缺血性腦血管疾病的二級預(yù)防課件

缺血性腦血管疾病的二級預(yù)防

多重危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)干預(yù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科李焰生編輯課件腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)率高Framingham研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn),男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)是29%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險(xiǎn)，占5年危險(xiǎn)的30%DWI-MRI發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為12%,5年為30%

編輯課件腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)與類型有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中復(fù)發(fā)卒中危害大病死率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的病死率達(dá)20-30%50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死亡增加、住院時(shí)間延長和癡呆增加增加心臟病、血管性死亡和周圍血管?。≒AD）編輯課件WHO-MONICA顯示:中國腦卒中復(fù)發(fā)率最高

男性

女性(%)27%27%我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:236-239.編輯課件1.研究背景中國城市急診卒中登記研究與加拿大卒中登記的比較編輯課件有過卒中史患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

明顯高于僅有危險(xiǎn)因素的患者僅有多重危險(xiǎn)因素卒中史患者心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率隨訪1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累計(jì)事件發(fā)生率REACHRegistry:3yearfollow-updata2008ESCinGerman編輯課件重度RR≥4中度RR2-4輕度或有爭議的

RR<2年齡高血壓酗酒吸煙心臟病變糖尿病LDL-C口服避孕藥感染、CRP男性性別家族史睡眠呼吸暫停同型半胱氨酸纖維蛋白原、FVIIHRT偏頭痛肥胖缺乏身體活動(dòng)卒中的危險(xiǎn)因素編輯課件中國腦血管病患者和多血管床病變患者比率高于全球水平全球中國單血管床病變65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病變15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98僅危險(xiǎn)因素18.31.98高潤霖，呂傳真代表中REACH研究中國參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入組患者病變部位的比例比較

編輯課件已發(fā)生過一次事件的患者，在其他血管床上

面臨動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的高風(fēng)險(xiǎn)冠心病:24.8%(22.0%2個(gè)血管床;2.8%3個(gè)血管床)腦血管病:40.2%(34.3%2個(gè)血管床;5.9%3個(gè)血管床)外周動(dòng)脈病:61.5%(48.0%2個(gè)血管床;13.5%3個(gè)血管床)CADCVDPADCerebrovascDis2008;25:366–3741435例腦卒中患者的血管性危險(xiǎn)因素卒中高血脂常查BP編輯課件腦卒中患者常常有多重危險(xiǎn)因素0+1RF10%2RF30%3RF30%4RF20%5+RF10%編輯課件缺血性卒中患者2種危險(xiǎn)因素組合(＞5%)1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=缺乏鍛煉5=吸煙28.5%13.2%有血脂異常占42%

高血壓+血脂異常吸煙+血脂異常編輯課件缺血性卒中患者3種危險(xiǎn)因素組合(＞5%)1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=缺乏鍛煉5=吸煙6=卒中史有血脂異常占64%

高血壓+血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常+血糖高血壓+血脂異常+缺乏鍛煉編輯課件缺血性腦血管疾病

的二級預(yù)防基本認(rèn)識卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級預(yù)防可減少卒中(下降50%)危險(xiǎn)因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplatelet編輯課件ASA卒中二級預(yù)防的內(nèi)容控制血壓處理糖尿病血脂處理戒煙飲酒調(diào)整體重減少/活動(dòng)頸動(dòng)脈干預(yù)抗血小板/抗凝他汀其他編輯課件預(yù)防干預(yù)所降低的相對危險(xiǎn)下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降壓癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離他汀抗栓相對危險(xiǎn)下降Hankey,Lancet1999;354:1457-63.戒煙抗凝編輯課件僅僅知曉是完全不夠的!NCEP,NationalCholesterolEducationProgram.PearsonTA,etal.ArchInternMed.2000;160:459-467.95%38%020406080100醫(yī)師知曉NCEP指南患者治療達(dá)到目標(biāo)樣本(%)編輯課件二級預(yù)防的差距-PREMISEWHO組織的10個(gè)低-中等收入國家對CHD和CVD二級預(yù)防的觀察10,000例中:52.5%每日活動(dòng)少于30分鐘,35%非推薦飲食,12.5%吸煙,47%有2個(gè)以上VRF1480例CVD中,70%服ASA,22.8%用β阻斷劑,37.8%用ACEI,14%用他汀編輯課件缺血性腦血管疾病預(yù)防體系

