食管心臟電生理教學(xué)課件

食管心臟電生理1906年，Gremer首先記錄到食管導(dǎo)聯(lián)心電圖1952年，Zoll用脈沖刺激儀經(jīng)食管對心臟進(jìn)行電刺激，首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟;1973年，Monotoyo應(yīng)用經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行了較全面的心臟電生理檢查最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)歷史背景定義食管心臟電生理是一項(xiàng)無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法.該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常.檢查設(shè)備（1）心臟刺激儀國內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激，只是刺激參數(shù)不同，經(jīng)食管刺激的脈寬10ms，而心內(nèi)刺激的脈寬12ms（2）食管電極導(dǎo)管雙極4極6極，常用7F4極電極導(dǎo)管（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查方法插入食管電極記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接電極導(dǎo)管定位電極導(dǎo)管插入深度為男性36~40cm，女性34~38cm，到達(dá)上述深度時，當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平，為最佳起搏部位食管電極不同位置記錄的心電圖特點(diǎn)電極頂端位置距鼻前孔深度（cm）P波形態(tài)QRS波形態(tài)心房上部25~30負(fù)向?yàn)橹鱍r型心房中部30~35正負(fù)雙向，振幅大Qr或QR型心房下部35~40正負(fù)雙向或直立Qr或QR型心室上部40~50直立，振幅低qRRS或QR型電刺激與不應(yīng)期心肌興奮性指心肌對附近組織傳導(dǎo)來的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性心肌興奮激動后在短時間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時，稱為絕對不應(yīng)期[2]應(yīng)用比閾刺激值高出2～4倍強(qiáng)度的刺激，不能引起興奮反應(yīng)的時期，稱為有效不應(yīng)期

[3]用比閾刺激高2～4倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動反應(yīng)的間期稱為相對不應(yīng)期心肌電生理特性興奮性、自律性和傳導(dǎo)性合稱為電生理特性，而興奮性又是自律性和傳導(dǎo)性的基礎(chǔ)目的：評價興奮性指標(biāo)：不應(yīng)期方法：電刺激刺激方法簡介S1S1和S1S2連續(xù)刺激周長相等的刺激，有遞增性和遞減性刺激程序期前刺激在基礎(chǔ)心律的基礎(chǔ)上引入期前刺激，模擬房早和室早刺激方法簡介食管電生理的應(yīng)用復(fù)制緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＲ恍┨厥獾男碾姮F(xiàn)象心肌缺血診斷房束旁路治療房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房撲緩慢性心律失常急救食管心電圖特點(diǎn)食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P波高大清晰容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢復(fù)雜心律失常的鑒別診斷竇性心律失常窄QRS波心律失常寬QRS波心律失常室速房速一、竇房結(jié)功能測定1、竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）測定方法1）停藥48h或5個半衰期2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激3060s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止3）測量方法每級刺激最后一次脈沖信號至第一個竇性P波起點(diǎn)的距離程序期前刺激在基礎(chǔ)心律（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的基礎(chǔ)上引入期前刺激，模2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激3060s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)四、經(jīng)典房室旁路的診斷[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時，稱為絕對不應(yīng)期記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接2:1房室阻滯≥180bpm＜150bpm隱匿性房室旁路無前傳功能，心房起搏不會顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置S1S1190次/min刺激2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激3060s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止心房下部35~40正負(fù)雙向或直立Qr或QR型3）測量方法每級刺激最后一次脈沖信號至第一個竇性P波起點(diǎn)的距離三、房室結(jié)雙徑路的診斷3）測量方法每級刺激最后一次脈沖信號至第一個竇性P波起點(diǎn)的距離三、房室結(jié)雙徑路的診斷刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)S1SNRTaSNRTb2、SNRT結(jié)果判斷SNRT正常8001500ms陽性≥1500ms診斷病竇≥2000ms起搏器適應(yīng)癥≥3000ms二、房室結(jié)功能測定1、房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)測定方法1）刺激方式S1S1遞增刺激，高于自身心率1020次/min開始，每級遞增10次/min，刺激1030s，其間需要休息30s。刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)2）測量方法低于目標(biāo)心率出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)絕對不應(yīng)期相對不應(yīng)期應(yīng)激期P1P3P2病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時出現(xiàn)房室結(jié)功能測定房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽性標(biāo)準(zhǔn)一度阻滯點(diǎn)PR>200ms≥100bpm＜100bpm文氏阻滯點(diǎn)文氏房室阻滯≥130bpm＜130bpm2:1阻滯點(diǎn)2:1房室阻滯≥180bpm＜150bpm陽性意義判斷隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯三、房室結(jié)雙徑路的診斷解剖和電生理差異快徑——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長慢徑——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短三、房室結(jié)雙徑路的診斷刺激方法S1S1遞增刺激，激動進(jìn)入快徑不應(yīng)期，開始進(jìn)入慢徑傳導(dǎo)，出現(xiàn)SR間期延長S1S2負(fù)掃描刺激，S2進(jìn)入快徑不應(yīng)期，S2R延長大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷S1S1刺激下SR延長三、房室結(jié)雙徑路的診斷S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷解剖與電生理差異

房室結(jié)——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長

房室旁路——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短四、經(jīng)典房室旁路的診斷提高顯性預(yù)激旁路診斷的準(zhǔn)確性（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大；（3）房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時，心室預(yù)激程度將越大，S1S1頻率增快或S1S2縮短S2的偶聯(lián)間期利于顯示預(yù)激增大的旁路顯性旁路的進(jìn)一步明確四、經(jīng)典房室旁路的診斷旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRTS1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT三、房室結(jié)雙徑路的診斷心肌興奮激動后在短時間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期心肌興奮激動后在短時間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期程序期前刺激在基礎(chǔ)心律[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時，稱為絕對不應(yīng)期房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽性標(biāo)準(zhǔn)四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大；該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常.2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激3060s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激3060s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT[3]用比閾刺激高2～4倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動反應(yīng)的間期稱為相對不應(yīng)期病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時出現(xiàn)1）刺激方式S1S1遞增刺激，高于自身心率1020次/min開始，每級遞增10次/min，刺激1030s，其間需要休息30s。最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)III度房室傳導(dǎo)阻滯——心室起搏快徑——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長診斷隱匿性房室旁路隱匿性房室旁路無前傳功能，心房起搏不會顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT四、經(jīng)典房室旁路的診斷五、終止心動過速可終止的心動過速折返性房性心律失常、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、束支或分支折返型室性心動過速機(jī)制心房參與折返或者距離折返環(huán)較近刺激方法心房超速刺激或者短陣猝發(fā)刺激，每次發(fā)放脈沖不要超過10次，防止心動過速再被誘發(fā)，可反復(fù)多次直至心動過速終止AVNRT終止S1S1190次/min刺激六、食管心臟起搏在無心腔內(nèi)起搏條件時，用于緊急情況下?lián)尵刃呐K驟停，并為植入心臟起搏器爭取時間病竇綜合征——心房起搏I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯——心室起搏由于食管與心室間存在心后間隙，在解剖學(xué)有一定的間距，需較高的電壓才可能起搏成功，且心室起搏容易引起室性心律失常，心室起搏應(yīng)用較少TheEnd三、房室結(jié)雙徑路的診斷房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽性標(biāo)準(zhǔn)心肌興奮性指心肌對附近組織傳導(dǎo)來的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性四、經(jīng)典房室旁路的診斷復(fù)雜心律失常的鑒別診斷隱匿性房室旁路無前傳功能，心房起搏不會顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖四、經(jīng)典房室旁路的診斷心肌興奮激動后在短時間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期2:1房室阻滯≥180bpm＜