第三十五章-門脈高壓癥與上消化道出血課件

第三十五章門脈高壓與上消化道出血1.掌握:門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉:上消化道出血的常見(jiàn)原因及處理原則;脾臟切除的適應(yīng)證。3.了解:門靜脈的組成及結(jié)構(gòu)特點(diǎn),門靜脈高壓癥的病理概述和三腔二囊管的應(yīng)用方法及脾切除后的并發(fā)癥。4.具有對(duì)門靜脈高壓癥和上消化道出血初步診斷和急救處理的能力。5.能夠根據(jù)病情和臨床資料對(duì)上消化道出血的原因做出正確的判斷?！窘虒W(xué)目標(biāo)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥是門靜脈血回流受阻導(dǎo)致門靜脈壓力增高所引起的病癥；臨床表現(xiàn)：脾腫大,脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。門靜脈正常壓力為13-24cmH2O,平均值為18cmH2O,比肝靜脈壓高5-9cmH2O。門靜脈高壓癥時(shí),壓力大都增至30-50cmH2O【概述】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈【一、解剖特點(diǎn)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血門靜脈肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈下腔靜脈第一節(jié)門靜脈高壓癥門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間,一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng),另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣膜。門靜脈系與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支:胃底食管下段交通支直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支當(dāng)門靜脈血入肝血流受阻時(shí),可通過(guò)這些交通支分流到腔靜脈。胃底-食管下段交通支是門靜脈高壓癥引起上消化道出血的主要血管?！疽?、解剖特點(diǎn)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥按阻力增加的部位,可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型:①肝前型門靜脈高壓癥

的常見(jiàn)病因是肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。②肝內(nèi)型門靜脈高壓癥

是常見(jiàn)的病因,分為竇前、竇后和竇型。在我國(guó),最常見(jiàn)的是肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞,形成肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥,竇前型常見(jiàn)病因是肝血吸蟲啊。③肝后型門靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因包括巴德-吉亞利綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等?！径?、病因】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥形成后,可發(fā)生下列病理變化:1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水主要由于【三、病理生理】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血腹水主要由于：①門靜脈壓力升高,使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加;②硬化肝臟合成白蛋白能力下降,引起低蛋白血癥:③血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加,促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔;④繼發(fā)醛固酮分泌增加,導(dǎo)致鈉、水潴留食管下段胃底靜脈交通支離門靜脈主干和腔靜脈最近,壓力差最大,容易破裂引起上消化道出血。前腹壁交通支擴(kuò)張可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張。直腸下端肛管交通支擴(kuò)張可形成痔,可有大便帶血第一節(jié)門靜脈高壓癥1.門脈高壓正表現(xiàn)：病史：本病多由肝炎或血吸蟲。主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)：血小板減少腹水或非特異性全身癥狀(如疲乏、嗜睡、厭食)。食管、胃底靜脈曲張：破裂,嘔血或黑便、立刻出現(xiàn)消化道大出血,嘔吐鮮紅色血液。容易導(dǎo)致肝性腦病肝功能損害：凝血功能障礙,因此出血不易自止。蜘蛛慮、肝掌、男性乳房發(fā)育、丸菱縮【四、臨床表現(xiàn)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥2.實(shí)驗(yàn)室檢查:

血常規(guī)：呈現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,其中常見(jiàn)白細(xì)胞和血小板減少。肝功能檢查：血漿白蛋白降低而球蛋白增高,白、球蛋白比例倒置。

凝血酶原：時(shí)間延長(zhǎng)。

乙型肝炎病原學(xué)檢查：有助于了解有無(wú)合并肝炎。

血清甲胎蛋白(AFP)：檢測(cè)有助于排除肝癌?！舅?、臨床表現(xiàn)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥3.影像學(xué)檢查:①B超檢查可以顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常,門靜脈擴(kuò)張;多普勒超聲可以顯示血管開(kāi)放情況,測(cè)定血流量。②食管吞鋇X線檢查,在食管為鋇劑充盈時(shí),曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變;排空時(shí),曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影,但這在內(nèi)鏡檢查時(shí)更為明顯。

