醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文 病案質(zhì)控流程與反饋

醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病案質(zhì)控流程與反饋第一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二前言

我國(guó)病案管理起步較緩，各級(jí)醫(yī)院多數(shù)沿襲或摻雜傳統(tǒng)習(xí)慣作法，工作和服務(wù)流程重復(fù)繁瑣，人力物力的浪費(fèi)，不適應(yīng)高效創(chuàng)優(yōu)的服務(wù)理念。

隨著病案使用價(jià)值取向的改變，適應(yīng)信息時(shí)代的特點(diǎn)和客觀現(xiàn)實(shí)的需要，再造系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的病案管理工作流程，建立病案質(zhì)量控制體系已成為現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的目標(biāo)之一，具有極其重要的意義。第二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)第三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述1、基本概念質(zhì)量控制(qualitycontrol)是指為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。是通過(guò)監(jiān)視質(zhì)量形成過(guò)程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段能引起不合格或不滿意效果的因素。目的是通過(guò)查找質(zhì)量缺陷分析造成缺陷原因，最終達(dá)到彌補(bǔ)缺陷(提高服務(wù)效果、降低成本、增加效益等)。第四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述病案管理：是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容之一，也是一種創(chuàng)造知識(shí)修正知識(shí)和整理知識(shí)的探索性工作。醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過(guò)多途徑，多方面。病案質(zhì)控：是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病案可以在一定程度上反映醫(yī)療效果及工作流程、工作效率的情況。因此，病案質(zhì)控就成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的資料來(lái)源之一。病案質(zhì)控的目標(biāo)：就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等方面提出的質(zhì)量要求。第五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述病案質(zhì)控包括：病案管理質(zhì)控病案內(nèi)容質(zhì)量質(zhì)控兩部分。第六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述病案管理質(zhì)控：是指對(duì)病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估。例如，出院病案的回收率、門診病案的當(dāng)日回庫(kù)率、疾病分類編碼的準(zhǔn)確率等。通常，對(duì)病案本身記錄的缺項(xiàng)檢查也包括在管理質(zhì)量控制范疇。病案管理質(zhì)控一般由受過(guò)病案管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來(lái)完成（現(xiàn)狀是病案管理或醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員及工勤人員）。病案內(nèi)容質(zhì)量質(zhì)控：主要通過(guò)病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。病案內(nèi)容質(zhì)控主要由良好醫(yī)學(xué)背景的人員來(lái)完成（多數(shù)醫(yī)院是臨床醫(yī)生）。第七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述2、國(guó)內(nèi)外病案質(zhì)控現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)：大部分醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量的管理由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)，通過(guò)終末及運(yùn)行病案質(zhì)量監(jiān)控實(shí)現(xiàn)管理要求。國(guó)外：如美國(guó)，德國(guó)等，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系是社會(huì)化的，醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，如醫(yī)療辦、感染控制科等，也沒(méi)有醫(yī)療文書質(zhì)量管理部門，如質(zhì)控辦。第八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述

終末病案檢查案例檢查項(xiàng)目：死亡病例討論檢查方法：抽調(diào)1個(gè)季度全院78例死亡病例；逐份檢查原始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。檢查結(jié)果：78例死亡病例涉及21個(gè)臨床科室，病歷中缺死亡討論2份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整45例，缺33例。第九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述

病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查

婦產(chǎn)科絨癌組（馮**）1月共檢查運(yùn)行病歷21份于**（3份）:現(xiàn)病史稍顯簡(jiǎn)單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡(jiǎn)單，化療觀察表中化療副反應(yīng)觀察仔細(xì)，記錄詳細(xì)及時(shí)?；煵〕逃涗浿腥鄙偎幬锔膭┝康姆治觥；煼直碇懈狈磻?yīng)情況記錄不全，缺腹瀉，口腔潰瘍情況等李**（3份）,黎**（1份）:完整無(wú)明顯缺陷。單**（4份）:字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，條理性強(qiáng)；卵巢囊腫左右錯(cuò)誤?；煵〕逃涗浽敿?xì)及時(shí)，分表無(wú)缺漏王**（2份）:病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，思路清晰，能充分反映病歷特點(diǎn)。擬診討論詳細(xì)。術(shù)后病程記錄重點(diǎn)突出，條理性好。出院記錄缺出院情況（1份）,入院記錄生命體征未及時(shí)填寫（1份）。第十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述

