食管癌詳解授課課件

1大綱解剖結(jié)構(gòu)病因病理和分型臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育2食管的解剖生理概要食管是一肌性管道，起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門(mén)部，成人長(zhǎng)25-28cm，起點(diǎn)距門(mén)齒約15cm。3食管分段國(guó)際（1987年）分段標(biāo)準(zhǔn)：1）頸段—入口（環(huán)狀軟骨）→胸骨柄上緣平面。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。3）胸中段—?dú)夤芊植嬷临S門(mén)中點(diǎn)平面以上。4）胸下段—?dú)夤芊植嬷临S門(mén)中點(diǎn)平面以下。病人有無(wú)疼痛，疼痛的部位和性質(zhì)；由黏膜層，黏膜下層，基層和外膜層構(gòu)成，食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。保持病房整潔，安靜，適宜的溫濕度，良好的通風(fēng)狀況，光線適中，有利于患者休息。減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況3）胸中段—?dú)夤芊植嬷临S門(mén)中點(diǎn)平面以上。食管穿過(guò)膈肌裂孔處，相當(dāng)于第11胸椎平面。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、 消耗增加等有關(guān)。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。鼓勵(lì)病人深呼吸，吹氣球，以促進(jìn)肺的膨脹。焦慮與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。嚴(yán)密觀察生命體征，積極抗休克治療等對(duì)癥處理小于3cm，胸上段癌長(zhǎng)度小于4cm，胸下段癌（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。窄，應(yīng)及時(shí)就診。保持病房整潔，安靜，適宜的溫濕度，良好的通風(fēng)狀況，光線適中，有利于患者休息。4食管的三處生理狹窄：環(huán)狀軟骨下緣平面，相當(dāng)于第六頸椎平面。主動(dòng)脈弓水平食管穿過(guò)膈肌裂孔處，相當(dāng)于第11胸椎平面。食管結(jié)構(gòu)：

由黏膜層，黏膜下層，基層和外膜層構(gòu)成，食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管的血液供應(yīng)來(lái)自不同的動(dòng)脈，但供血不豐富，故食管術(shù)后愈后能力差。5病因1、化學(xué)病因：長(zhǎng)期進(jìn)食亞硝胺含量較高的食物。2、生物性病因：真菌感染3、缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等4、缺乏維生素：A、B2、C以及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜，水果等攝入不足5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素6、食管癌的遺傳易感因素6食管癌是常見(jiàn)的消化道癌腫，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。以胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少按病理形態(tài)分型： 髓質(zhì)型，蕈傘型，潰瘍型，縮窄型轉(zhuǎn)移途徑： 主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。7輔助檢查1、影像學(xué)檢查：

（1）食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查

（2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查2、脫落細(xì)胞學(xué)檢查

目前我國(guó)最簡(jiǎn)便的普查篩選診斷方法：食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率可達(dá)90%~95%。3、纖維食管鏡檢查8臨床表現(xiàn)早期

常無(wú)明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同的程度的不適感，包括哽噎感，胸骨后灼燒樣，針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期

典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，病人逐漸消瘦、貧血、無(wú)力及營(yíng)養(yǎng)不良。

當(dāng)癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶??；若壓迫交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺。9診斷食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影早期可見(jiàn)：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷小的龕影10處理原則1、手術(shù)治療是食管癌的首選方法，一般來(lái)說(shuō)頸段癌長(zhǎng)度小于3cm，胸上段癌長(zhǎng)度小于4cm，胸下段癌長(zhǎng)度小于5c手術(shù)治療效果較好。

禁忌癥：①全身情況差，已有惡病質(zhì)或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。

②病變范圍大，已有穿孔征象

③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

對(duì)于晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)生命的目的。2、放射療法3、化學(xué)藥物治療11護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素一般情況：病人的年齡、性別、婚姻、職業(yè)、居住地和飲食習(xí)慣等。疾病史：病人有無(wú)吞咽困難、嘔吐；能否正常進(jìn)食，包含的性質(zhì)等；病人有無(wú)疼痛，疼痛的部位和性質(zhì)；是否因疼痛而影響睡眠。既往史：病人有無(wú)糖尿病、冠心病、高血壓等病史。家庭史：家庭中有無(wú)腫痛病人等。身體狀況：病人有無(wú)體重減輕；有無(wú)消瘦、貧血等；輔助檢查有無(wú)異常情況心理和社會(huì)支持狀況2、術(shù)后評(píng)估有無(wú)吻合口瘺、乳糜胸、出血、感染等并發(fā)癥。12護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、 消耗增加等有關(guān)。體液不足

