腫瘤化療的護理課件

腫瘤化療的護理1編輯課件目錄化療的概念化療藥物的分類化療的毒副反應(yīng)腫瘤患者常見癥狀的護理化療靜脈的管理

2編輯課件化療的概念腫瘤化學治療，簡稱腫瘤化療，是指用藥物來治療惡性腫瘤。3編輯課件化療藥物的分類類別作用機制藥品細胞毒類藥物作用于DNA化學結(jié)構(gòu)的藥物①烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替哌、亞硝尿類和甲基磺酸脂類（白消安）②鉑類化合物：順鉑、卡鉑和草酸鉑③絲裂霉素④多柔比星、表柔比星、吡柔比星影響核酸合成的藥物①二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨蝶呤、培美曲塞②胸腺核苷合成酶抑制劑：氟尿嘧啶、卡培他濱③嘌呤核苷合成酶抑制劑：6-巰基嘌呤、硫鳥嘧啶④核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲⑤DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷、吉西他濱作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物放線菌素D、阿克拉霉素、光輝霉素作用于拓撲異構(gòu)酶抑制劑依立替康，拓撲替康、羥洗漱間；依托泊苷、替尼泊苷其他細胞毒藥L-門冬酰胺酶主要作用于有絲分裂M期，干擾微管蛋白合成的藥物紫杉類、長春堿類、高三尖杉脂堿4編輯課件化療藥物的分類類別作用機制藥品激素類抗雌激素三苯氧胺、托瑞米芬、依西美坦芳香化酶抑制劑氨魯米特、福美斯坦、來曲唑、阿那曲唑孕激素甲孕酮、甲地孕酮性激素雄性激素：甲基睪丸酮、丙酸睪丸酮雌激素：乙烯雌酚抗雄激素氟他胺黃體生成素釋放激素激動劑/拮抗劑戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林生物反應(yīng)干擾素白細胞介素-2胸腺肽類單克隆抗體利妥昔單抗西妥昔單抗曲妥珠單抗貝伐單抗5編輯課件化療藥物的分類類別作用機制藥品其他細胞分化誘導劑維甲類和亞砷酸等細胞凋亡誘導劑新生血管生成抑制劑恩度表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑易瑞沙等基因治療瘤苗輔助藥升血藥粒細胞集落刺激因子、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子、白細胞介素-11、重組人紅細胞生成素止吐藥恩丹西酮、鹽酸格拉司瓊鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、對乙酰氨基酚、可待因、曲馬朵、嗎啡、芬太尼透皮貼劑抑制破骨細胞藥物雙磷酸鹽：帕米磷酸二鈉、唑來磷酸6編輯課件化療的毒副反應(yīng)局部毒副反應(yīng)胃腸道毒副反應(yīng)骨髓抑制心臟毒性泌尿系統(tǒng)毒性肝臟毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性其他重要毒副反應(yīng)7編輯課件局部毒副反應(yīng)輸液過程中出現(xiàn)的腫脹及急性燒灼癢痛。外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié)；重者出現(xiàn)簇皰疹及大水皰；隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，其下方常見廣泛組織壞死。潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂，其外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周。關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。其他病理表現(xiàn)“靜脈怒張”反應(yīng)延遲的局部反應(yīng)鑒于應(yīng)用絲裂霉素化療的患者，在日曬后出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)；“回憶反應(yīng)”見于應(yīng)用阿霉素、絲裂霉素的患者。8編輯課件胃腸道毒副反應(yīng)惡心和嘔吐粘膜炎9編輯課件骨髓抑制先出現(xiàn)白細胞減少，尤其是粒細胞下降，然后出現(xiàn)血小板減少；當血小板少于50×109/L時會有出血的危險；當血小板低于10×109/L時易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及呼吸道出血；嚴重骨髓再生障礙時，易繼發(fā)感染和出血。10編輯課件心臟毒性輕者可無癥狀，僅心電圖表現(xiàn)為心動過速、非特異性ST-T段改變，QRS電壓降低。竇性心動過速通常是腫瘤患者心臟毒性作用的最早信號。重則心悸、氣短、心前區(qū)疼痛、呼吸困難，臨床表現(xiàn)如心絞痛，還可以出現(xiàn)心肌炎、心肌病、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗死。心電圖可以顯示各類心律失常，如室上性心動過速、室性或房性期前收縮、心房纖顫等。11編輯課件泌尿系統(tǒng)毒性腎臟毒性出血性膀胱炎尿酸性腎病12編輯課件肝臟毒性乏力食欲不振惡心、嘔吐肝臟腫大血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高重則出現(xiàn)黃疸，甚至急性肝萎縮13編輯課件肺毒性肺炎/肺纖維化急性過敏反應(yīng)非心源性肺水腫14編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)毒性阿糖胞苷左旋門冬酰胺酶甲氨蝶呤小腦毒性腦病脊髓毒性腦血管病變神經(jīng)病學改變精神病學改變急性神經(jīng)毒性亞急性毒性慢性神經(jīng)毒性15編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)毒性長春堿類順鉑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺泰素（紫杉醇）外周神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變腦神經(jīng)麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀視神經(jīng)病變癲癇和皮層盲耳毒性腦病錐體外系癥狀痛覺溫度覺16編輯課件其他重要毒副反應(yīng)過敏反應(yīng)皮膚毒性脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性免疫系統(tǒng)功能抑制來年可繼發(fā)第二個腫瘤17編輯課件腫瘤患者常見癥狀的護理

