顱內壓增高與腦疝課件

概念?神經外科常見臨床病理綜合癥?顱腦損傷、顱內出血、腦腫瘤、腦積水、顱內炎癥等所共有征象?顱腔內容物體積增加導致顱內壓持續(xù)大于2.0kpa（200mmH2O，15mmhg）顱內壓的形成

腦組織顱腔內容物腦脊液血液

顱內壓（ICP）上述三種內容物使顱內保持一定的壓力顱內壓正常值

?

成人：70~200mmH2O

（0.7-2.0kpa）

?兒童：50~100mmH2O

（0.5-1.0kpa）顱內壓增高的原因 （一）顱內容物體積或量增加●腦體積增加腦水腫●顱內血容量增加顱內靜脈回流受阻或過度關注，腦血流量增加●顱內腦脊液容量增加腦積水（二）顱腔容積縮小，改變了容積與壓力的作用●大片凹陷骨折使顱腔變窄●先天畸形使顱腔容積變小狹顱癥、顱縫早閉顱內壓增高的病理生理影響顱內壓增高的因素1.年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合，老年人腦組織萎縮等2.病變的擴張速度顱內體積/壓力關系曲線3.病變部位：位于顱中窩和顱后窩的病變，容易阻塞腦脊液循環(huán)通路；位于顱內大靜脈附近的病變，容易阻塞顱內靜脈的回流和腦脊液的吸收，兩者均可導致顱內壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度:腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、尿毒癥及肝昏迷等導致腦水腫，使腦組織體積增加，導致顱內壓增高，并發(fā)生惡性循環(huán)5.全身系統(tǒng)性疾病?顱腔內容物體積增加導致顱內壓持續(xù)大于2.B激素治療：控制感染，搶救休克?顱腦損傷、顱內出血、腦腫瘤、腦積水、顱內炎癥等所共有征象顱內惡性腫瘤、顱內炎癥?顱內腫瘤?顱腦先天性疾病5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生腦組織、血管、顱神經受壓和移位必要時做好術前準備減輕術后腦膜的粘連腦疝↓多吃蔬菜水果或使用緩瀉劑以防止便秘1高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應用冬眠低溫療法3躁動：尋找原因，適當鎮(zhèn)靜，禁用強制約束顱內壓增高患者慎行腰椎穿刺，對顱內壓增高合并后顱凹占位患者禁行腰椎穿刺●顱內腦脊液容量增加出現嚴重臨床癥狀和體征◆腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔和枕骨大孔---腦積水?顱腔內容物體積增加導致顱內壓持續(xù)大于2.2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量顱內壓增高的后果1.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡2.腦移位,腦疝3.腦水腫血管源性腦水腫—細胞外水腫細胞中毒性腦水腫—細胞內水腫腦積水性腦水腫—間質性水腫4.Cushing反應

CIP↑→接近動脈舒張壓時●血壓↑●心率↓,心搏出量↑●呼吸深慢,節(jié)律紊亂●體溫↑5.胃腸功能紊亂,應激性潰瘍,消化道出血?下丘腦植物神經中樞缺血損傷?消化道黏膜血管收縮缺血6.神經源性肺水腫7.對心肌和心血管功能的影響:心肌缺血,心肌梗死顱內壓增高的類型按病因分類?彌漫性顱內壓增高彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫，交通性腦水腫?局灶性顱內壓增高顱內血腫、顱內腫瘤、腦膿腫按病變發(fā)展速度分類?急性顱內壓增高顱腦損傷、顱內出血?亞急性顱內壓增高顱內惡性腫瘤、顱內炎癥?慢性顱內有增高顱內良性腫瘤、慢性硬膜下出血急性和慢性顱內壓增高均可導致腦疝發(fā)生引起顱內壓增高的疾病?顱腦損傷?腦寄生蟲病?顱內腫瘤?顱腦先天性疾病?顱內感染?良性顱內壓增高?腦血管病?腦缺氧顱內壓增高的臨床表現1.頭痛：脹痛、撕裂痛、早晨或晚間較重2.嘔吐：噴射性嘔吐3.視神經乳頭水腫：視乳頭充盈，邊界模糊，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張4.意識障礙：進行性發(fā)展，由嗜睡、遲鈍逐漸發(fā)展至昏迷5.生命體征變化：Cushing反應（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）6.其他：頭皮靜脈怒張，頭顱增大，顱縫增寬，囟門飽滿隆起，復視，癲癇發(fā)作顱內壓增高的診斷?病史?癥狀體征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫?輔助檢查