二級預(yù)防存在的問題50%推薦抗凝,30%推薦內(nèi)膜剝離手術(shù)美國53829例卒中者隨訪4年，67%沒有用抗血小板或抗凝藥意大利研究2755例卒中和2555例TIA者，32.6%沒有血壓記錄，余下中58%的高血壓沒有有效控制，僅72%使用ASA。編輯課件缺血性腦血管疾病預(yù)防體系

二級預(yù)防存在的問題意大利5372例醫(yī)保人群中的648例卒中患者，70%未用抗血小板藥物，單獨(dú)生活、認(rèn)知損害、經(jīng)濟(jì)差是不用藥的原因，有心臟病或PAD者容易用另一調(diào)查見有AF的卒中者中，72%的經(jīng)心臟科治療和46%的經(jīng)非心臟科治療的患者接受華法林治療

編輯課件危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率%抗栓治療TIA/卒中病人出院時(shí)帶抗栓藥物53-80卒中單元建立卒中單元的醫(yī)院比例18高血壓接受治療如果治療，按照國家指南8627-44高脂血癥接受治療如果治療，按照國家指南42無資料心房纖顫接受合適的抗栓治療無資料頸動(dòng)脈狹窄接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)無資料吸煙給病人戒煙建議書面戒煙文件戒煙的比例100670糖尿病接受胰島素或口服降糖藥盡管治療，血糖仍然升高7663-69腦血管病預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)的達(dá)標(biāo)率HollowayRG,BeneschC,RushSR.Strokeprevention:narrowingtheevidence-practicegap.Neurology2000;54:1899-1906編輯課件需要建立系統(tǒng)的指南實(shí)施措施來克服障礙，從而使醫(yī)療衛(wèi)生工作者能夠有效地使用指南。…..例如，當(dāng)培訓(xùn)計(jì)劃為醫(yī)師提供支持性策略（如辦公室提醒）、加強(qiáng)性策略（如反饋）和傾向性策略（如臨床實(shí)踐指導(dǎo)）時(shí)，就很容易看到臨床實(shí)踐質(zhì)量的提高。一項(xiàng)用于改善MI后冠心病二級預(yù)防策略實(shí)施的AHA試驗(yàn)性計(jì)劃（GetWiththeGuidelines—CAD）證實(shí)臨床治療出現(xiàn)顯著改善。計(jì)劃使用一種內(nèi)含系統(tǒng)性措施的協(xié)作模型（包括通過網(wǎng)絡(luò)獲得相關(guān)指南、預(yù)先打印好的出院單和醫(yī)師提醒）在1年期間使戒煙咨詢服務(wù)從53%提高到88%（P<0.05）、出院時(shí)的血脂治療從54%提高到78%（P<0.05）、轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)率從33%提高到73%（P<0.05）。NIH已經(jīng)認(rèn)識到循證臨床療法與其實(shí)際應(yīng)用率之間在社區(qū)中存在很大的差距，并且創(chuàng)立了一種新的醫(yī)學(xué)研究路標(biāo)（RoadmapforMedicalResearch）來對臨床研究進(jìn)行重新處理和“消除那些阻止研究結(jié)果迅速到達(dá)公眾水平的最大障礙”編輯課件世界卒中日宣言

2004年6月24日,溫哥華

確保將現(xiàn)有的知識付諸實(shí)踐

預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是在發(fā)展中國家。因此,我們需要：鼓勵(lì)健康的生活方式。使用一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國家這些藥物也不能合理應(yīng)用。遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源。通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來全面教育健康職業(yè)者。編輯課件缺血性腦血管疾病預(yù)防體系跟著指南走:高級別推薦必須達(dá)到,好的實(shí)踐是超越而非不及!加強(qiáng)宣教:大眾,衛(wèi)生保健,醫(yī)師建立數(shù)據(jù)庫和登記系統(tǒng)開展二級預(yù)防專病門診建立卒中中心,二級醫(yī)院,社區(qū)保健和康復(fù)治療間的聯(lián)動(dòng)編輯課件020406080100LipidLoweringLDL-CBPControl%Baseline4-6mo10-12moLaBreshKAetal.ArchInternMed.2004;164:203-209.N=1,738