③腹腔靜脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影,可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影,確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況,還可為手術(shù)方式提供參考資料4.內(nèi)鏡檢查:可直接觀察食管胃底靜脈曲張程度,并施行內(nèi)鏡下的注射硬化劑、曲張靜脈套扎等治療【四、臨床表現(xiàn)】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥主要根據(jù)肝炎和血吸蟲病等肝病病史和脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水等臨床表現(xiàn),一般診斷并不困難。當(dāng)出現(xiàn)消化道大出血時(shí),應(yīng)與其他原因引起的出血鑒別。肝病病史+臨床表現(xiàn)【五、診斷】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥上消化道出血時(shí)應(yīng)與其他病因的出血鑒別,如胃癌、潰瘍病、膽道出血等。但是,門靜脈高壓癥的肝硬化表現(xiàn)、脾大、血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,較為容易同其他疾病引起的上消化道出血鑒別。必要時(shí)可行內(nèi)鏡檢查,以便確診?！玖?、鑒別診斷】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療出血時(shí)的緊急處理:(1)建立有效的靜脈通道,擴(kuò)充血容量,采取措施監(jiān)測(cè)患者生命體征。但應(yīng)避免過(guò)量擴(kuò)容,防止門靜脈壓力反跳性增加而引起再出血。(2)藥物止血:首選血管收縮藥或與血管擴(kuò)張藥硝酸酯類合用。①三甘氨酰賴氨酸加壓素(特立加壓素):②生長(zhǎng)抑素和它的八肽衍生物奧曲肽:

藥物治療的早期再出血率較高,必須采取進(jìn)一步的措施防止再出血?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療出血時(shí)的緊急處理:(3)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血:是暫時(shí)控制壓出血的有效方法,原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈,以達(dá)止血目的?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療出血時(shí)的緊急處理:(4)內(nèi)鏡治療:經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi),使曲張靜脈閉塞,其黏膜下組織硬化,以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。主要并發(fā)癥是：食管潰瘍、狹窄或穿孔;經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)是經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中,用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。硬化劑注射療法和套扎對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療出血時(shí)的緊急處理:(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TPS):采用介入放射方法,經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道,置入支架以實(shí)現(xiàn)門體分流。目前TPS的主要適應(yīng)證是藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血患者,但支架的狹窄和閉塞率較高?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療出血時(shí)的緊急處理:(6)緊急手術(shù):當(dāng)非手術(shù)方法治療無(wú)效時(shí),無(wú)明顯黃疸、無(wú)明顯肝性腦病、腹水基本控制在中度以下,應(yīng)行緊急手術(shù)。緊急手術(shù)應(yīng)以賁門門周圍血管離斷術(shù)為首選,該術(shù)式對(duì)肝功能影響較小,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后生存質(zhì)量高,而且操作簡(jiǎn)單,易在基層醫(yī)院推廣?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。2.擇期手術(shù)(1)肝功能的判定:門靜脈高壓癥手術(shù)前,必須評(píng)估患者的肝功能,才能避免可能出現(xiàn)的肝臟衰竭。目前常用的是Child-Pugh肝功能分級(jí)。

5-6分為A級(jí),7-9分為B級(jí)10-15分為C級(jí),C級(jí)肝功能不宜行擇期手術(shù)?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。2.擇期手術(shù)(2)門體靜脈分流術(shù):可分為非選擇性分流和選擇性分流兩類。目前極少應(yīng)用非選擇性分流術(shù),如門靜脈-下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)。選擇性分流術(shù)有中心性或遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),門靜脈-腔靜脈限制性分流或人造血管“橋式”分流術(shù)【七、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。2.擇期手術(shù)(3)斷流手術(shù):即脾切除,同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流,以達(dá)到止血的目的。斷流手術(shù)的方式也很多,應(yīng)用較多的有食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支,還保存了門靜脈入肝血流【七、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。2.擇期手術(shù)(3)斷流手術(shù):即脾切除,同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流,以達(dá)到止血的目的。斷流手術(shù)的方式也很多,應(yīng)用較多的有食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支,還保存了門靜脈入肝血流3.脾大、脾功能亢進(jìn)的治療最多見(jiàn)于晚期血吸蟲病,也見(jiàn)于脾靜脈檢塞引起的左側(cè)門靜脈高壓對(duì)于這類患者單純行脾切除術(shù)效果良好?！酒?、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第一節(jié)門靜脈高壓癥外科治療門靜脈高壓癥主要是：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。4.頑固性腹水的治療

有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TPS和腹腔上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。盡管放靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜,然而有報(bào)道術(shù)后死亡率高達(dá)20%。腹腔靜脈轉(zhuǎn)流后,如出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝功能衰竭,就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。

肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效方法,存活率已超過(guò)70%。肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血患者的理想方法,既替換了病肝,又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。因供肝短缺、終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用昂貴,限制了肝移植的臨床推廣【七、治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則上消化道包括：食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。主要臨床表現(xiàn)：是嘔血和便血。成年人出血一次失血量達(dá)800-1200以上,或循環(huán)血量的20%,可出現(xiàn)休克體征?！靖攀觥客饪茖W(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則上消化道大出血的病因多達(dá)十幾種,常見(jiàn)病因有五種1.胃、十二指腸潰瘍最常見(jiàn),約占40%-50%,其中3/4是十二指腸潰瘍。十二指腸球部后壁或胃小彎。2.門靜脈高壓癥約占25%。是危及生命的上消化道出現(xiàn)最常見(jiàn)的病因。3.急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍4.胃癌約占2%-4%。5.膽道出血各種原因?qū)е赂蝺?nèi)血管與膽道溝通,以致血液進(jìn)入膽道,再進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)嘔血和便血,稱膽道出血。臨床常見(jiàn)的病因有膽道感染、肝外傷,肝膽腫瘤、醫(yī)源性損傷等。膽道出血三聯(lián)癥是：膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。【病因】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少,而出血的部位高低則是次要的，如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;反之,出血較慢,量較少,則常表現(xiàn)為便血?！九R床分析】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血食管或胃底出血(曲張靜脈破裂)一般很急,來(lái)勢(shì)很猛,次出血量常達(dá)500-1000ml以上,可引起休克臨床主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少。即使采用積極的非手術(shù)療法止血后,仍可再次發(fā)生嘔血。潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌很急,但一次出血量一般不超過(guò)500ml,發(fā)生體克的較少臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主。經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血,但若病因未得到及時(shí)治療,日后仍可再次出血。膽道出血一般不多,一次為200~300m,很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后,出血可暫時(shí)停止,但常呈周期性復(fù)發(fā),間隔期一般為1-2周第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則正確的診斷必須結(jié)合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查等方面進(jìn)行分析。胃、十二指腸潰瘍患者:多有潰瘍病史,典型的上腹疼痛,抗酸解痙藥物有效。肝硬化、門靜脈高壓癥患者:一般有肝炎或血吸蟲病病史,或過(guò)去經(jīng)X線吞鋇或內(nèi)鏡檢查證實(shí)有食管靜脈曲張。食管或胃底曲張靜脈破裂:蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn),多可診斷為。消化道腫瘤:進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)。出血性胃炎:有服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥和類固醇類抗炎藥病史,或發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)后。膽道出血:膽絞痛,寒戰(zhàn)、高熱和黃疸?！九R床分析】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則實(shí)驗(yàn)室檢查

出血的早期:血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等并無(wú)變化。

出血后:組織液回吸收入血管內(nèi),使血液稀釋,一般需經(jīng)3-4h以上才能反映失血的程度。

胃、十二指腸潰瘍:肝功能正常,血氨不高門靜脈高壓癥:肝功能常明顯異常,血氨升高?！九R床分析】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則臨床分析應(yīng)多從上述五種常見(jiàn)的主要病因中探討。尤其注意以下四種情況:①臨床上無(wú)癥狀的潰瘍,多見(jiàn)于十二指腸潰瘍:②門靜脈高壓癥出血后食管靜脈曲張不明顯,無(wú)明顯肝硬化體征:③出血性胃炎;④無(wú)癥狀的早期胃癌,多為胃角附近的潰瘍型癌?！九R床分析】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則1.三腔二囊管檢查將三腔二囊管放入胃內(nèi)后,將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)積血沖洗干凈。如果沒(méi)有再出血,則可證明為食管或胃底曲張靜脈的破裂出血;如果吸出的胃液仍含血液,則以胃、十二指腸潰瘍或出血性胃炎出血的可能較大。2.X線鋇餐檢查對(duì)于沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)或不能確定出血病變時(shí),應(yīng)在出血停后36-48h進(jìn)行X線鋇餐檢查?？刹捎貌话磯杭夹g(shù)作雙重對(duì)比造影,明確出血部位?！据o助檢查】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則3.纖維內(nèi)鏡檢查出血早期內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診斷的首選方法?？擅鞔_出血的部位和性質(zhì),并可同時(shí)進(jìn)行止血治療。4.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影如胃內(nèi)有大量積血和血塊影響內(nèi)鏡檢查,行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影可幫助明確出血部位,并可同時(shí)行栓塞止血,對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。5.核素檢查常用靜脈注射Tc標(biāo)記的紅細(xì)胞行腹部掃描,只要出血速度每分鐘達(dá)0.05~01m,核素就能聚積在血管溢出部位顯像,對(duì)確定胃腸道出血相當(dāng)敏感【輔助檢查】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則1.初步處理

