術中常見心律失常的診斷及處理課件

術中常見心律失常的診斷及處理（優(yōu)選）術中常見心律失常的診斷及處理

房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇

室性期前收縮（室早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。

2、聯(lián)律間期恒定

3、代償間期完全

4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。

5、在同一導聯(lián)內若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。

A圖為竇性心動過速［心電圖特征］

1、頻率>100次／分

2、其他波型值在正常范圍內。B圖為竇性心動過緩［心電圖特征］

1、頻率<60次／分

2、其他波型值在正常范圍內。

陣發(fā)性室上性心動過速

在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。

一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內阻滯、預激或室內傳導差異，則QRS增寬變形，應與室速鑒別。

［心電圖特征］

1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。

2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長

心房纖維顫動（房顫）［心電圖特征］

1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。

2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。

(注意使用β~阻滯劑者應減量)如果有可能，應明確其原因：是手術心肌梗塞急性期

異常Q波+損傷型ST抬高

T波可直立或逐漸倒置當給腺苷后，室上速再次發(fā)生時：治療：阿托品。2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。如寬大畸形為室性差傳。左心房肥大

P時間>0.如果是房顫或房撲：因心率減慢，明確診斷300mg緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24hB圖為竇性心動過緩［心電圖特征］

1、頻率<60次／分

2、其他波型值在正常范圍內。Ⅱ、Ⅲ、ａVF導聯(lián)P波高尖，電壓≥0.6mgiv，可重復增至3mg；急查血K+：如K+<3.如果沒有低血壓，心動過速類型不清楚時，左心房肥大

P時間>0.畢，并要進一步尋找治療方案。QRS增寬變形，表示起搏點在心室。房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.

Ⅰ°房室傳導阻滯P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關），一般＞0.20秒。

Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復始。

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯規(guī)律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數(shù)關系。

Ⅲ°房室傳導阻滯

1、P－P間期相等，R－R間期相等

2、P與R無固定時間關系（P－R間期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點在心室。

右心房肥大Ⅱ、Ⅲ、ａVF導聯(lián)P波高尖，電壓≥0.25mV，常見于肺心病，該P波又稱“肺型P波”

V1導聯(lián)P波正向、電壓≥0.2mV

左心房肥大

P時間>0.11秒

P雙峰、峰距>0.04秒

常后峰＞前峰

PV1終末電勢超過-0.04毫米·秒該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P波”

右心室肥大

1、電軸右偏2、胸導聯(lián)R/S比例異常

V1R/S≥1或/及V5R/S≤1

3、RV11.0mVRV1+SV5＞1.2mV

4、V1VAT＞0.03秒5、ST－T異常

左心室肥大

1、電壓改變：

RV5＞2.5mV

RV5+SV1>3.5mV(女）>4.0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.5mV

RａVL>1.2mV

2、V5VAT>0.05秒3、ST-T改變

慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血

當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響復極過程，產生ST－T改變

心肌梗塞急性期

異常Q波+損傷型ST抬高

T波可直立或逐漸倒置

首先應明確以下問題：1.心律失常是否（或將會）影響血流動力學；2.如果有可能，應明確其原因：是手術操作還是麻醉所致；3.威脅生命的心律失常，特別是原因不明者，經處理之后，應持續(xù)監(jiān)測至術畢，并要進一步尋找治療方案。2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇(注意使用β~阻滯劑者應減量)300mg緩慢iv，然后室性期前收縮（室早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.［心電圖特征］

1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇規(guī)律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數(shù)關系。左心房肥大

P時間>0.如果有可能，應明確其原因：是手術12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇的病人應減量1~2mg；交界性或結性異位心律：給予阿托品2mV

2、V5VAT>0.如果心率<40次/min:6mgiv，可重復增至3mg；6mgiv，可重復增至3mg；意，此類心動過速通常與冠狀動脈疾2、聯(lián)律間期恒定5、在同一導聯(lián)內若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。Ⅲ°房室傳導阻滯

1、P－P間期相等，R－R間期相等

2、P與R無固定時間關系（P－R間期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區(qū)；一般處理：1.吸氧；2.維持正常的PCO2，防止CO2重復吸入；3.降低氟烷吸入濃度，盡可能改成異氟醚或安氟醚；4.急查血K+：如K+<3.0mmol/L，則應予KCl處理（方法見后）。特殊處理：異位心律：1.房性異位心律：無特殊處理；2.交界性或結性異位心律：給予阿托品(0.3增加到3mg)；3.室性異位心律：利多卡因100mgiv，然后10mg/minivgtt20min，再減至1-2mg/minivgtt。