CTMRIDSAX-RAY

腰椎穿刺（慎行）顱內壓增高的治療?一般處理密切觀察瞳孔、意識、生命體征半臥位、吸氧、通便保持呼吸道通暢保持水電解質酸堿平衡?病因治療：腫瘤切除，血腫清除，腦脊液分流手術，減壓手術治療對于原因不明或暫時不能解除病因者處理

A.脫水治療

B.激素治療

C.過度換氣

D.冬眠低溫治療

E.手術A脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白B激素治療：控制感染，搶救休克減輕術后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法意識障礙：進行性發(fā)展，由嗜睡、遲鈍逐漸發(fā)展至昏迷飲食與補液：神志清楚者，低鹽普通飲食;不能進食者應輸液，要控制速度和總量，注意水、電解質和酸堿平衡；6便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸必要時做好術前準備(CDE作用減少腦血流量)顱內靜脈回流受阻或過度關注，腦血流量增加腦組織、血管、顱神經受壓和移位5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、突然昏迷?腦血管病?腦缺氧出現嚴重臨床癥狀和體征快速靜脈輸注20%甘露醇，利用留置導尿以觀察脫水效果保證熱量、蛋白質和維生素等基本營養(yǎng)的供應。（7）冬眠低溫治療的護理?消化道黏膜血管收縮缺血頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、突然昏迷彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫，交通性腦水腫密切觀察瞳孔、意識、生命體征顱腦損傷、顱內出血必要時做好術前準備頭痛：脹痛、撕裂痛、早晨或晚間較重C過度換氣：PaCO2↓使腦血管收縮，減少腦血流量D冬眠低溫療法：減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E巴比妥類藥物血管收縮，抑制腦脊液生成(CDE作用減少腦血流量)F手術：腦室外引流腦室腹腔分流---腦積水護理診斷1疼痛2組織灌注量改變3體液不足∕有體液不足的危險：與嘔吐和脫水有關4有受傷的危險：與視力障礙，復視以及意識障礙有關5潛在的并發(fā)癥：腦疝護理措施（一）一般護理1平臥位，或抬高床頭15°~30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量飲食與補液：神志清楚者，低鹽普通飲食;不能進食者應輸液，要控制速度和總量，注意水、電解質和酸堿平衡；保證熱量、蛋白質和維生素等基本營養(yǎng)的供應。生活護理：滿足病人日常生活需要，避免意外損傷（二）病情觀察1意識狀態(tài)：可反應大腦皮層和腦干結構的功能狀態(tài)①意識障礙分級法：清醒、嗜睡、模糊、淺昏迷、深昏迷②GCS昏迷評分法：睜眼、語言、運動2瞳孔變化：雙側瞳孔是否等大等圓、對光反射的靈敏度3生命體征改變：包括脈搏的頻率、節(jié)律、強度，血壓及脈壓差，呼吸的頻率和幅度及類型等4腦疝：注意對病人意識、瞳孔、生命體征和肢體活動的觀察（三）防止顱內壓驟升的護理1休息：勸慰病人安心休養(yǎng)，避免情緒激動2保持呼吸道通暢:防止頸部過伸，過曲，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，舌后墜者應托起下頜或置口咽通氣管，必要時行氣管切開3避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒和咳嗽，防止肺部感染；多吃蔬菜水果或使用緩瀉劑以防止便秘4及時控制癲癇發(fā)作：按醫(yī)囑定時定量給抗癲癇藥物，一旦發(fā)作應及時抗癲癇和降低顱內壓（四）對癥護理1高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應用冬眠低溫療法2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素3躁動：尋找原因，適當鎮(zhèn)靜，禁用強制約束4嘔吐：及時清理呼吸道，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生6便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸（5）脫水治療的護理脫水治療可導致水、電解質紊亂和血糖升高，注意觀察和記錄24h出入液量（6）激素治療的護理激素可以引起消化道應激性潰瘍和增加感染機會，應加強觀察和護理（7）冬眠低溫治療的護理（8）心理護理