惡心、嘔吐便秘、腹瀉疼痛凝血功能障礙疲勞惡性積液口腔合并癥上腔靜脈癥候群18編輯課件惡心、嘔吐的護理

評估了解患者的病史，通過患者以前的經(jīng)歷來預測或評估患者惡心、嘔吐的可能性。另外詳細評估患者是否存在焦慮及其他心理問題。給藥時間及注意事項盡可能睡前給藥，口服藥物分次餐后服用或睡前服。及時準確給予止吐藥物，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物輔助治療。19編輯課件惡心、嘔吐的護理創(chuàng)造良好的心理、生理環(huán)境飲食原則及營養(yǎng)支持時刻保持病房干凈、整潔、無異味、無不良刺激，可以指導患者聆聽音樂或做漸進式肌肉放松、冥想。1.選擇堿性、固體或酸味食物有助于控制惡心癥狀。2.少量多餐，每天4~6餐。3.避免進食易產(chǎn)氣、含油脂或辛辣食物4.鼓勵患者進食高營養(yǎng)、高熱量的飲食，多喝水。5.營養(yǎng)嚴重失調(diào)且不能經(jīng)口進食者，可酌情給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療。20編輯課件疼痛的護理癌癥疼痛的給藥護理癌癥疼痛的非藥物治療患者自控鎮(zhèn)痛的使用及護理21編輯課件癌癥疼痛的給藥護理