病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查絨癌組（馮**），2月共檢查病歷23份，與上月比，優(yōu)點(diǎn)：病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細(xì)，盲目拷貝減少，病程記錄及時(shí)，化療病歷的整體運(yùn)行良好，規(guī)范，化療分表填寫基本符合要求，化療毒副反應(yīng)處理及時(shí)，準(zhǔn)確。提出表?yè)P(yáng)：于**，俞**，李**2月新進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷問(wèn)題：對(duì)化療分表，總表填寫理解不充分，有缺項(xiàng)和小錯(cuò)誤。入院記錄，擬診討論，首次查房記錄思路不夠清晰全面。第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二人工質(zhì)控平臺(tái)—質(zhì)控員手工評(píng)分病案質(zhì)控概述第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述國(guó)際通行做法：醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和社會(huì)的監(jiān)控體系，如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實(shí)行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控制。因?yàn)椋鼈儊?lái)自于醫(yī)院外部。早期的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過(guò)對(duì)醫(yī)師資格的認(rèn)證、對(duì)醫(yī)師某項(xiàng)醫(yī)療準(zhǔn)入的授權(quán)以及時(shí)通過(guò)同行檢查(peerreview)方式來(lái)實(shí)施質(zhì)量控制。而當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是主要是通過(guò)對(duì)設(shè)備及工作方法的標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)獲得質(zhì)量管理的目的。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述國(guó)外病案質(zhì)控的基本方法同行評(píng)議法臨床路徑法科研病案審查法第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述同行評(píng)議法：

1、個(gè)案評(píng)價(jià)(CaseReview)為配合DRGs實(shí)施，HCFA（HealthCareFinanceAdministration)，美國(guó)醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理局設(shè)立了由多個(gè)專業(yè)的醫(yī)生組成的同行評(píng)議組織。(PROs,PeerReviewOrganization)，該組織根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)住院病人的入院、7天內(nèi)重復(fù)入院、診斷、治療、手術(shù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性；調(diào)查超過(guò)費(fèi)用和住院日標(biāo)準(zhǔn)的病例；審核疾病分類(ICD編碼)的準(zhǔn)確性。根據(jù)PROS的檢查結(jié)果，第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費(fèi)用。第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述同行評(píng)議法：2、病案審查方法住院過(guò)程的連續(xù)性管理（住院全過(guò)程中評(píng)價(jià)病人每天住院的合理性，并把情況反饋給醫(yī)生）。大病例管理（醫(yī)療費(fèi)用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴(yán)重外傷等進(jìn)行管理，包括對(duì)住院過(guò)程醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)）第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述臨床路徑法就是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式與治療程序。質(zhì)控方法就是根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的醫(yī)療活動(dòng)來(lái)檢查病案記錄的內(nèi)容及質(zhì)量。第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述科研病案審查法根據(jù)醫(yī)師科研需要收集的關(guān)鍵信息，對(duì)病案進(jìn)行回顧性審查，從而發(fā)現(xiàn)病案記錄的缺陷。其中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)來(lái)設(shè)定檢查內(nèi)容也是科研病案審查法的一部分。第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述科研病案審查法循證醫(yī)學(xué)法人類歷史和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)一再表明，某些延續(xù)多年的做法不一定正確；很多人都在做的事情不一定合理。這種客觀現(xiàn)象同樣見(jiàn)于醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域。1972年，英國(guó)臨床流行病學(xué)者ArchieCochrane提出“謹(jǐn)慎地、明確地、小心地采用當(dāng)前的最佳證據(jù)，作為病人健康服務(wù)臨床決策的參考”，并強(qiáng)調(diào)隨機(jī)控制試驗(yàn)的重要性，認(rèn)為所有的醫(yī)療行為都必須建立在嚴(yán)謹(jǐn)研究及確鑿證據(jù)的基礎(chǔ)之上”。第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述循證醫(yī)學(xué)法英國(guó)發(fā)表并踐行《有效的孕產(chǎn)醫(yī)療》（EffectiveCareofPregnancyandChildbirth）（1989年出版，現(xiàn)在是第三版，科學(xué)地平息不同實(shí)踐風(fēng)格之間的爭(zhēng)論）。審查所有發(fā)表和未發(fā)表的產(chǎn)科管理試驗(yàn)研究，包括證明確實(shí)有效的醫(yī)療干預(yù)、尚未證明有效的醫(yī)療干預(yù)和確實(shí)無(wú)效的醫(yī)療干預(yù)。第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控概述3、病案質(zhì)控的常用方法建立質(zhì)控流程：