腦疝密切巡視病房，觀察病情變化1平臥位，或抬高床頭15°~30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫◆大腦后動脈受壓---枕側皮層缺血壞死2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素腦積水性腦水腫—間質性水腫?顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁?兒童：50~100mmH2O?顱腔內容物體積增加導致顱內壓持續(xù)大于2.?血腫清除術?運動障礙：錐體束征陽性狹顱癥、顱縫早閉B激素治療：控制感染，搶救休克顱內靜脈回流受阻或過度關注，腦血流量增加(CDE作用減少腦血流量)腰椎穿刺（慎行）?意識障礙：進行性加重生命體征變化：Cushing反應（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠壓到椎管內顱內靜脈回流受阻或過度關注，腦血流量增加?運動障礙：錐體束征陽性2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡?腫瘤切除術?兒童：50~100mmH2O大腦鐮下疝（扣帶回疝）：大腦半球的扣帶回經鐮下孔擠入對側分腔↓(CDE作用減少腦血流量)6便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸密切觀察病人呼吸、心跳、意識和瞳孔的變化顱內壓增高患者慎行腰椎穿刺，對顱內壓增高合并后顱凹占位患者禁行腰椎穿刺?腫瘤切除術細胞中毒性腦水腫—細胞內水腫↓細胞中毒性腦水腫—細胞內水腫4嘔吐：及時清理呼吸道，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀?瞳孔改變：單側縮小→單側散大，光反射遲鈍消失→雙側散大，光反射消失，眼球固定●顱內腦脊液容量增加?腦血管病?腦缺氧小腦幕：幕上腔（大腦）幕下腔（腦橋、延髓、小腦）大腦鐮：左右大腦半球小腦幕切跡裂孔：中腦腦疝的概念顱腦某分腔壓力＞鄰近分腔壓力↓腦組織從高壓力區(qū)移向低壓力區(qū)↓腦組織、血管、顱神經受壓和移位↓出現嚴重臨床癥狀和體征病因顱內血腫顱內膿腫顱內腫瘤顱內寄生蟲病顱內肉芽腫醫(yī)源性因素

顱內壓增高患者慎行腰椎穿刺，對顱內壓增高合并后顱凹占位患者禁行腰椎穿刺分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推擠到幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠壓到椎管內大腦鐮下疝（扣帶回疝）：大腦半球的扣帶回經鐮下孔擠入對側分腔病理◆腦干受壓移位---腦干出血◆同側大腦腳受壓---對側偏癱◆同側動眼神經受壓---同側動眼神經麻痹◆大腦后動脈受壓---枕側皮層缺血壞死◆腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔和枕骨大孔---腦積水臨床表現

小腦幕切跡疝?顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁?瞳孔改變：單側縮小→單側散大，光反射遲鈍消失→雙側散大，光反射消失，眼球固定?運動障礙：錐體束征陽性?意識障礙：進行性加重?生命體征紊亂---cushing反應枕骨大孔疝?劇烈頭痛，頻繁嘔吐?頸項強直，強迫頭位?生命體征紊亂出現早?意識障礙出現較晚?瞳孔忽大忽小?可突發(fā)呼吸驟停而死亡診斷頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、突然昏迷昏迷后一側瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝治療一、按照顱內壓增高的處理原則處理：脫水降低顱內壓二、手術去除病因：?腫瘤切除術?血腫清除術?腦脊液分流術三、側腦室穿刺外引流術四、去骨瓣減壓術腦疝的急救

密切巡視病房，觀察病情變化↙↘小腦幕切跡疝枕骨大孔疝↓↓靜脈快速靜滴甘露醇，匯報醫(yī)生簡易呼吸氣囊輔助呼吸，通知醫(yī)生↓↓吸氧通知麻醉科插管↓↓做好復查頭顱CT，X線及術前準備靜脈快速靜滴甘露醇↓必要時做好術前準備