非阿片類藥物的不良反應(yīng)的處理非甾體類抗炎藥物最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，長期用藥可能出現(xiàn)消化不良、燒心、惡心、腹瀉、便秘、腹脹及腹痛。長期大劑量服用可能引起消化道出血或潰瘍、其次可影響血小板聚集和肝腎功能衰竭。嚴格掌握禁忌癥，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)22編輯課件癌癥疼痛的給藥護理阿片類藥物常見的不良反應(yīng)及處理便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留多飲水，進食富含纖維素的食物，多活動。遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，必要時灌腸。用藥第一周內(nèi)同時給予胃復安等止吐藥物預防，初次使用劑量不宜過高，調(diào)整以原有劑量的25%~50%的幅度增加使用阿片類藥物的同時盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑。23編輯課件癌癥疼痛的非藥物治療創(chuàng)傷性非藥物療法物理療法社會心理干預24編輯課件患者自控鎮(zhèn)痛的使用及護理根據(jù)PCA泵種類不同，注藥方法也有所同。使用PCA泵前評估患者的疼痛強度并記錄。25編輯課件疲勞的護理信息支持疲勞的評估：如視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字量表（NRS）或利克特量表（LikertScaling）、多維疲勞問卷（MFI-20）、職業(yè)疲勞問卷（SOFI量表）、疲勞癥狀問卷（FSI量表）、簡易疲勞量表（BFI）行為放松技巧音樂治療有氧運動睡眠的管理飲食的調(diào)養(yǎng)26編輯課件口腔合并癥的護理一、健康指導：1、保持口腔黏膜濕潤：經(jīng)常用清水漱口；使用加濕器；使用唾液替代品。2、保持口腔和牙齒清潔：飯后30分鐘和睡前刷牙；每餐后去掉假牙和連接體，清潔口腔；避免使用含有酒精和檸檬甘油的口腔清潔用品；如果血小板計數(shù)<20000/mm3,輕輕用軟棉擦拭牙齒防止出血；必要時使用局麻藥或局部抗真菌要覆蓋于清潔的口腔內(nèi)。保持口腔黏膜完整：將維生素E膠囊刺破涂于口腔黏膜或破損處；用一片硫糖鋁加到15ml水中調(diào)成漿狀，含漱并吐掉，3~4次/天；如果有黏膜出血，局部使用凝血酶，去掉假牙或矯正器。27編輯課件口腔合并癥的護理二、飲食指導1、避免進食粗糙、尖銳、辛辣、酸性食物。2、避免過冷、過熱的食物。3、避免柑橘類飲料或食物。三、止痛1、2%的利多卡因凝膠：5~15ml；視需要每2~4小時含漱并吐掉。2、鹽酸達克羅寧溶液：黏膜用藥濃度為1%，每次用量<10ml；噴霧劑濃度為0.5%，每次用<20ml，根據(jù)需要每2~4小時含漱并吐掉。3、潰瘍散28編輯課件便秘的護理指導患者定時服用緩瀉藥物。給予飲食指導，指導患者做合理的飲食調(diào)整。如有答辯干結(jié)造成肛裂，指導患者每次便后清潔肛口皮膚，避免造成感染。增加可使大便柔軟的食物，如香蕉、富含纖維素的蔬菜。逐漸增加富含膳食纖維的食物，但不可以過快，以免造成腹痛和腹瀉。逐漸增加運動量。29編輯課件腹瀉的護理護理措施1、指導患者記錄大便的量和次數(shù)并匯報某些危及生命的癥狀。2、協(xié)助患者保持皮膚完整：如便后清洗肛門并擦干；用防潮軟膏；溫水坐浴每4小時一次；盡可能將骶尾部暴露于空氣中。30編輯課件腹瀉的護理飲食及健康指導1、進食少渣飲食。2、攝入一些能增加大便固形物的食物。3、增加液體攝入，約3000ml/d。4、少量多餐進食，保持食物溫度，忌生冷。5、對于乳糖不耐受的患者要吃不含乳糖的食物。6、喝含葡萄糖的飲料指導患者及家屬，出現(xiàn)下列癥狀時立即就醫(yī)：1、發(fā)熱或寒戰(zhàn)2、口渴、脈速3、眩暈伴或不伴心悸4、嚴重的腹痛31編輯課件凝血功能障礙的護理控制出血預防出血健康指導32編輯課件惡性積液的護理

惡性積液惡性胸腔積液惡性腹水33編輯課件惡性胸腔積液的護理1、評估呼吸形態(tài)：觀察呼吸的形式，速度與幅度，有無呼吸急促、呼吸困難的癥狀。2、減少患者的活動：促進并維持患者的呼吸，采取半臥位，增加心輸出量，促使肺擴張，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時使用藥物減輕患者的焦慮和疼痛，降低需氧量。3、胸腔內(nèi)用藥后注意檢測藥物的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)一常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系。4、穿刺結(jié)束后記錄胸水的量及外觀，并監(jiān)測患者的生命體征且觀察有無咳嗽、咳血、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。5、評估積液再生的速度，做好出入量的記錄。6、提供安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣濕潤。34編輯課件惡性腹水的護理1、囑咐患者注意休息，減少活動，維持舒適的體位，以減輕呼吸困難。2、指導患者在飲食上注意補充足夠的蛋白質(zhì)、適量的高糖與脂肪。根據(jù)腹水量適當限制鈉鹽及水分的攝入。3、定期測量體重及腹圍并記錄，每日記錄出入量。使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化。4、腹腔引流結(jié)束后正確記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，觀察有無不良反應(yīng)。35編輯課件上腔靜脈癥候群的護理保持呼吸道通暢監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測生命體征和意識水平盡量避免在指趾端進行傾入性和壓迫性的操作，尤其是右上肢要避免測量血壓、靜脈穿刺、戴戒指和穿緊身衣。緩解焦慮藥物干預教育需求的評估36編輯課件化學治療靜脈的管理化學治療靜脈的評估與選擇化學治療給藥的準備化學治療藥物外滲的處理境外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用37編輯課件化學治療靜脈的評估病程：化療療程（）化療藥物使用的既往史（）每一次化療靜脈使用：外周靜脈（）次；中心靜脈（）次。目前外周靜脈情況：充盈一般不充盈彈性好一般彈性差粗一般細通暢+正常不通暢顏色+正常異常最佳靜脈的條件：有完整、彈性的皮膚支持。血管柔軟、粗直，富有彈性，易于觸及，充盈良好且不易滑動。38編輯課件化學治療靜脈的選擇持續(xù)靜脈給藥建議選擇中心靜脈對外周靜脈刺激性大的藥物建議選擇中心靜脈臨床上試用的新藥一期臨床實驗表明對外周靜脈有刺激性，建議選擇中心靜脈其他藥物可以選擇外周靜脈，推薦使用靜脈留置針在靜脈化療中盡量避免使用鋼針進行靜脈穿刺39編輯課件化學治療給藥的準備一、化療的健康指導：1、化療前信息的提供2、化療中的指導3、化療后靜脈護理的注意事項二、化療前護士需要確認的事項1、了解患者是否簽署化療知情同意書2、了解患者血液檢查結(jié)果3、仔細核對醫(yī)生的化療處方，包括患者姓名、床號，所用化療藥物的名稱、給藥劑量、時間、次數(shù)、速度和方法。4、了解使用藥物的代謝途徑、排泄途徑和副作用。5、了解患者藥物過敏史及是否使用過生物制劑