制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、信息反饋。選擇質(zhì)控手段：

終末質(zhì)控，目標(biāo)管理；環(huán)節(jié)質(zhì)控，過(guò)程管理。第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案質(zhì)控流程管理

1、病案內(nèi)容質(zhì)控流程（1）定期培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范質(zhì)控辦每季度組織1～2次全院病歷書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合病歷書寫中存在的主要問(wèn)題給予針對(duì)性講解與輔導(dǎo)。質(zhì)控辦每月不定期下科室具體指導(dǎo)不同學(xué)科、不同專業(yè)的病歷書寫規(guī)范。質(zhì)控辦通過(guò)科室早交班會(huì)、月質(zhì)量分析會(huì)、病歷專題講座等形式及時(shí)指出科室存在的個(gè)性問(wèn)題，并提出改正意見(jiàn)或措施。第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案質(zhì)控流程管理

（2）“三基三嚴(yán)”能力的培養(yǎng)每年進(jìn)行2次理論知識(shí)與基本技能考核，考核成績(jī)張榜公布，并與晉職晉級(jí)、年終立功受獎(jiǎng)掛鉤。定期選派有發(fā)展前途的醫(yī)生外出進(jìn)修。邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者來(lái)院進(jìn)行不同專業(yè)的知識(shí)講座增加學(xué)術(shù)交流頻度與深度，吸納眾多前沿信息，以逐步提高年輕醫(yī)生的綜合能力。第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案質(zhì)控流程管理

（3）嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)制定“科主任臨床查房規(guī)范”，對(duì)查房流程做了明確規(guī)定。從病房環(huán)境、病房出入與站位、病種選擇、查房時(shí)間、查房頻度、設(shè)問(wèn)技巧、科主任素質(zhì)、病床主管醫(yī)師素質(zhì)、其他醫(yī)師素質(zhì)、科室護(hù)士長(zhǎng)素質(zhì)、全體查房人員行為規(guī)范、資料管理、行政管理、量化管理等14個(gè)方面提出了具體要求。醫(yī)療院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門參加臨床查房。第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案質(zhì)控流程管理

