神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范課件

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神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室尹永學(xué)

2近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。出現(xiàn)了患者、家屬?zèng)_擊醫(yī)療工作場(chǎng)所，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。3廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院100人去搶醫(yī)院食堂的飯5昆明62006年，深圳一家民營(yíng)醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。789102006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時(shí)將其右眼打失明。112008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。12132006年5月23日，因醫(yī)患糾紛，病患家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。1415神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因1醫(yī)方的原因。2患方的因素3其他因素一、醫(yī)方的原因。1以人為本的服務(wù)意識(shí)差。2業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。3法律意識(shí)淡薄。4醫(yī)患缺乏溝通。5對(duì)患者病情觀察不細(xì)。6醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。7違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。19

1、以人為本的服務(wù)意識(shí)差?；颊咴絹碓街匾曌陨砭歪t(yī)的權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)步相對(duì)滯后，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不適應(yīng)這種變化，提供的服務(wù)不到位，有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語(yǔ)言生硬，20甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，醫(yī)德水平低、工作不負(fù)責(zé)任，不認(rèn)真詢問病史、查體、不嚴(yán)密觀察病情?；颊弋a(chǎn)生不信任感，因此，當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會(huì)成為糾紛的誘因。21神經(jīng)外科的患者多伴有意識(shí)障礙或定向能力異常，意識(shí)障礙的患者如有躁動(dòng)，很容易從床上墜下，定向能力異常的患者則以為睡在自己家里的床上，起身活動(dòng)按照原先的習(xí)慣，沒有意識(shí)到環(huán)境的改變而導(dǎo)致墜床。22肢體功能障礙的患者如肢體偏癱，在翻身時(shí)由于肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)易發(fā)生墜床。對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的患者加強(qiáng)重視，最好有專人陪護(hù)，使用床欄，并檢查床欄是否處于完好有效狀態(tài)。23必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性，使用約束帶時(shí)注意皮膚完整性的觀察和保持肢體的功能位，并定期放松肢體。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。24案例1.（墜床糾紛）患者,男，19歲，因騎摩托車摔傷頭部當(dāng)即昏迷，于2001年11月15日晚20時(shí)到某縣中醫(yī)院救治。查體：BP：14/10Kpa，淺昏迷，頭顱枕部有一包塊，無波動(dòng)感，雙眼眶周腫脹，左側(cè)瞳孔稍散大，直徑4mm，25光反射遲鈍，呼吸急促，頭顱CT片示：1、枕骨骨折；2、顱底骨折；3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。26入院診斷：1、枕骨骨折；2、顱底骨折3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。27因病人屬“三無病人”，在病人家屬不在院的情況下，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，于當(dāng)日晚21時(shí)行左頂枕部開顱血腫清除術(shù)，取出暗紅色血凝塊約50ml,手術(shù)順利?；夭》亢螅虿∪藷┰瓴簧鲏嫶?。術(shù)后對(duì)癥治療。11月23日病人血壓增高22/12Kpa，顱內(nèi)壓升高，處于昏迷狀態(tài)，28于當(dāng)晚22時(shí)30分鐘在全麻下行額冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見雙額顳大腦皮層廣泛挫裂傷，多處破裂，腦膨出創(chuàng)口約4cm，仔細(xì)止血，去除骨瓣，勉強(qiáng)關(guān)顱，（手術(shù)3小時(shí)）。29于24日凌晨1點(diǎn)30分出手術(shù)室。術(shù)后病人一直處于危重狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，11月25日下午14時(shí)，心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：腦疝，腦干繼發(fā)水腫，呼吸循環(huán)功能衰竭。30經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定分析認(rèn)為：醫(yī)方在診斷、手術(shù)及治療搶救過程中時(shí)，無違反診療規(guī)范、常規(guī)。患者死亡原因：急性廣泛性腦水腫，腦疝而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)衰竭，31其死亡是重型顱腦損傷的自然轉(zhuǎn)歸。與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但醫(yī)方存在病程記錄不及時(shí)，不詳細(xì)和病人墜床的缺陷。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。32案例2、（診治延誤引發(fā)的賠償案）患者，男，30歲，因“頭痛伴嘔吐3小時(shí)”于2002年7月24日入住某市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，急查CT提示為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”可疑。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)。33同年8月26日，腦血管造影檢查診斷為“左前交通動(dòng)脈瘤”。8月29日，在全麻下為患者實(shí)施了“左前交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞術(shù)。

8月30日凌晨，患者出現(xiàn)失語(yǔ)伴右側(cè)肢體無力，查體為“右上肢肌力為0級(jí)，右下肢肌力為2級(jí)”，34行頭顱CT檢查示：左額后部、頂前部缺血性改變，考慮為“血管痙攣”給予相應(yīng)治療，后診斷為“左額葉腦梗塞”?；颊唠m經(jīng)多方及長(zhǎng)期治療，仍遺留有嚴(yán)重的腦梗塞后遺癥。352003年8月，患者以醫(yī)院手術(shù)操作存在過錯(cuò)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞，未能及時(shí)實(shí)施溶栓治療，延誤治療為由，將該院訴至某區(qū)人民法院，索賠30余萬(wàn)元。36經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方診斷明確，有動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的指征，手術(shù)方式選擇及操作無違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。37省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論：1、根據(jù)病史、體征及CT檢查，證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)DSA證實(shí)為左前交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)內(nèi)科保守治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行血管內(nèi)治療。診斷明確，血管內(nèi)治療指征適當(dāng)，診治過程符合診療規(guī)范。382、病人術(shù)后左額葉出現(xiàn)梗死灶，其原因考慮為微栓脫落所致，屬于手術(shù)并發(fā)癥。3、醫(yī)方病歷中有某些地方記錄不夠完整，但與病人目前狀況無因果關(guān)系。結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”。39一審法院審理認(rèn)為：患者未提供足以推翻兩級(jí)鑒定結(jié)論的證據(jù)，也未提供能夠證明兩院方醫(yī)療行為存在過錯(cuò)的其他證據(jù)為，駁回患者的訴訟請(qǐng)求。40一審判決后，患者不服，向市中級(jí)人民法院提起上訴，并再次要求委托異地司法鑒定。鑒定結(jié)論為：栓塞術(shù)后至次日6時(shí)，醫(yī)院手術(shù)記錄、病程記錄與特別護(hù)理記錄關(guān)于患者術(shù)后麻醉清醒與否的記載內(nèi)容相互矛盾。41因此上述有關(guān)病歷記載資料，不能證明醫(yī)院對(duì)患者的病情變化盡到了合理的觀察及注意義務(wù)，存在延誤治療的可能。且不能排除該行為與延誤梗塞治療導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果擴(kuò)大之間存在因果關(guān)系的可能性。42司法鑒定結(jié)論作出后，在二審法院的主持下，經(jīng)過多輪協(xié)商，醫(yī)患雙方最終達(dá)成一次性調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償患者醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)7.5萬(wàn)元，司法鑒定費(fèi)以及二審訴訟費(fèi)均由醫(yī)院承擔(dān)。432、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，專業(yè)技術(shù)水平低或?yàn)E用藥物，盲目蠻干。不及時(shí)會(huì)診及處理，誤診、誤治或延誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分而引發(fā)糾紛。44案例3、（未及時(shí)復(fù)查）某患者，女，20歲。因“外傷后意識(shí)不清2小時(shí)”，于2005年2月26日21時(shí)入某區(qū)醫(yī)院住院治療。查體：患者呈深昏迷狀態(tài)，左頂部頭皮血腫約5×4×2cm，左側(cè)外耳道血性液體溢出，45雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)鼻腔有血跡，口腔有嘔吐物跡樣。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干羅音，心率84次/分，律規(guī)整。顱腦CT片示：