6、準備藥物外滲所需用物，掌握所使用藥物外滲后的處理方法。40編輯課件給藥方法

分類藥物名稱簡寫溶劑輸注時間注意事項

烷環(huán)磷酰胺CTX生理鹽水（NS）80~100滴化100ml或NS40ml或靜脈沖入劑異環(huán)磷酰胺IFONS1000或林格4h0、4、8h沖入美司納

1000ml

抗氟尿嘧啶5-FU5%葡萄糖注射液4~6h或使用慢滴（GS）500或750ml持續(xù)化療泵甲吉西他濱GEMNS100ml30min

氨蝶呤MTX5%GS25ml或1h內(nèi)肌內(nèi)注射快速滴入

代NS2~3ml

甲氨蝶呤MTX5%GS500ml4~6h慢滴、肌注CF解救謝（大劑量）6h×12次阿糖胞苷NS或5%GS250~500ml80~100滴41編輯課件給藥方法分類藥物名稱簡寫溶劑輸注時間注意事項

抗阿霉素ADM注射用水溶解后+NS快速滴入防止外滲

100ml5%GS100ml

生表阿霉素EPI同上同上同上吡喃阿霉素THP同上同上同上素米托恩醌MITNS或5%GS100ml30min

更生霉素ACDNS250ml1h避光輸注足葉乙苷VP-16NS或5%GS250ml80~100滴去甲長春花堿NVBNS100ml快速滴入防止外滲植紫杉醇PTXNS或5%GS500ml3h觀察過敏反應(yīng)心電監(jiān)護泰素帝NS或5%GS100~250ml1h

依立替康CPT-11NS或5%GS500ml90min乙酰膽堿綜合征延遲性腹瀉物拓撲替康TPT注射用水溶解后+NS或30min5%GS250ml

長春新堿VCRNS10~20ml靜脈沖入藥羥基喜樹堿CPTNS或5%GS500ml80~100滴

42編輯課件給藥方法分類藥物名稱簡寫溶劑輸注時間注意事項

順鉑PDDNS100ml80~100滴雜卡鉑CBP5%GS250~500ml80~100滴奧沙利鉑L-OHP注射用水或5%GS2h禁止使用冷水和食用冷食冷飲類溶解+5%GS500ml禁止吸入冷空氣氮希咪胺DTICNS250~500ml80~100滴避光輸注生美羅華NS稀釋1mg/1ml6~8h500mg/h1h;100mg/h第2~6h，物常用NS1000ml心電監(jiān)護觀察過敏反應(yīng)。治赫塞酊NS溶解21mg/ml+90min(3周首次用藥觀察6h

療NS250ml1次）30min(1周1次）增甲酰四氫CFNS250ml2h使用5FU化療泵時，關(guān)閉化敏葉酸鈣療泵劑博寧NS1000ml6h

43編輯課件化學治療藥物外滲的處理外滲藥物的分類：

1、發(fā)皰性：如阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、氮芥、長春新堿、長春瑞濱、長春地辛等。

2、刺激性：如卡氮芥、氮希咪胺、足葉乙苷、鬼臼噻吩苷等。

3、非發(fā)皰性：如環(huán)磷酰胺、噻替哌、甲氨蝶呤、博來霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托恩醌、門冬酰胺酶等。44編輯課件化學治療藥物外滲的處理藥物外滲的原因：