（4）狠抓科室三大病例討論實(shí)效術(shù)前病例討論、疑難病例討論和死亡病例討論制度。質(zhì)控辦不定期下科室檢查手術(shù)病例、危重疑難病例及死亡病例討論落實(shí)情況，對(duì)討論形式和內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真登記，然后對(duì)照住院病歷檢查記錄情況是否一致。第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理（5）運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控專職質(zhì)控人員將時(shí)限要求、診療知情同意書和主觀病歷質(zhì)量作為審核重點(diǎn)，采用多種檢查方法對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行跟蹤檢查。實(shí)時(shí)將質(zhì)量缺陷信息反饋經(jīng)治醫(yī)生，定期按科室或問(wèn)題類型統(tǒng)計(jì)分析不同時(shí)期的病案質(zhì)量狀況。以問(wèn)題清單形式下發(fā)至科室主任，由科室提出整改措施并上報(bào)質(zhì)控辦備案，質(zhì)控辦采用前后對(duì)照法分析持續(xù)性改進(jìn)效果。第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理（6）健全科室三級(jí)病歷質(zhì)控要求各臨床科室必須建立住院醫(yī)師一主治醫(yī)師(含高級(jí)職稱)一科主任三級(jí)病歷質(zhì)控科級(jí)管理體系。將過(guò)去終末質(zhì)量控制短時(shí)間完成的舊習(xí)慣變?yōu)榻?jīng)常性過(guò)程質(zhì)量控制模式。第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理（8）全院講評(píng)與適度扣罰并舉每月召開(kāi)一次全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量講評(píng)大會(huì)，將醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量作為講評(píng)重點(diǎn)之一。主要分析住院電子病歷中存在的典型內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的典型質(zhì)量缺陷按照規(guī)定給予一定數(shù)額的扣罰。第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理（7）加大終末病歷質(zhì)控力度質(zhì)控辦設(shè)專人負(fù)責(zé)紙質(zhì)打印病歷歸檔前逐份質(zhì)量審核工作，重點(diǎn)檢查客觀病歷部分和三大病例討論記錄情況，查找病歷中存在的主要內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。統(tǒng)計(jì)各科室的甲級(jí)病案率，檢查結(jié)果及時(shí)反饋至各科室，要求經(jīng)治醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)修正，然后裝訂成冊(cè)歸檔以備患者復(fù)印使用。第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理2、病案管理質(zhì)控流程1）基本概念流程管理：是指以流程為主線的管理方法。流程管理模式所強(qiáng)調(diào)的管理對(duì)象是業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)調(diào)以流程為目標(biāo)，以流程為導(dǎo)向來(lái)設(shè)計(jì)組織框架，同時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新?；痉椒ǎ悍譃槿齻€(gè)階段，即流程診斷、流程優(yōu)化、流程固化。第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程：是指病案質(zhì)量監(jiān)管事項(xiàng)的活動(dòng)流向順序，病案質(zhì)控流程管理是病案流程管理的一部分。病案質(zhì)控流程包括：病案質(zhì)控實(shí)際工作過(guò)程中的工作環(huán)節(jié)、步驟和程序。工作流程的組織系統(tǒng)中各項(xiàng)工作之間的邏輯關(guān)系，是一種動(dòng)態(tài)關(guān)系。第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程管理的模式：取決于病案的使用價(jià)值取向，傳統(tǒng)的供本院醫(yī)務(wù)人員使用的保管型管理模式以及僅為臨床、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用價(jià)值取向所更新。1993年美國(guó)將病案管理協(xié)會(huì)更名為衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)，標(biāo)志著病案信息管理新模式的形成，使病案管理轉(zhuǎn)向?yàn)榻?jīng)濟(jì)計(jì)劃，研究與政策分析，調(diào)節(jié)及評(píng)估有關(guān)資料以支持個(gè)人、組織和社會(huì)的決策服務(wù)。第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理2）流程管理基本方法病案質(zhì)控流程方法隨著管理要求在發(fā)生變化。比如：采用隨機(jī)化的抽樣方法設(shè)計(jì)；多指標(biāo)多角度的綜合評(píng)價(jià)體系；揭示共性問(wèn)題的思路；與管理層臨床醫(yī)生建立通暢的信息反饋機(jī)制等等。病案質(zhì)控流程管理應(yīng)采取系統(tǒng)化，流程式管理方法，將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制放在首要位置，通過(guò)不斷挖掘質(zhì)量管理新思維，及時(shí)調(diào)整質(zhì)控手段，方能保證病案質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理3）案例浙江省中醫(yī)院為了克服評(píng)價(jià)的選擇性偏倚問(wèn)題，真正使每一個(gè)科室、每一個(gè)醫(yī)療組每一份病歷都能有平等地被接受檢查的機(jī)會(huì)。