與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。焦慮

與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)

與肺部受壓情況有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)傷口及留置引流管有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、吻合口瘺、出血、乳糜 胸等。13護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持保持口腔清潔呼吸道準(zhǔn)備消化道準(zhǔn)備14消化道準(zhǔn)備（1）術(shù)前3日口服抗生素。（2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸。（3）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬(wàn)u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。15術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2.呼吸道護(hù)理3.胃腸減壓的護(hù)理4.胸膜腔閉式引流護(hù)理5.飲食護(hù)理6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理7.放化療護(hù)理8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理9.并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)吸煙者，術(shù)前勸其嚴(yán)格戒煙，知道病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于減少術(shù)后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。5、術(shù)后易發(fā)生胃液反流至食管，可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，故因囑病人飯后勿平臥，睡覺(jué)時(shí)可抬高床頭。環(huán)狀軟骨下緣平面，相當(dāng)于第六頸椎平面。④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。故應(yīng)該加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，根據(jù)病人具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療與術(shù)后護(hù)理的意義、方法，、大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)等。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、 消耗增加等有關(guān)。減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況拔管指征：胃腸蠕動(dòng)正常時(shí)，排氣，即可拔管1）頸段—入口（環(huán)狀軟骨）→胸骨柄上緣平面。爭(zhēng)取家屬的支持和配合，解除患者的后顧之憂。④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。若壓迫交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。食管是一肌性管道，起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門(mén)部，成人長(zhǎng)25-28cm，起點(diǎn)距門(mén)齒約15cm。③病人餐后取半臥位，以防止進(jìn)食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。16關(guān)于胃腸減壓適應(yīng)癥：胃腸穿孔、胃腸手術(shù)病人、腹膜炎、腸梗阻等原理：負(fù)壓吸引目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)；減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況基本組成部分：導(dǎo)管、負(fù)壓、液體接收瓶拔管指征：胃腸蠕動(dòng)正常時(shí)，排氣，即可拔管胃腸減壓管特別注意：

1）保護(hù)鼻黏膜，滴石蠟油；2）口腔護(hù)理；3）禁食；4）口服藥物用水調(diào)好從管注入，夾管1小時(shí)暫停吸引17（一）一般護(hù)理

保持病房整潔，安靜，適宜的溫濕度，良好的通風(fēng)狀況，光線適中，有利于患者休息。

滿足患者的基本生活需求，協(xié)助其生活起居，飲食衛(wèi)生，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，清潔，以增加病人舒適感。（二）病情觀察

觀察患者的生命體征，神志情況，并做好觀察記錄。保持患者呼吸道通暢，給予低流量吸氧。及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液等處理。18（三）心理護(hù)理

食管癌患者往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限，求生欲望強(qiáng)烈，希望早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食。故應(yīng)該加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，根據(jù)病人具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療與術(shù)后護(hù)理的意義、方法，、大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)等。

為患者營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠；必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，以保證患者充分休息；爭(zhēng)取家屬的支持和配合，解除患者的后顧之憂。目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)；（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。環(huán)狀軟骨下緣平面，相當(dāng)于第六頸椎平面。加強(qiáng)自我觀察若術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹保持病房整潔，安靜，適宜的溫濕度，良好的通風(fēng)狀況，光線適中，有利于患者休息。保持病房整潔，安靜，適宜的溫濕度，良好的通風(fēng)狀況，光線適中，有利于患者休息。觀察患者的生命體征，神志情況，并做好觀察記錄。給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況一般情況：病人的年齡、性別、婚姻、職業(yè)、居住地和飲食習(xí)慣等。休息與活動(dòng)保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量。對(duì)于晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)生命的目的。食管是一肌性管道，起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門(mén)部，成人長(zhǎng)25-28cm，起點(diǎn)距門(mén)齒約15cm?；窘M成部分：導(dǎo)管、負(fù)壓、液體接收瓶定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療。19（四）營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

