肺栓塞護(hù)理查房精實(shí)用課件

肺栓塞護(hù)理查房精優(yōu)選肺栓塞護(hù)理查房精PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)病）；高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素抗凝血酶III（ATIII）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行肺栓塞發(fā)病機(jī)制對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血DVTPTE的病理演變呼吸常規(guī)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)。飲食給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。發(fā)熱多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。一般處理與呼吸循環(huán)支持治療相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。有受傷的危險(xiǎn)出血與抗凝治療有關(guān)其它副作用有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血?jiǎng)用}血?dú)夥治鲂赝?胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)有受傷的危險(xiǎn)出血與抗凝治療有關(guān)心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查血栓性靜脈炎制動(dòng)恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)凝血酶原基因G20210A變異；恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀不明原因的呼吸困難栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(Aa)O2增大，也可完全正常血漿D二聚體（Ddimer）急性PTE時(shí)Ddimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像學(xué)檢查

X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大

影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D二聚體PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）

肺動(dòng)脈造影PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（nonmassivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺抗凝治療抗凝藥物普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素靜脈2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天抗凝治療華法林使用方法低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)23后停用監(jiān)測(cè)方法凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生溶栓治療時(shí)機(jī)選擇溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)50l00mg持續(xù)靜脈滴注2h溶栓治療并發(fā)癥最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等針對(duì)以下病歷進(jìn)行護(hù)理查房患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無明顯畏冷、發(fā)熱，未予重視，無就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（具體不詳）。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯加劇，疼痛未向他處放射。無午后發(fā)熱、夜間盜汗，無咯血、嘔血、氣促、胸悶，無腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。入院查體：T38.0℃P90次/分Ｒ20次/分BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側(cè)胸腔積液，心臟呈術(shù)后改變。心電圖示：心房顫動(dòng)、部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，心包腔少量積液。入院診斷：1、胸痛待查－胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)后；4、慢性腎病。診療計(jì)劃1.呼吸常規(guī)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)。2.完善尿、糞常規(guī)，生化全套、心臟彩超、肺動(dòng)脈造影等必要的輔助檢查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復(fù)片、黃苑膠囊”保腎及對(duì)癥處理。護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶峙c突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)