將隨機(jī)化抽樣方法應(yīng)用于病案質(zhì)量監(jiān)控的實(shí)施過(guò)程。第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理黑龍江省某三甲醫(yī)院醫(yī)院在分析病案出院前質(zhì)控流程現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從縮短審核時(shí)間、增加病床合理使用和保證病歷質(zhì)量。將病案分為自費(fèi)類及醫(yī)保類，上午質(zhì)控自費(fèi)類，下午2點(diǎn)后質(zhì)控醫(yī)保類。第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理301醫(yī)院現(xiàn)狀：現(xiàn)行的ICD編碼工作是計(jì)算機(jī)打印病案3日歸檔后(或更長(zhǎng)時(shí)間)進(jìn)行。問(wèn)題：很多病案首頁(yè)的填寫存在著這樣或那樣的缺陷，編碼員需要電話或送發(fā)“首頁(yè)缺陷修改通知單”通知病房醫(yī)生到病案管理部門修改，手寫修改后再次檢查無(wú)誤后方能編碼保存。這樣往復(fù)修改耗時(shí)，效率低。第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理重組流程：利用HIS系統(tǒng)平臺(tái)改進(jìn)病案質(zhì)控軟件，利用計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)絡(luò)對(duì)出院病案歸檔前(準(zhǔn)終末病案)進(jìn)行在線編碼和首頁(yè)質(zhì)控。優(yōu)勢(shì)：在線首頁(yè)編碼可以通過(guò)局域網(wǎng)在線通知病房醫(yī)生修改，避免了醫(yī)生修改病案的來(lái)回奔波；同時(shí)也加快了病案管理部門完成并上報(bào)各種有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，調(diào)用生成報(bào)表等操作；也為患者復(fù)印病案等提供了更及時(shí)更準(zhǔn)確的醫(yī)療信息；也減少了病案管理科內(nèi)部的病案流通環(huán)節(jié)，降低工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理深圳市寶安區(qū)婦幼保健院醫(yī)院病案管理是四級(jí)質(zhì)量控制組織體系，即科室、質(zhì)控辦、病案科和醫(yī)院病案委員會(huì)。病案科質(zhì)量控制主要是病案內(nèi)容的終末質(zhì)控。方法是按一定的標(biāo)準(zhǔn)檢查病案的基本質(zhì)量，也就是從病案記錄的及時(shí)性、完整性、正確性、周詳性、一致性及合法性等方面進(jìn)行全面檢查。第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理病案科采取以病案首頁(yè)信息為線索，疾病編目與質(zhì)控一體化的質(zhì)控方式。編碼同時(shí)質(zhì)控即通過(guò)閱讀病歷獲得正確的編目，同時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。以病案首頁(yè)信息為質(zhì)控線索，針對(duì)重要質(zhì)控點(diǎn)對(duì)出院病案做全面檢查，以期發(fā)現(xiàn)資料缺失、主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)名稱不全等內(nèi)在和外在的質(zhì)量問(wèn)題，并做出明顯標(biāo)記。通知醫(yī)師在24h內(nèi)補(bǔ)寫和修改完善。最后進(jìn)行疾病和手術(shù)操作編目。第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理質(zhì)控方法閱讀主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄、主要輔助檢查報(bào)告、出院記錄等，判斷主要診斷選擇是否正確、完整，診斷依據(jù)是否充分。對(duì)于死亡病例，檢查是否有病情告知和知情同意書的家屬簽名、死亡記錄、死亡討論、尸體處理記錄等。手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)名稱和麻醉方式檢查手術(shù)記錄、麻醉記錄，重大手術(shù)和重要臟器切除審批報(bào)告、術(shù)前討論以及相關(guān)知情同意書簽名情況，通過(guò)閱讀手術(shù)記錄檢查首頁(yè)手術(shù)欄填寫是否完整，是否遺漏附帶手術(shù)或操作項(xiàng)目，同時(shí)準(zhǔn)確編目，業(yè)務(wù)熟練者還可檢查手術(shù)分級(jí)及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限執(zhí)行情況。第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理成就過(guò)去十年，采用這種質(zhì)控模式歸檔病案近十萬(wàn)份。多年來(lái)經(jīng)過(guò)上級(jí)主管部門和本院質(zhì)控部門的反復(fù)抽查評(píng)定，該院病案管理質(zhì)量連年獲得較好的成績(jī)。2007年在深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)首次病案統(tǒng)計(jì)信息管理專項(xiàng)工作檢查中獲得好評(píng)。第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理北京某家三甲醫(yī)院在質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一二級(jí)質(zhì)控作用不足或缺陷，導(dǎo)致終末質(zhì)控返修率增加。終末質(zhì)控某些醫(yī)院一方面是為了提高病案甲級(jí)率，另一方面是為了應(yīng)付上級(jí)部門檢查。導(dǎo)致病案客觀性真實(shí)性下降，造成法律風(fēng)險(xiǎn)存在。根據(jù)法律法規(guī)要求，調(diào)整了現(xiàn)行的質(zhì)控方法與流程，重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)控。終末質(zhì)控作為環(huán)節(jié)質(zhì)控效果的評(píng)價(jià)，并與科室績(jī)效，個(gè)人獎(jiǎng)金，年度考核，職稱晉升掛鉤。第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理