1、左側(cè)顳骨骨折并少量顱內(nèi)積氣；

2、右側(cè)顳葉區(qū)局限性挫裂傷或顱外血

3、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。46

入院診斷：特重型顱腦損傷

(1)、原發(fā)性腦干損傷；

(2)、左側(cè)顱中凹骨折；

(3)、腦挫裂傷；

(4)、頭皮血腫）。47給予脫水、止血、抗生素、吸氧等治療。患者于2月27日5時(shí)40分呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中未嚴(yán)格按特重型顱腦損傷處理，48患者病情變化時(shí)未及時(shí)復(fù)查CT，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。醫(yī)方存在無急診入院病歷、無病情變化記錄、無病危醫(yī)囑及病危通知單的缺陷?；颊咚劳鲈颍禾刂匦惋B腦損傷致呼吸循環(huán)衰竭死亡。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。49特重型顱腦損傷的死亡率很高?；颊叩乃劳鲋饕且虿∏槲Ｖ卦斐傻?，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。50案例4、（處理不及時(shí)）某患者，男，40歲，因外傷后頭疼、嘔吐、右耳流血1小時(shí)，于2006年5月15日5時(shí)40分，到某縣醫(yī)院住院治療。查體：T:36℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg。51嗜睡狀態(tài)，右耳見血性不凝液流出，余正常。CT片示：右側(cè)顳骨骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。初步診斷：1、左額急性硬膜下血腫；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、顱骨骨折（右顳骨；4、顱底骨折（右）。給予對(duì)癥治療。52當(dāng)日第二次CT片示：雙額葉腦組織挫裂傷及水腫加重。5月17日0：30，患者病情加重，中度昏迷，1時(shí)，在氣管插管全麻下行雙額開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)。手術(shù)順利，安返病房。5月19日患者病危，當(dāng)日下午死亡。53經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：患者第二次CT片顯示：腦挫裂傷水腫較前加重，醫(yī)方未及時(shí)做相應(yīng)的處理，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。且存在病程記錄不全的醫(yī)療缺陷。患者死亡原因：繼發(fā)腦干損傷中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。54其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系，患者的死亡絕大部分是原發(fā)傷所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起輕微作用，結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。55案例5、（顱腦復(fù)合傷合并漏診）某患者男，16歲，因車禍傷及頭部，于2001年11月26日早8時(shí)到某縣醫(yī)院急診科救治，查體：昏迷狀態(tài)，平臥位查體不合作，，面部多處擦傷，顱腦CT示：腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫。56給予對(duì)癥處理。約5小時(shí)病情惡化，患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，左上肢呈屈曲狀態(tài)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，巴氏征（+），有手術(shù)指征，于當(dāng)日下午1時(shí)30分在全麻下行右額顳部去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下血腫清除術(shù)+顱骨瓣膜部皮下埋置術(shù)。57術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥處理，于12月2日好轉(zhuǎn)出院，2002年2月17日患者再次入院，擬行顱骨成行術(shù)。查體：左下肢略外翻，較右側(cè)短約3cm，肌力Ⅳ級(jí)，CT片示：左股骨頸骨折（陳舊性）。2月20日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。住院22天出院。58醫(yī)方經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定分析認(rèn)為：對(duì)患者查體不細(xì)，左股骨頸骨折漏診，延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致左下肢畸形。違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。59患者左左下肢畸形髖關(guān)節(jié)功能障礙與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。重度顱腦損傷早期意識(shí)障礙，對(duì)股骨頸骨折可能有掩蓋。結(jié)論：本病例屬于三級(jí)乙等醫(yī)療事故。醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。603、法律意識(shí)淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對(duì)診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定交接班。診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢查報(bào)告錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤診、誤治。61受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，利是圖，以醫(yī)謀私。