首先,建立1-2條足夠大的靜脈通道,先滴注平衡鹽溶液,同時(shí)進(jìn)行血型鑒定交叉配血,備足量的全血或紅細(xì)胞。要每15-30mn測(cè)定血壓、脈率,同時(shí)結(jié)合尿量觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),可作為補(bǔ)液、輸血速度和輸血量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如果收縮壓降至70-90mmHg,脈率增速至每分鐘130次,表示失血量約達(dá)全身總血量的25%,患者黏膜卷白,皮膚濕冷,表淺靜脈塌陷。此時(shí)即應(yīng)大量補(bǔ)液、輸血,將收縮壓維持在90mmHg以上,脈率在每分鐘100次以下?！局委煛客饪茖W(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則2.病因治療(1)胃十二指腸潰瘍大出血:30歲以下的患者,常是急性潰瘍,出血經(jīng)過(guò)初步處理后,出血多可自止。中等量的消化性潰瘍出血,可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝激光和微波治療。如果患者年齡在50歲以上或病史較長(zhǎng)的慢性潰瘍,可行胃大部分切除術(shù)。年老體弱或有重要器官功能不全的患者,可行出血點(diǎn)縫扎迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。如果十二指腸潰瘍位置很低,靠近膽總管或已穿透胰頭,則可切開(kāi)十指腸前壁,用粗絲線縫合潰瘍面同時(shí)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈,曠置潰瘍,再施行胃部分切除術(shù)。吻合口潰瘍的出血多難自止,應(yīng)早期施行手術(shù),切除胃空腸吻合口,再次行胃空腸吻合,并同時(shí)行迷走神經(jīng)切斷術(shù);重要的是,如果發(fā)現(xiàn)原十二指腸殘端太長(zhǎng),有胃竇黏膜殘留的可能,應(yīng)再次切除原殘端,才能獲得持久的療效?！局委煛客饪茖W(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則2.病因治療(2)門靜脈高壓癥引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血:

應(yīng)視肝功能的情況決定處理方法。

對(duì)肝功能差的患者(有黃疸、嚴(yán)重腹水或處于肝性腦病前期者),應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或在纖維內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎止血,必要時(shí)可急診作經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)。

對(duì)肝功能好的患者,保守治療無(wú)效時(shí),應(yīng)積極采取緊急手術(shù)止血,不但可以防止再出血,而且是預(yù)防發(fā)生肝性腦病的有效措施。手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。常用的手術(shù)方法是賁門周圍血管離斷術(shù)?！局委煛客饪茖W(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則2.病因治療(3)急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍:

可采用非手術(shù)治療。藥物治療與治療消化性潰瘍岀血大致相同?？伸o脈注射H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯藥,以抑制胃液分泌。天然或人工合成生長(zhǎng)抑素不但能減少內(nèi)臟血流量,抑制促胃液素的分泌,且能有效地抑制胃液分泌,止血效果顯著。如果仍然不能止血,則可采用胃大部切除術(shù),或選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行幽門成形術(shù)。(4)胃癌引起大出血:根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)【治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則2.病因治療5)膽道出血:

多采用非手術(shù)療法,包括抗感染和止血藥物,如果出血不能停止,可先進(jìn)行超選擇性肝動(dòng)脈造影,明確出血灶后,同時(shí)進(jìn)行栓塞(常用吸收性明膠海綿)止血,如仍不能止血,則應(yīng)積極采用手術(shù)治療,結(jié)扎病變側(cè)的肝動(dòng)脈分支或肝固有動(dòng)脈,術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影,都有助于確定出血病灶的部位。肝葉切除既能控制出血,又可清除病灶,適用于其他方法難以止血,而明確灶局限于一側(cè)肝內(nèi)者。3.對(duì)部位不明的上消化道大出血

經(jīng)過(guò)積極的初步處理后,血壓脈率仍不穩(wěn)定,應(yīng)考慮早期行剖腹擦查,以找到病因,進(jìn)行止血【治療】外科學(xué)第三十五章門脈高壓與上消化道出血