電子病歷的質(zhì)控流程管理傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的質(zhì)控業(yè)務(wù)流程不論從覆蓋面還是從及時(shí)性方面對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到質(zhì)量管理的要求。對(duì)于電子病歷的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)在環(huán)節(jié)質(zhì)控。第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理運(yùn)行病歷書寫時(shí)限控制：系統(tǒng)事先提醒醫(yī)務(wù)人員按時(shí)完成病歷書寫，系統(tǒng)設(shè)置絕對(duì)時(shí)限控制和頻次時(shí)限控制，及時(shí)提示運(yùn)行病歷內(nèi)容中超時(shí)部分。自動(dòng)評(píng)分：系統(tǒng)根據(jù)運(yùn)行病歷時(shí)限控制和頻次控制情況，自動(dòng)對(duì)科室已提交的出院病歷進(jìn)行計(jì)分、評(píng)分，重點(diǎn)是對(duì)運(yùn)行病歷超時(shí)書寫部分進(jìn)行評(píng)分，總分100分。該項(xiàng)評(píng)分占出院病歷終未病歷質(zhì)控總分的30%。第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理危重病人的監(jiān)控：（1）在《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》中增加病危、病重病人管理模塊。醫(yī)師在書寫危重病人病歷的過(guò)程中，根據(jù)急診生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）對(duì)危重病人病情進(jìn)行分類評(píng)定。(2）被評(píng)定為危重病人需在當(dāng)前運(yùn)行電子病歷中進(jìn)行病人屬性的標(biāo)注，標(biāo)注時(shí)間限定為醫(yī)囑48小時(shí)定為危重的病人。第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理