為勒索患者錢財(cái)推諉拖延，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者造成損害甚致命；62636465醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)手術(shù)科室不能依據(jù)法規(guī)、制度嚴(yán)格管理，對(duì)手術(shù)科室工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的現(xiàn)象，放任自流，甚至對(duì)當(dāng)事科室或當(dāng)事人遷就姑息，66放松對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量的管理和控制。強(qiáng)調(diào)患者的特殊性，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，忽視和違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。依法執(zhí)業(yè)、依法維權(quán)、依法處理醫(yī)療糾紛的意識(shí)淡薄。67案例6、（急性硬膜下血腫死亡）某患者，男，48歲，某日9時(shí)在家掃地突然摔倒，遂即昏迷不醒，“120”急救車10時(shí)30分拉到某縣醫(yī)院。11時(shí)15分行顱腦CT檢查示：硬腦膜下血腫。68查體：深昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，呼吸深快，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頭顱無外傷。病理反射未引出。12時(shí)患者發(fā)燒，護(hù)士說這樣的病人都發(fā)燒，并讓其妻子到院外去買酒做物理降溫用。691時(shí)50分，副主任醫(yī)師看過病人，告知家屬做手術(shù)還有一線希望。于是家屬當(dāng)即同意手術(shù)。3時(shí)30分做術(shù)前準(zhǔn)備，在備皮剃頭時(shí)病情惡化，立即行氣管插管、輔助呼吸、胸外心臟按壓等搶救無效，于3時(shí)40分死亡。70患者死亡后，其家屬到醫(yī)生辦公室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在寫病歷的有關(guān)記錄隨即將病歷搶去。家屬要求醫(yī)療事故鑒定。本例的教訓(xùn)：1、“120”車隨診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情危重，應(yīng)及時(shí)與急救中心聯(lián)系，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。712、將患者送到CT室，應(yīng)安排急診患者優(yōu)先。3、CT示硬膜下血腫，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診和手術(shù)治療。血腫位于天幕上，根據(jù)CT測(cè)量血腫出血量約40mi，大腦中線明顯移位，腳間池、鞍上池明顯受壓以表現(xiàn)出腦干功能受損。724、發(fā)生在交接班時(shí)的急診病人應(yīng)提供全天候的綠色生命通道，（午休、夜間、節(jié)假日）。5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，對(duì)急危重患者及時(shí)匯報(bào)、會(huì)診、及時(shí)書寫醫(yī)療文書。736、本例入院時(shí)已危重，知請(qǐng)告知不到位，患者家屬期盼很高。接診醫(yī)生說：“這個(gè)血腫位置淺，手術(shù)好做，”醫(yī)生告知手術(shù)還有一線希望。7、備皮不應(yīng)叫清潔工，尤其是已發(fā)生腦疝的病人對(duì)頭部位置有一定的要求。8、物理降溫不應(yīng)叫家屬買酒。744、醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者及其家屬的溝通，對(duì)檢查、診斷、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情變化及病危，出現(xiàn)難以預(yù)料的問題，7576現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不能認(rèn)識(shí)，無法解決的問題，未盡告知義務(wù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、及其家屬共同承擔(dān)的。所以，醫(yī)務(wù)人員必須盡到告知義務(wù)。77如果患者一方對(duì)手術(shù)效果期望過高或者手術(shù)者過于自信，兩者或其中一方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)都易導(dǎo)致醫(yī)療事故爭(zhēng)議。尤其是患者一方，在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)識(shí)，毫無心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生手術(shù)結(jié)果違背愿望的情況，忽視了病人的知情權(quán)、同意權(quán)?；挤讲焕斫狻＞涂赡馨l(fā)生醫(yī)療糾紛。78案例7、（腦外傷死亡）某患者，女，42歲。因腦外傷1小時(shí)于某日17時(shí)到某縣醫(yī)院救治。因患者煩躁不安去CT室檢查未成功，直接到病房，擬診顱內(nèi)血腫給予立止血、20%甘露醇等治療，19時(shí)請(qǐng)腦外科專家會(huì)診，無明顯陽(yáng)性體征。7922時(shí)患者發(fā)燒39.6℃、昏迷、痰多，給予物理降溫、吸痰，安痛定肌肉注射等處理。0時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸不好，口唇紫紺，醫(yī)生告訴家屬，患者是氣管里的痰位置太深，無法抽出。次日1時(shí)患者呼吸心跳停止兩瞳孔散大，搶救無效死亡。80本案例提示：患者入院時(shí)僅有煩躁而無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。入院后8小時(shí)之久，既沒有及時(shí)進(jìn)行必要的檢查，有沒有施行切實(shí)有效的救治措施，以致貽誤診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)。81患者的痰多都是其家屬發(fā)現(xiàn)的，去找醫(yī)務(wù)人員，才做一些處理，醫(yī)方是被動(dòng)的。說明醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)真觀察病情，醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為。825、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。