1、解剖因素：血管硬化、血管脆性增大，管腔變小、血流減慢。

2、生理因素：靜脈壓升高、上腔靜脈壓迫綜合征或靜脈回流受阻及手術(shù)后上肢水腫。

3、藥物因素：局部組織損傷、與藥物外滲量接觸時間較長。

4、靜脈注射部位：避免在關(guān)節(jié)處、神經(jīng)和肌腱較多的部位注射。

5、醫(yī)源性因素：應(yīng)避免在同一部位反復穿刺。45編輯課件化學治療藥物外滲的處理藥物外滲的預防：1、化療前應(yīng)給識別和了解所輸入藥物的性質(zhì)，對局部和靜脈的刺激程度。2、輸入化療藥物應(yīng)該由受過專業(yè)的培訓或取得化療?？谱C書的護士來執(zhí)行。3、用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高。4、正確的評估靜脈，合理選擇靜脈產(chǎn)次的部位。5、在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護士確認被穿刺的靜脈正常后方可注藥。46編輯課件化學治療藥物外滲的處理藥物外滲的預防：6、給藥過程中不斷觀察靜脈情況，并詢問患者穿刺有無疼痛和燒灼感。7、通過茂菲滴管給藥時不要施加壓力，液面較低時用一手捏住茂菲滴管下方，一手推注給藥，自然輸入后重復以上操作。8、如果輸入多種藥物時，應(yīng)該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物；如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應(yīng)該先輸入稀釋量較少的藥物。兩種藥物之間要給予生理鹽水或葡萄糖液體。9、患者了解藥物外滲的癥狀，主動參與早期的觀察，對外滲的預防能起到積極的作用。47編輯課件化學治療藥物外滲的處理藥物外滲后的處理原則：1、立即停止輸入，盡量回抽。2、更換輸液器，輸入生理鹽水。3、抬高患肢；局部冷敷或冰敷，時間為24小時左右。4、外敷清熱解毒藥膏。5、局部封閉常用藥物：生理鹽水5~10ml+利多卡因2ml+地塞米松1ml。6、有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應(yīng)采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍貼。7、如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。48編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用PICC的應(yīng)用指征：一、適應(yīng)征1、有缺乏外周靜脈通道的傾向。2、有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌。3、需輸注刺激性藥物。4、需輸注高滲性或粘稠性液體。5、需要反復輸血或血制品，或反復采血。6、需要使用輸液泵或壓力輸液。7、需要長期靜脈治療。8、同樣適用于兒童。49編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用PICC的應(yīng)用指征：禁忌征1、預插管途徑有感染源。2、預插管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史。3、不能確認外周靜脈。4、有嚴重的出血性疾病。5、患者順應(yīng)性差。50編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用應(yīng)考慮的患者狀況：1、心臟疾病/水腫靜脈不明顯、刺激性心血管藥物、液體過剩。2、糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)、高危感染。3、腫瘤化療、白細胞記數(shù)減少。4、免疫抑制感染機率增加。5、脫水血容量減少。6、乳癌術(shù)后循環(huán)受阻。7、腎透析血透搭橋。8、肥胖靜脈過深或過淺。9、瘢痕靜脈硬、滾動。10、患者的心理準備。51編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用風險評估：1、感染年齡、疾病、藥物、營養(yǎng)不良、住院日延長或長期疾病。2、凝血機制紊亂血小板計數(shù)、抗凝治療等。52編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用穿刺限制：1、乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手臂2、動靜脈瘺3、瘢痕靜脈4、靜脈完整性5、皮膚完整性6、肥胖7、脫水53編輯課件經(jīng)外周置入中心靜脈導管在癌癥治療中的臨床應(yīng)用PICC的優(yōu)勢：1、降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥，如血胸、氣胸。2、減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適。3、保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路。4、特別有助于高危和免疫抑制人群。5、感染發(fā)生率<3%。6、可有護士操作。7、適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者。54編輯課件PICC與CVC的比較項目PICCCVC穿刺部位外周靜脈頸內(nèi)、鎖骨下靜脈感染率（每千個留置日）<3%26~30%操作者經(jīng)過培訓的醫(yī)生/護士醫(yī)生穿刺難易可見血管，成功率高盲穿，成功率低穿刺并發(fā)癥