲大腿的分娩姿勢，或用臀墊抬高臀部，可預防肩難產的發(fā)生。當前第33頁\共有49頁\編于星期五\23點（4）肩難產的處理發(fā)生肩難產時接生人員切忌驚惶失措,應鎮(zhèn)定自如,按照肩難產的操作方法助產,最好能在良好的麻醉下,充分會陰切開?？s短胎頭娩出至胎肩娩出的時間，是新生兒存活的關鍵，因為每一秒種對胎兒生命均構成威脅。0′Ｌｅａｒｙ等根據肩娩出的難易程度將肩難產分為輕度、中度、重度、不能娩出4級。輕度肩難產的處理方法為:①在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩,可在母體腹中線一側或兩側加壓,使胎兒前肩以斜徑入盆。當前第34頁\共有49頁\編于星期五\23點②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術者一手指或二手指放在胎兒后肩,向順時針轉動180°,使前肩從恥骨聯(lián)合下轉動,使雙肩徑位于骨盆斜徑。中度肩難產的處理方法為:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫,此法易掌握,不易造成胎兒損傷和缺氧。0’Ｌｅａｒｙ等認為,使用后肩娩出法更為有效,術者手順骶骨深入至后肩,向上至后肘窩,使胎兒在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向輕當前第35頁\共有49頁\編于星期五\23點柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽引胎頭即可娩出前肩。重度肩難產的處理采用ＭｃＲｂｅｒｔｓ法(屈曲大腿助產法)及結合上述所有方法。ＭｃＲｂｅｒｔｓ法應及早做,當娩前肩困難時立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內收方向旋轉,約40%～50%肩難產可娩出。不能娩出雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產,但胎頭還納較為困難,并可造成母嬰嚴重并發(fā)癥。當前第36頁\共有49頁\編于星期五\23點具體步驟：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手,請兒科及麻醉科醫(yī)師到場。

2.E=EvaluteofEpisitomy評估是否會陰切開

3.L=Legs上抬雙腿

4.P=Pressure恥上加壓

5.E=EnterTheVaginal手進入陰道

6.R=RemoveThePosteriorArm取后肩

7.R=RollThePatient翻轉病人當前第37頁\共有49頁\編于星期五\23點三.孕婦難產又拒絕剖宮產，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬元。

1.案情：1991年9月1日,原告母親李某懷孕近42周時到被告醫(yī)院住院待產。醫(yī)生建議行剖宮產，但孕婦拒絕。產程開始時間為9月1日23：30，胎膜破裂時間為9月2日8：30，羊水Ⅲ度渾濁，12：45娩出胎兒，因分娩時持續(xù)性枕橫位，故行胎吸術自娩，第一產程11小時，第二產程2小時15分。婦產科診斷為：第二產程延長，新生兒重度窒息。原告出生1分鐘Apgar評分2分，經搶救，5分鐘后評6分。轉兒科住院治療，兒科診斷為新生兒窒息，顱內出血，頭皮血腫。9月15日，原告從兒科出院，出院時不發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，吃奶好，大小便正常，對彈足底反應差。當前第38頁\共有49頁\編于星期五\23點2.醫(yī)療鑒定:1993年3月,原告父母申請生二胎時對原告進行醫(yī)學鑒定。鑒定結論為：”新生兒顱內出血后遺癥”。2000年7月7日，原告在另一家醫(yī)院檢查為“一級智力傷殘，產傷后遺癥”。本案例若能認定在胎膜破裂時出現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，已建議產婦或其家屬行剖宮產而家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后采取的措施是適當?shù)?。但醫(yī)院的病歷上沒有記載告知家屬宜行剖宮產術，也無家屬簽字，這是有缺陷的，對此醫(yī)院應當吸取教訓。但此與該新生兒腦癱無因果關系。鑒定結論認為，該案不構成醫(yī)療事故。當前第39頁\共有49頁\編于星期五\23點3.告知義務原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告有無履行告知義務是本案的一個焦點。庭審中，被告主張已履行了告知義務，并提供了證人顧某、張某、王某的證詞。顧某的兒媳與原告母親是朋友，相處較好。原告入院時是其檢查的，曾兩次建議其剖宮產，但原告母親及其家人不同意。張某是原告父親的的姑父，也是本院職工。他也證實：9月1日晚他和愛人到醫(yī)院看她時，曾說過做剖宮產的事情。當前第40頁\共有49頁\編于星期五\23點原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產，否則對小孩不利，但她沒表態(tài)。對張、王二人的證詞，原告承認其到場看過她，但否認顧某曾勸說其剖宮產。事實上，原告母親在生產前顧某即出于對熟人的關心，其下班也沒走，一直幫助接生?？梢婎櫮骋恢睘槠錈嵝摹⑾ば恼樟?。在原告母親出現(xiàn)羊水渾濁時，建議其剖宮產，雖無文字記載，但真實可信。

當前第41頁\共有49頁\編于星期五\23點4.本案啟示

（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，禁用縮宮素，立即剖宮產，家屬不同意剖宮產，應談明后果，簽字為證。（2）越是熟人越易出事，越應該按規(guī)定辦事，越要知情同意、談話簽字。（3）剖宮產和不剖宮產的結果是不一樣的，本例若剖宮產不會出現(xiàn)現(xiàn)在的情況。當前第42頁\共有49頁\編于星期五\23點四.先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院1.案情：謝某于2001年底懷孕，孕后16周開始到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)她羊水過多，她多次詢問是否會對胎兒產生影響，是否要進一步檢查以確保嬰兒健康出生，但醫(yī)生卻說沒必要。9月24日，孩子出生并被診斷為先天愚型，根據權威醫(yī)學統(tǒng)計，該類患者成年后平均智商只有24，屬于重度智能障礙，傷殘等級3級。當前第43頁\共有49頁\編于星期五\23點2.醫(yī)療鑒定:2002年12月,謝某委托江蘇某司法鑒

定所進行鑒定,鑒定結論為:某醫(yī)院未對謝女士進行染

色體相關檢查,后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多的情況下,雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性,但一直沒有明確原因,導致謝生下了一個先天愚型的孩子,存在過錯。南京市醫(yī)學會作出的鑒定,結論與原告委托鑒定的結論完全相反:謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護人員造成的，孩子的疾病與醫(yī)方沒有因果關系,因此醫(yī)方無任何過失行為,這起事件不屬于醫(yī)療事故。當前第44頁\共有49頁\編于星期五\23點3.本案啟示

（1）B超診