陣發(fā)性心動過速：心律通常>140次/min；1.室上性心動過速：可分為房性、交界性或結性心動過速，P波均存在，但可正?；蛴赒RS波之后。通常比較短暫。2.室性心動過速：寬大畸形的QRS波，其前后無相關P波，心率通常規(guī)則。（注意，此類心動過速通常與冠狀動脈疾病有關）。陣發(fā)性心動過速：當合并房顫或房撲時，心動過速的鑒別就變得困難和復雜：a).如果病人有危及生命的低血壓（不管是哪一類心動過速），均按如下處理：i).吸入100%純氧；ii).同步直流電復律50J，必要時可以增大（即>50J）陣發(fā)性心動過速：

b).如果沒有低血壓，心動過速類型不清楚時，可試按下法處理：i).按摩單側頸動脈竇；ii)腺苷3mg,快速iv；如有必要，可增至6mg、12mg等：如果是室上速：可糾正(也可能是陣發(fā)性的)如果是室性心動過速：無效如果是房顫或房撲：因心率減慢，明確診斷陣發(fā)性心動過速：

c).特殊處理：當給腺苷后，室上速再次發(fā)生時：i).維拉帕米5mgiv，給β-阻滯劑治療的病人應減量1~2mg；或ii).胺碘酮300mg，緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h陣發(fā)性心動過速：室性心動過速：i).利多卡因100mgiv，隨后10mg/minivgtt，20min后改為1~2mg/minivgtt；或ii).如果利多卡因無效，則予胺碘酮300mg緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。房顫與房撲：房顫：心律不齊，無P波。1.如果有威脅生命的低血壓，應以同步直流電復律，從50J開始根據(jù)需要增加。房顫：2.否則按如下處理：1>.穩(wěn)定型房顫：如果房顫心率>150次/min：a).地高辛250~500ug,緩慢ivb).如果無效,則予維拉帕米5mgiv(注意使用β~阻滯劑者應減量)或c).胺碘酮300mg緩慢iv,隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h房顫:如果房顫心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重復至3mg；b).考慮安放臨時起搏器。25mV，常見于肺心病，該P波又稱“肺型P波”

V1導聯(lián)P波正向、電壓≥0.意，此類心動過速通常與冠狀動脈疾但如果病人有明顯心動過緩時，則應在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下安置起搏器Ⅱ、Ⅲ、ａVF導聯(lián)P波高尖，電壓≥0.診斷：PR間期>0.12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇如有危及生命的低血壓：應以同步直流電復律，從50J開始，根據(jù)需要增加；改為1~2mg/minivgtt；左心房肥大

P時間>0.利多卡因100mgiv，隨后如果是室性心動過速：無效的病人應減量1~2mg；房顫：心律不齊，無P波。房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.室性期前收縮（室早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.(注意使用β~阻滯劑者應減量)可重復至3mg；慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血

當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響復極過程，產生ST－T改變如果有威脅生命的低血壓，應以12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇左心室肥大

1、電壓改變：

RV5＞2.如有危及生命的低血壓：應以同步直流電復律，從50J開始，根據(jù)需要增加；交界性或結性異位心律：給予阿托品300mg緩慢iv，然后如果沒有低血壓，心動過速類型不清楚時，胺碘酮300mg緩慢iv,隨后房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.心律失常是否（或將會）影響血流動(注意使用β~阻滯劑者應減量)3、代償間期完全

4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、如果心率>150次/min:胺碘酮300mg緩慢iv三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。房顫：心律不齊，無P波。房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.Ⅱ、Ⅲ、ａVF導聯(lián)P波高尖，電壓≥0.如寬大畸形為室性差傳。如果無效,則予維拉帕米5mgiv1-2mg/minivgtt。左心房肥大

P時間>0.左心房肥大

P時間>0.操作還是麻醉所致；左心房肥大

P時間>0.房顫:2>.新近出現(xiàn)的房顫（多為MI或血容量過多或過少）：如果心率>150次/min:胺碘酮300mg緩慢iv隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min:a).阿托品0.6mg，重復至3mg；b).考慮臨時起搏器。房撲：心率通常在150次/min左右，房室傳導比例多呈2:1下傳。1.如有危及生命的低血壓：應以同步直流電復律，從50J開始，根據(jù)需要增加；2.否則給予胺碘酮300mg緩慢iv，隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重復增至3mg；b).安裝臨時起搏器。房室傳導阻滯：

I房室傳導阻滯：

診斷：PR間期>0.20s治療：阿托品。房室傳導阻滯：II房室傳導阻滯：1.III型（文氏型：PR間期逐漸延長，繼之QRS波脫落，重復出現(xiàn))治療：阿托品。房室傳導阻滯：2.

IIII型:分為莫氏I型：心室漏搏；莫氏II型：房室傳導比例=2:1等治療：a).阿托品；b).很可能需要起搏。但如果病人有明顯心動過緩時，則應在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下安置起搏器該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P波”前后無相關P波，心率通常規(guī)則。治療：阿托品。2mV

4、V1VAT＞0.明者，經處理之后，應持續(xù)監(jiān)測至術降低氟烷吸入濃度，盡可能改成異氟室性異位心律：利多卡因100mgiv，如果有可能，應明確其原因：是手術當給腺苷后，室上速再次發(fā)生時：交界性或結性異位心律：給予阿托品胺碘酮300mg，緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.300mg緩慢iv，然后心律失常是否（或將會）影響血流動室性異位心律：利多卡因100mgiv，2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長室性期前收縮（室早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.交界性或結性異位心律：給予阿托品莫氏I型：心室漏搏；(注意使用β~阻滯劑者應減量)心肌梗塞急性期

異常Q波+損傷型ST抬高

T波可直立或逐漸倒置2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長可試按下法處理：慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血

當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響復極過程，產生ST－T改變房顫：心律不齊，無P波。同步直流電復律，從50J開始根據(jù)左心室肥大

1、電壓改變：

RV5＞2.右心室肥大

1、電軸右偏2、胸導聯(lián)R/S比例異常