危重病人的質(zhì)控流程危重病人的屬性標(biāo)注使得該類患者在第一時(shí)間內(nèi)受到重點(diǎn)關(guān)注。通過(guò)《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》中的Web功能瀏覽器，每天可了解全院危重病人的分布情況，以及治療和病情發(fā)展情況。病案質(zhì)控專家通過(guò)《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》對(duì)危重病人的電子病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒主管醫(yī)師。第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理標(biāo)注第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理雙擊可顯示病程記錄內(nèi)容第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控流程管理小結(jié)：病案質(zhì)量流程管理從環(huán)節(jié)上對(duì)病案進(jìn)行管理與控制，使病案管理工作更加規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化、適應(yīng)法律法規(guī)的要求。病案質(zhì)量流程管理貫穿病案管理全過(guò)程，銜接病案管理各個(gè)階段、各個(gè)方面。通過(guò)流程管理規(guī)范病案管理工作，提高工作效率和病案管理質(zhì)量。第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案質(zhì)控反饋管理

1、信息反饋基本概念信息反饋：是統(tǒng)計(jì)分析的目的，是將病案管理的過(guò)程信息經(jīng)過(guò)充分分析后反饋給相關(guān)的人員和部門，相關(guān)人員和部門獲取信息后做出與管理目的一致的決策。信息反饋也是PDCA、六西格瑪?shù)戎匾|(zhì)量管理措施的一個(gè)組成部分，為后續(xù)的管理效果改變，支持政策的出現(xiàn)等起到一個(gè)重要的促進(jìn)作用。第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理反饋的主要形式：正反饋，負(fù)反饋，縱向反饋，橫向反饋，前反饋，后反饋反饋的方法：口頭，書面，通信，網(wǎng)絡(luò)。反饋的特點(diǎn)：針對(duì)性，及時(shí)性，連續(xù)性。反饋的要求：準(zhǔn)確真實(shí)，縮短反饋時(shí)間，全面，多信源，多通道。第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理2、信息反饋形式（1）書面反饋（死亡病例討論檢查反饋）首頁(yè)書寫主要問(wèn)題：出院診斷未能反應(yīng)死亡的主要原因，主要診斷選擇錯(cuò)誤，導(dǎo)致死亡的診斷有遺漏。首頁(yè)上缺手術(shù)操作記錄、特殊檢查記錄及醫(yī)師簽字，過(guò)敏藥物未用紅色。病情變化突發(fā)病危時(shí)，缺少與家屬的溝通簽字記錄。搶救病程記錄較簡(jiǎn)單，未對(duì)病因作全面分析。會(huì)診及檢查結(jié)果未在病程錄中反映病危病人無(wú)科內(nèi)討論記錄死亡記錄無(wú)科主任簽字第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運(yùn)行優(yōu)秀病歷反饋書寫整潔條理清晰，內(nèi)容完整，無(wú)重大缺陷。擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物。病程記錄及時(shí)反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運(yùn)行病歷主要問(wèn)題與通病反饋首次病程，術(shù)前討論拷貝現(xiàn)病史。擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考。出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。電子病歷低級(jí)錯(cuò)誤多體溫單上抗生素標(biāo)記不全第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要診斷編碼HIS系統(tǒng)中選擇（ICD-10），疾病分類人員對(duì)醫(yī)生選擇的編碼進(jìn)行校對(duì)，編碼不確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下：病例總數(shù)主要診斷不符合占比%4567247754.24病案質(zhì)控反饋管理第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二科室代碼科室名稱病例數(shù)不符合數(shù)比例%437020638特需婦產(chǎn)科191368.424020700CCU病區(qū)261973.084450100婦科1病區(qū)752837.334450300外六病區(qū)1018079.214450200外五病區(qū)815061.734201100產(chǎn)休病區(qū)15410366.884210300兒外病區(qū)522344.234100400兒一病區(qū)1308766.924250300耳鼻喉科病區(qū)1164639.664200800婦科2病區(qū)1356548.154221600感染科二樓病區(qū)613659.02病案質(zhì)控反饋管理第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二住院號(hào)醫(yī)生選擇主要診斷編碼員選擇主要診斷z157629胃惡性腫瘤胃體惡性腫瘤z156589胃惡性腫瘤胃竇惡性腫瘤z158263升結(jié)腸癌結(jié)腸肝曲惡性腫瘤z157220小腸梗阻乙狀結(jié)腸惡性腫瘤z157550梗阻性黃疸肝內(nèi)膽管惡性腫瘤z156290梗阻性黃疸肝惡性腫瘤z156203肝細(xì)胞癌肝惡性腫瘤z156111胰腺腫瘤胰頭惡性腫瘤病案質(zhì)控反饋管理第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二項(xiàng)目分值反饋對(duì)象反饋方式首程入院8-24小時(shí)內(nèi)未完成<1住院醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首病入院24-48小時(shí)內(nèi)未完成≧1主治醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首程入院48小時(shí)后未完成≧2組長(zhǎng)及主任短息+消息+自缺陷查詢自動(dòng)質(zhì)控反饋對(duì)象與方式病案質(zhì)控反饋管理第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理2）通信反饋（短信反饋）第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理3）網(wǎng)絡(luò)反饋（自動(dòng)質(zhì)控反饋系統(tǒng)）每天凌晨開(kāi)始運(yùn)行，對(duì)在院全部病歷進(jìn)行質(zhì)檢扣分2分以下的---工作站提醒2分以上的進(jìn)行累計(jì)績(jī)效扣分第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病案質(zhì)控反饋管理第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2013年1-6月，全院會(huì)診未完成例數(shù)顯著下降病案質(zhì)控反饋管理第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2013年1-6月，全院會(huì)診完成延遲例數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2013年1-6月，全院每出院患者交接班記錄缺陷數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床科室自查職能處室全院檢查任意時(shí)間段全院、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度病案質(zhì)控反饋管理第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程三、病案質(zhì)控反饋四、存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)1、存在問(wèn)題（1）病例內(nèi)容質(zhì)控：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。病歷質(zhì)控人員不足、水平不一。對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差，培訓(xùn)教育方法單一。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求理解掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想。（2）病案管理質(zhì)控：現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用不夠規(guī)范化管理不到位第七十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)

2、發(fā)展趨勢(shì)--病案質(zhì)控流程管理體系的建立（1）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)：建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系

第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理

第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。

第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指

定相關(guān)專業(yè)人員為成員。

第四級(jí)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)

懲。第七十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)（2）明確各級(jí)質(zhì)控部門的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出