??AHA跟著指南走:治療順應(yīng)性觀察編輯課件UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

在住院期間開始,將二級預(yù)防措施整合到卒中規(guī)范治療中,提高了抗栓,ACEI和他汀類藥物治療率.同時(shí)改善了長期治療和治療順應(yīng)性,改善了結(jié)局.OvbiageleB,SaverJL,FredieuA,etal.PROTECT:coordinatedstroketreatmentprogramtopreventrecurrentthromboembolicevents.Neurology2004;63:1217–22編輯課件UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

編輯課件UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

90天的治療順應(yīng)性編輯課件UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

90天的生活方式順應(yīng)性提高編輯課件課題臨床學(xué)術(shù)

腦血管病二級預(yù)防研究研究策略編輯課件

二級預(yù)防研究內(nèi)容二級預(yù)防模式醫(yī)生教育患者教育專病門診卒中登記評估指標(biāo)實(shí)施管理建立網(wǎng)站醫(yī)生教育不斷學(xué)習(xí)和更新新理論和指南制定〈培訓(xùn)手冊〉組織學(xué)習(xí)班參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議患者教育住院期宣教發(fā)放〈二級預(yù)防100問〉網(wǎng)站專病門診專人、專時(shí)統(tǒng)一處理要求統(tǒng)一宣教編輯課件腦血管病二級預(yù)防研究

研究號： 患者姓名： 記錄者： 記錄日期：課題負(fù)責(zé)：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科課題資助：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)腦血管疾病的二級預(yù)防健康教育100問上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科編上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助腦血管疾病的二級預(yù)防醫(yī)師培訓(xùn)手冊上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科編上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件1435例腦卒中患者的基本情況82.3%90.6%50.0%38.6%編輯課件醫(yī)師培訓(xùn)前、后出院用藥比較編輯課件醫(yī)師培訓(xùn)前、后專病門診隨訪用藥比較編輯課件醫(yī)師培訓(xùn)前后不同LDL-C水平

出院帶藥、隨訪用他汀類藥物使用率比較兩組出院時(shí)用他汀類藥物兩組隨訪期用他汀類藥物編輯課件隨訪期缺血性卒中患者與腦出血患者的危險(xiǎn)因素控制情況

指標(biāo)缺血性出血性隨訪脫失率%12.012.2戒煙率%74.685.2戒酒率%71.485.7抗栓藥%92.2他汀藥%47.925.3降壓藥%93.495.8每周查血壓率%60.666.2降糖藥%100100用不規(guī)范藥%14.025.3編輯課件中華內(nèi)科雜志2007,46:739

[點(diǎn)評]

當(dāng)前國內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率名列前茅,除了人口老齡化的增加和患者對卒中危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識外,也與患者及醫(yī)師能否嚴(yán)格遵循和執(zhí)行卒中二級預(yù)防指南有關(guān).本篇研究從卒中二級預(yù)防的醫(yī)師培訓(xùn)做起,建立卒中防治的專病門診,不僅顯著提高了專科醫(yī)師的規(guī)范用藥,也增加了卒中患者對治療的依從性,這樣就有可能減少再次卒中的發(fā)生.這種有卒中防治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參與的卒中患者專病門診治療模式和經(jīng)驗(yàn),對卒中的二級預(yù)防將起到良好的影響,值得各大醫(yī)院學(xué)習(xí)和推廣,也應(yīng)向社區(qū)輻射.編輯課件腦血管疾病二級預(yù)防療效1181例缺血性卒中患者發(fā)生血管性事件及死亡共81例，6.86%TIA3例、梗死41例、腦出血7例、死亡25例、冠心病5例缺血性卒中占總事件率54.3%，缺血性事件占總事件率60.5%出血占總事件率8.6%死亡占總事件率30.9%。254例腦出血患者發(fā)生血管性事件及死亡共18例，7.09%其中TIA2例、梗死8