手術(shù)前：患者因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)攝入不住、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降，故因進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供場(chǎng)內(nèi)、場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)后：1、吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3~4天。2、

禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)后3~4日待肛門(mén)排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。一天后若無(wú)呼吸困難，胸內(nèi)劇痛，患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)食。先飲少量水，術(shù)后5~6日后可給全清流質(zhì)，術(shù)后3周無(wú)特殊不適可進(jìn)普食。4、避免生、冷、硬的食物，以免導(dǎo)致吻合口瘺。若有吻合口水腫所致嘔吐者應(yīng)禁食，待水腫消退后再進(jìn)食。5、術(shù)后易發(fā)生胃液反流至食管，可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，故因囑病人飯后勿平臥，睡覺(jué)時(shí)可抬高床頭。

20（五）呼吸道的護(hù)理

對(duì)吸煙者，術(shù)前勸其嚴(yán)格戒煙，知道病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于減少術(shù)后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。

密切觀察病人呼吸形態(tài)，頻率和節(jié)律；有插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢；鼓勵(lì)病人深呼吸，吹氣球，以促進(jìn)肺的膨脹。21（六）預(yù)防感染：

1、禁食期間，做好口腔護(hù)理，保持病人口腔清潔。2、保持切口敷料清潔干燥，引流管引流通暢并妥善固定。3、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確運(yùn)用抗生素。

22并發(fā)癥及其預(yù)防吻合口瘺表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)甚至休克等。原因：①食管的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋，肌纖維呈縱行走向，

易發(fā)生撕裂。

②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血。

③吻合口張力太大。

④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。處理：1.立即禁食 2.協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理 3.遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持 4.嚴(yán)密觀察生命體征，積極抗休克治療等對(duì)癥處理23乳糜胸

多發(fā)生在術(shù)后2~10日，術(shù)后由于禁食，乳糜液汗脂肪甚少，胸腔閉式引流可謂淡血性或淡黃色液，但量較多，恢復(fù)飲食后，，乳糜液大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。因乳糜液中含的大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療可在短時(shí)間內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。處理：加強(qiáng)觀察，病人有無(wú)胸悶、氣急、心悸、甚至血壓下降。協(xié)助處理，置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)的乳糜液，并使肺膨脹。給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。24健康教育1.飲食

①少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進(jìn)食后的反應(yīng)。

②避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及硬質(zhì)食物；質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，避免進(jìn)食花生、豆類(lèi)等，以免導(dǎo)致吻合口瘺。

③病人餐后取半臥位，以防止進(jìn)食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。2.休息與活動(dòng)

保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)注意掌握活動(dòng)量，術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外。3.加強(qiáng)自我觀察若術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)就診。4.定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療。

25謝謝觀賞2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、 消耗增加等有關(guān)。有無(wú)吻合口瘺、乳糜胸、出血、感染等并發(fā)癥。食管的血液供應(yīng)來(lái)自不同的動(dòng)脈，但供血不豐富，故食管術(shù)后愈后能力差。家庭史：家庭中有無(wú)腫痛病人等。及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液等處理。減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況食管癌患者往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限，求生欲望強(qiáng)烈，希望早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。髓質(zhì)型，蕈傘型，潰瘍型，縮窄型故應(yīng)該加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，根據(jù)病人具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療與術(shù)后護(hù)理的意義、方法，、大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)等。（1）食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查焦慮與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。（1）食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查26大綱解剖結(jié)構(gòu)病因病理和分型臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育27食管的三處生理狹窄：環(huán)狀軟骨下緣平面，相當(dāng)于第六頸椎平面。主動(dòng)脈弓水平食管穿過(guò)膈肌裂孔處，相當(dāng)于第11胸椎平面。食管結(jié)構(gòu)：

由黏膜層，黏膜下層，基層和外膜層構(gòu)成，食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