骨傷科-骨蝕(股骨頭壞死)診療方案(試行版)

骨蝕（股骨頭壞死）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉(zhuǎn)。（2）髖部活動受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）X線片示骨壞死改變。2.西醫(yī)診斷標準（參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》addin<KingyeeNote><ReferenceID>00001505</ReferenceID><RefTypeID>00002</RefTypeID><Title>股骨頭壞死診斷與治療的專家建議</Title><TitleTrans></TitleTrans><SecondTitle>中華骨科雜志</SecondTitle><PYear>2007</PYear><SubAuthor></SubAuthor><Author>李子榮</Author><SdyAuthor></SdyAuthor><TtyAuthor></TtyAuthor><Volume>27（2）</Volume><NumVolume></NumVolume><Issue></Issue><Pages>146－48</Pages><PubDate></PubDate><PlacePub></PlacePub><Publisher></Publisher><Edition></Edition><TertiaryTitle></TertiaryTitle><TypeWork></TypeWork></KingyeeNote>）（1）主要標準①臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。③核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。④股骨頭MRIT1加權(quán)像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或T2加權(quán)像顯示雙線征。建議同時行Tl及T2加權(quán)序列，對可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。⑤骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標準①X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。②核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。③股骨頭MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度，伴T1加權(quán)像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0NFH。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）提出的國際分期標準。股骨頭壞死的ARCO分期0期骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。I期ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。依MRI所見，股骨頭受累區(qū)分。I-A股骨頭受累<15％。I-B股骨頭受累15％～30％。I-C股骨頭受累>30％。Ⅱ期X線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分：Ⅱ-A股骨頭受累<15％。Ⅱ-B股骨頭受累l5％～30％。Ⅱ-C股骨頭受累>30％。Ⅲ期X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。Ⅲ-A股骨頭塌陷<2mm或新月征<15％。Ⅲ-B股骨頭塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。Ⅲ-C股骨頭塌陷>4mm或新月征>30％。Ⅳ期X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型前屈后伸內(nèi)收，外展擺動3-5分鐘。

（3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運動3-5分鐘。

（4）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復(fù)作屈膝屈髖運動3-5分鐘。

（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度。

（6）開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關(guān)節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運動，以外展為主3-5分鐘。

（7）蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。

上述功能鍛煉方法應(yīng)注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復(fù)。5．其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法、中藥熏洗療法、中藥關(guān)節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。6．原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術(shù)治療1.打壓支撐植骨術(shù)（1）適應(yīng)證：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，手術(shù)操作在C型臂X線機監(jiān)視下進行。①髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準確后，沿導(dǎo)針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關(guān)節(jié)面。②打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術(shù)（1）適應(yīng)證：ARCO分期ⅢC期，年齡<50歲。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié)Smith-Peterson's切口。①分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股外側(cè)血管橫支分支，切取所支配的約2×2×2cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護備用；②病灶清除：顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側(cè)鑿開皮質(zhì)骨，刮匙松質(zhì)骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質(zhì)的髂骨瓣。④同種異體松質(zhì)骨和自體髂骨松質(zhì)骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質(zhì)骨混合，適當打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。⑤大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（1）適應(yīng)證：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術(shù)方法①側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行髖關(guān)節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。②髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。③股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應(yīng)的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復(fù)位，各方面活動關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關(guān)閉切口。以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情，選擇進行預(yù)防感染、對癥及支持治療等。（三）其他治療方法1．中藥血管灌注術(shù)：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（DSA）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2．根據(jù)病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1．采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標準隨訪內(nèi)容分數(shù)隨訪內(nèi)容分數(shù)⒈疼痛⒉□無畸形，無下列畸形4□無44□固定性內(nèi)收畸形<10°0□活動后稍有疼痛，不需服止痛藥40□固定性伸直位內(nèi)旋畸形10°0□活動后輕度疼痛，偶需服止痛藥30□雙下肢長度差異≤3.2cm0□活動后中度疼痛，需常服止痛藥20□固定性屈曲畸形<30°0□稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）□臥床不敢活動，常服強烈止痛藥0⒊活動度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）⒋行走時輔助□210°～300°5□不用11□160°～209°4□走長路時須用手杖7□100°～159°3□走路時總要用手杖5□60°～99°2□用單拐4□30°～59°1□用兩根手杖2□0°～29°0□用雙拐0⒌系鞋帶，穿襪子⒍坐椅子□容易4□任何高度椅子1h以上5□困難2□只能坐高椅子，0.5h以上3□不能0□坐椅不能超過0.5h0⒎上汽車⒏跛行□能1□無11□不能0□輕8□中5□重0⒐行走距離⒑爬樓梯□不受限11□自如4□1Km以上8□基本自如，但須扶欄桿2□500m左右5□勉強能上樓1□只能臥床0□不能0Harris評分法四個等級：優(yōu)≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分2．股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法。臨床評價（60分）疼痛（25分）□A.無痛25分□B.輕微20分□C.輕度15分□D.中度10分□E.重度0分功能（18分）A.跛行□a.無7分□b.輕度5分□c.中度3分□d.重度0分B.行走距離□a.無限制7分□b.500～1000m5分□c.100～500m3分□d.屋內(nèi)1分□e.臥床0分C.支具□a.不需4分□b.手杖2分□c.單拐1分□d.雙拐0分關(guān)節(jié)活動度（17分）A.屈曲B.外展C.內(nèi)旋D.外旋□>9009分□>3004分□>1502分□>1502分□>6005分□>1502分□>501分□>501分□>3002分□>501分□<500分□<500分□<3000分□<500分X線評價（40分）A．治療前評價分數(shù)□0-Ⅰ期35～40分□Ⅱ期30分□Ⅲ期20分□Ⅳ期10分B．治療后評價分數(shù)□0-Ⅰ期：Ⅱ-Ⅰ40分Ⅱ期：□A.囊性變或硬化灶部分被新生骨替代35分□B.無變化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ30分Ⅲ期：□A.囊性變，硬化灶，塌陷或死