缺少必要的常規(guī)檢查，缺項(xiàng)、漏項(xiàng),診斷依據(jù)不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。836、對(duì)患者病情觀察不細(xì)。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對(duì)疾病本質(zhì)判斷錯(cuò)誤，特別患方提出疑問時(shí)，不詳細(xì)檢查患者，造成漏診、誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。84案例8、（觀察不細(xì)、延誤治療）患者，男，24歲，因“突發(fā)性腹部脹痛不適2小時(shí)”，于2005年2月23日23時(shí)45分入醫(yī)方住院治療。查體：腹平坦，腹肌軟，全腹壓痛，無明顯反跳痛，以上腹部為重，叩診鼓音，85未見腸型，肝脾肋下未及，腹水征（－），腸鳴音弱。腹透見數(shù)個(gè)氣液平面。初步診斷：腸梗阻。給予對(duì)癥保守治療。2月24日7時(shí)30分腹腔穿刺：抽出不凝血，醫(yī)方擬診腸扭轉(zhuǎn)，腸壞死？8624日9時(shí)40分在全麻下為患者行剖腹探查，術(shù)中見空回腸及盲腸部分升結(jié)腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720度，小腸呈暗紅色伴惡臭味，闌尾充血水腫，腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，給予扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位、壞死腸管切除、腸吻合及闌尾切除術(shù)。術(shù)后發(fā)燒，體溫最高39℃。醫(yī)方給予抗生素及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。873月10日患者回當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。3月16日又轉(zhuǎn)至市醫(yī)院治療，診斷：1、腹腔內(nèi)感染；2、不全性腸梗阻；3、腸切除術(shù)后。經(jīng)抗感染等治療11天好轉(zhuǎn)出院。2005年4月18日患者入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，入院診斷：1、重度營(yíng)養(yǎng)不良；2、多臟器功能障礙綜合征；883、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后。給予糾正內(nèi)穩(wěn)定失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者出現(xiàn)呼吸困難，心率加快，因全身器官功能漸漸出現(xiàn)衰竭征象，家屬要求出院，患者于2005年4月24日出院當(dāng)日死亡。89經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方對(duì)患者病情觀察不細(xì)，入院后近8個(gè)小時(shí)無病情記錄，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者大范圍小腸壞死，行腸切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能障礙綜合征。90違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為?；颊咚劳鲈颍耗c扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失一定的因果關(guān)系。結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。917、違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。超執(zhí)業(yè)范圍收治病人，遇到疑難危重病人，不請(qǐng)求會(huì)診盲目轉(zhuǎn)院造成不良后果。1986年9月18日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》第三條：搶救急、危、重病人，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。92因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等，都要做好交待和妥善安排。93腦橋中央髓鞘溶解癥的糾紛這個(gè)病是原因不明的以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性病癥。臨床過快糾正低納血癥，給脫水患者過量補(bǔ)液均可導(dǎo)致該病發(fā)生；94治療：目前，仍以支持及對(duì)癥治療為主，積極處理原發(fā)病。糾正低納血癥應(yīng)采取慢速，不使用高滲鹽水，并限制液體入量；急性期給予甘露醇、速尿等脫水劑治療腦水腫；早期使用大劑量激素沖擊療法有可能抑制本病的發(fā)展；也可試用高壓氧和血漿置換治療。95二、患方的原因。如患方不在手術(shù)協(xié)議書簽字、隱瞞病情、偽造病史、拒絕手術(shù)、對(duì)手術(shù)提出違背科學(xué)或無法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合應(yīng)能配合的操作。96患者首診時(shí)無人陪同，身份不明，酗酒、滋事者騷擾，病情危重，在明確診斷前、在接受輔助檢查過程中、或在搶救過程中，患者死亡。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致22歲的妻兒雙亡，在全社會(huì)引起巨大反響，（死者李麗云原是長(zhǎng)沙電影學(xué)院的女大學(xué)生）。孕婦入院時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴(yán)重下降，必須馬上進(jìn)行剖腹產(chǎn)。起先孕婦不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達(dá)。此時(shí)，其丈夫肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費(fèi)讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。醫(yī)生只能用藥物急救，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦因?yàn)閲?yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。

醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，需要加強(qiáng)醫(yī)患共同承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性風(fēng)險(xiǎn)的宣傳，要讓大家都認(rèn)識(shí)到，醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由于人類對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還非常有限，客觀上醫(yī)學(xué)界還有很多的疾病無法診斷，有很多的領(lǐng)域是未知數(shù)。100三、其他因素

新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥物的開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身?yè)p害。有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡。我國(guó)每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬(wàn)人。101醫(yī)療糾紛的防范措施1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。3重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。4嚴(yán)格病歷書寫與管理。5健全落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。6加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。1031.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：104⑴遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范；⑵樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。第二十七條：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者謀取其它不正當(dāng)利益。105⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；⑷努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。1061988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法》。認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。1072

、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)三基訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識(shí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對(duì)技術(shù)精益求精。加強(qiáng)科室之間的協(xié)作與密切配合。108109加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。手術(shù)前管理正確及時(shí)診斷，避免誤診、漏診。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，切忌盲目手術(shù)。110把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，避免延誤。全面細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備（包括患者、手術(shù)者、相關(guān)科室的協(xié)作等）。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，包括診斷病情評(píng)估、適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方法、111術(shù)中分工協(xié)作，術(shù)中可能發(fā)生的問題及處理。大手術(shù)、新開展手術(shù)、按規(guī)定需要報(bào)批的手術(shù)應(yīng)及時(shí)報(bào)批。做好手術(shù)安排，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍、責(zé)任、要求。112術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。輸血、輸液、用藥的準(zhǔn)備。手術(shù)器材、急救器材的準(zhǔn)備，手術(shù)室設(shè)施（包括水、電、暖）各項(xiàng)后勤準(zhǔn)備。113認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前簽訂麻醉知情同意書和手術(shù)知情同意書。手術(shù)中管理以手術(shù)者為主，嚴(yán)格分工密切協(xié)作，解剖層次分明，止血完善，114做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧、快。在緊急狀態(tài)或預(yù)料之外的情況發(fā)生時(shí)，沉著果斷、應(yīng)變自如，助手、麻醉師、護(hù)士要緊密配合，全力搶救。115手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過程必須保持心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛的健康狀態(tài)，不能因心理、情緒、健康狀況影響手術(shù)安全。手術(shù)者和參加人員，必須嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，不可別出心裁，標(biāo)新立異而造成不良后果。手術(shù)中發(fā)生急危情況，必須及時(shí)正確處理，竭盡全力，不可輕易放棄。116術(shù)中需改變手術(shù)方案時(shí)，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不可拖延或一意孤行，并告知患方簽知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品查對(duì)制度。嚴(yán)格遵守手術(shù)的一切規(guī)章制度。117手術(shù)后管理手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)做好記錄，做好醫(yī)患之間及時(shí)溝通。1183.重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，其核心是以人為本，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是以病人為中心；二是看病時(shí)不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。119千方百計(jì)為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語(yǔ)，事先告知，認(rèn)真簽訂各種知情同意書，尊重患者的人格與權(quán)利。120另外，醫(yī)學(xué)自身也越來越注重人文精神的建設(shè)，朝著人文化方向發(fā)展。這種形勢(shì)使醫(yī)學(xué)科學(xué)群正在發(fā)生著巨大變化，人文社會(huì)科學(xué)與醫(yī)學(xué)廣泛地融合滲透，121一批新的學(xué)說和學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生?！搬t(yī)患溝通”作為一門學(xué)科，正在被國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)界逐漸認(rèn)識(shí)，待進(jìn)一步研究和探索。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。122我國(guó)醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的醫(yī)患溝通水準(zhǔn)存在著很大的提高空間。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，知情告知到位，并由患者及其家屬簽字?？杀苊庥舍t(yī)患溝通不良因素引起的醫(yī)患糾紛發(fā)生。1234、嚴(yán)格病歷書寫與管理。嚴(yán)格按照《病案書寫基本規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫后，經(jīng)治醫(yī)生首先進(jìn)行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細(xì)。124帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的病歷一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字，科室可以挑選業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)的高年資醫(yī)生經(jīng)病歷質(zhì)控培訓(xùn)后擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員。125負(fù)責(zé)對(duì)本科的每一份病歷進(jìn)行監(jiān)控，科主任在病案出科前進(jìn)行最后審閱簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保病案在出科前的質(zhì)量問題降到最低。醫(yī)院質(zhì)管小組，定期對(duì)科室病歷進(jìn)行分析，126提交院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行講評(píng)與處理，醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，使臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；127是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映；是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)；128是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、遺失病歷，住院病歷保存期不得少于30年，門診病歷不少于15年。129隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛日漸增多，不規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，給原來在醫(yī)療上并沒有過失的糾紛，在處理時(shí)可能帶來難以解決的麻煩，甚至導(dǎo)致不良后果，因此，醫(yī)療文書不可輕視，嚴(yán)格醫(yī)療文書書寫，是防范醫(yī)療糾紛的重中之。1305

健全、落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)?！稐l例》第五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守服務(wù)職業(yè)道德。131做好現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和病歷的封存，完善尸檢制度，這是防范醫(yī)療事故爭(zhēng)議的關(guān)鍵。醫(yī)療行為要規(guī)范化、制度化、法制化。1326.加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。133做到依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，依法維權(quán)，醫(yī)療事故爭(zhēng)議一旦發(fā)生，就要及時(shí)依法處理，才能將損失及影響減到最小。大家

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心