腦疝的急救與護理1.快速靜脈輸注20%甘露醇，利用留置導尿以觀察脫水效果2.保持呼吸通暢并給氧，呼吸功能障礙，應氣管插管行人工輔助呼吸3.密切觀察病人呼吸、心跳、意識和瞳孔的變化4.做好緊急手術的準備?顱腔內容物體積增加導致顱內壓持續(xù)大于2.1高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應用冬眠低溫療法狹顱癥、顱縫早閉快速靜脈輸注20%甘露醇，利用留置導尿以觀察脫水效果年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合，老年人腦組織萎縮等顱內血腫、顱內腫瘤、腦膿腫↓保持呼吸通暢并給氧，呼吸功能障礙，應氣管插管行人工輔助呼吸↓1高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應用冬眠低溫療法2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素細胞中毒性腦水腫—細胞內水腫狹顱癥、顱縫早閉脫水降低顱內壓5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生出現嚴重臨床癥狀和體征3躁動：尋找原因，適當鎮(zhèn)靜，禁用強制約束↓顱腔內容物腦脊液?兒童：50~100mmH2O●顱內腦脊液容量增加2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素

謝謝！顱內壓增高的病理生理影響顱內壓增高的因素1.年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合，老年人腦組織萎縮等2.病變的擴張速度顱內體積/壓力關系曲線3.病變部位：位于顱中窩和顱后窩的病變，容易阻塞腦脊液循環(huán)通路；位于顱內大靜脈附近的病變，容易阻塞顱內靜脈的回流和腦脊液的吸收，兩者均可導致顱內壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度:腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、尿毒癥及肝昏迷等導致腦水腫，使腦組織體積增加，導致顱內壓增高，并發(fā)生惡性循環(huán)5.全身系統(tǒng)性疾病顱內壓增高的類型按病因分類?彌漫性顱內壓增高彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫，交通性腦水腫?局灶性顱內壓增高顱內血腫、顱內腫瘤、腦膿腫護理診斷1疼痛2組織灌注量改變3體液不足∕有體液不足的危險：與嘔吐和脫水有關4有受傷的危險：與視力障礙，復視以及意識障礙有關5潛在的并發(fā)癥：腦疝護理措施（一）一般護理1平臥位，或抬高床頭15°~30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫2給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量飲食與補液：神志清楚者，低鹽普通飲食;不能進食者應輸液，要控制速度和總量，注意水、電解質和酸堿平衡；保證熱量、蛋白質和維生素等基本營養(yǎng)的供應。生活護理：滿足病人日常生活需要，避免意外損傷（四）對癥護理1高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應用冬眠低溫療法2頭痛：適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素3躁動：尋找原因，適當鎮(zhèn)靜，禁用強制約束4嘔吐：及時清理呼吸道，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生6便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸（5）脫水治療的護理脫水治療可導致水、電解質紊亂和血糖升高，注意觀察和記錄24h出入液量（6）激素治療的護理激素可以引起消化道應激性潰瘍和增加感染機會，應加強觀察和護理（7）冬眠低溫治療的護理（8）心理護理腦疝的概念顱腦某分腔壓力＞鄰近分腔壓力↓腦組織從高壓力區(qū)移向低壓力區(qū)↓腦組織、血管、顱神經受壓和移位↓出現嚴重臨床癥狀和體征?瞳孔改變：單側縮小→單側散大，光反射遲鈍消失→雙側散大，光反射消失，眼球固定5尿潴留：誘導刺激排尿，無效者可導尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生6便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸密切巡視病房，觀察病情變化快速靜脈輸注20%甘露醇，利用留置導尿以觀察脫水效果垂體功能低下的替代療法腦室腹腔分流---腦積水?成人：70~200mmH2O顱內惡性腫瘤、顱內炎癥飲食與補液：神志清楚者，低鹽普通飲食;不能進食者應輸液，要控制速度和總量，注意水、電解質和酸堿平衡；?瞳孔改變：單側縮小→單側散大，光反射遲鈍消失→雙側散大，光反射消失，眼球固定密切巡視病房，觀察病情變化三、側腦室穿刺外引流術?運動障礙：錐體束征陽性?顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛，