妊高癥診治的經(jīng)驗分享

妊娠期高血壓疾病

診治的經(jīng)驗分享

邵陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁，共四十六頁。整理ppt妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。發(fā)生率5%-10%第二頁，共四十六頁。整理ppt分享內容高危因素病因與發(fā)病機制病理生理變化具體分類病例分析治療第三頁，共四十六頁。整理ppt高危因素孕產(chǎn)婦年齡大于等于40歲；子癇前期病史抗磷脂抗體陽性高血壓、慢性腎炎、糖尿??；初次產(chǎn)檢時BMI≥35kg/m2子癇前期家族史〔母親或姐妹〕本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg等第四頁，共四十六頁。整理ppt病因及發(fā)病機制具體不詳，但學者考慮與以下有關：子宮螺旋小動脈重鑄缺乏炎癥免疫過度激活血管內皮受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗第五頁，共四十六頁。整理ppt妊娠期血容量的變化血容量變化：孕婦的總循環(huán)血量增加，至孕32～34周達頂峰，平均增加40％～50％血容量增加與胎兒成正相關。因此，多胎妊娠時血容量增加更為明顯，可達50～60％第六頁，共四十六頁。整理ppt產(chǎn)程中血容量的變化

1第一產(chǎn)程：每次子宮收縮約為500ml血液擠入體循環(huán)，回心血流量增加從而使心排血量暫時增加20％左右，與產(chǎn)前相比，約增加40％心臟負擔增加心衰

2

3第二產(chǎn)程：除子宮收縮外，同時腹壓增加，使內臟血管區(qū)域血液涌向心臟。所以此期的心臟負擔最重。心臟負擔增加心衰第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮縮小，腹內壓力驟減，血液回流到內臟血管床。產(chǎn)后子宮收縮，血液從子宮竇突然進入血循環(huán)中，使血容量又有增加血壓波動加劇腦血管意外第七頁，共四十六頁。整理ppt產(chǎn)程中血容量的變化臨產(chǎn)過程時間雖短，但此時間內對循環(huán)負荷特別重，對高血壓、心臟病孕婦極為重要，約2/3的危險發(fā)生在此期

〔心衰、子癇、腦血管意外〕第八頁，共四十六頁。整理ppt產(chǎn)褥期血容量的變化產(chǎn)褥期

，產(chǎn)后1～2周內，雖有分娩時失血，但組織內先潴留的水分進入血循環(huán)，加上宮縮擠入循環(huán)中的血液，全身循環(huán)血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。

妊高征患者，產(chǎn)后72小時是關鍵第九頁，共四十六頁。整理ppt從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響來看，

妊娠32～34周分娩期產(chǎn)褥期的最初3天內心臟負擔最重，是患有心血管病孕婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭，處理時應備加注意，掌握好時機甚為重要第十頁，共四十六頁。整理ppt病理生理變化基本病理變化血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣水腫重要器官缺血缺氧功能障礙根本病理變化：全身小動脈痙攣第十一頁，共四十六頁。整理ppt病理生理變化病理生理各主要器官的病理變化〔并發(fā)癥〕1、腦：腦血栓、腦溢血。2、眼：視物不清，失明。3、腎：蛋白尿、腎功能衰竭。4、心臟：急性左心衰。5、肝：肝包膜下血腫、肝功能異常。6、胎盤：胎兒生長受限、胎盤早剝。7、DIC。第十二頁，共四十六頁。整理ppt分類妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠第十三頁，共四十六頁。整理ppt分類

妊娠

20

周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg〔1

mmHg=0.133

kPa〕舒

張

壓

≥90mmHg，于產(chǎn)后

12

周內恢復正常；尿蛋白檢測陰性?！惨弧橙焉锲诟哐獕骸瞘estational

hypertension〕收縮壓≥160

mmHg和〔或〕舒張壓≥110

mmHg為重度妊娠期高血壓

第十四頁，共四十六頁。整理ppt分類

尿蛋白≥0.3

g/24

h〔二〕子癇前期〔preeclampsia〕妊娠

20

周后出現(xiàn)收縮壓≥140

mmHg和〔或〕舒張壓≥90

mmHg，且伴有以下任一項或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，

或隨機尿蛋白≥（+）無蛋白尿但伴有任何一種器官或系統(tǒng)受累〔輕度〕第十五頁，共四十六頁。整理ppt分類或伴有器官功能的明顯受損〔三〕重度子癇前期〔severe

preeclampsia〕血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160

mmHg和〔或〕舒張壓≥110

mmHg第十六頁，共四十六頁。整理ppt分類〔三〕重度子癇前期〔severe

preeclampsia〕腎功能受損：尿蛋白>2.0

g/24

h；少尿〔24

h尿量<400

ml、或每小時尿量<17

ml〕或血肌酐>106μmol/L中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：表現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他心血管系統(tǒng)：心功能衰竭；肺水腫〔心率、呼吸、氧飽和度、腦鈉肽等〕消化系統(tǒng)：肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶〔ALT〕或天冬氨酸轉氨酶〔AST〕水平升高，持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)第十七頁，共四十六頁。整理ppt分類〔三〕重度子癇前期〔severe

preeclampsia〕血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶〔LDH〕水平升高全身病癥：低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液胎兒：胎兒生長受限羊水過少胎死宮內胎盤早剝第十八頁，共四十六頁。整理ppt病例孕婦，26歲，停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一天于2022年11月26日11:50步行入院。孕婦末次月經(jīng)2022年2月26日，預產(chǎn)期2022年12月03日;停經(jīng)40+天自測尿妊娠試驗陽性，行B超診斷為“宮內早孕〞，自測空腹血糖12.4mmol/L，未就診未治療。孕40+天感輕度惡心、嘔吐等早孕反響，持續(xù)至孕8個月；孕早期無感冒、發(fā)熱，無藥物、毒物及X線接觸史。自停經(jīng)后開始服用葉酸持續(xù)3個月；孕4+月時自覺胎動，孕期感胎動正常；孕期未行唐氏篩查，未行地中海貧血檢查，孕4月在東莞某醫(yī)院行OGTT示血糖升高〔空腹8.7mmol/L，2小時血糖10.2mmol/L，未見單〕，醫(yī)生建議予胰島素治療，孕婦及家屬拒絕使用胰島素，自行在家控制飲食治療。孕5個月在東莞某醫(yī)院行四維彩超檢查示正?！参匆妴巍?。孕期檢查7次，自訴胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B超檢查示子宮前壁胎盤聲像，考慮副胎盤可能；11月25日在邵陽縣婦幼保健院產(chǎn)檢血壓143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊處理；孕期孕婦無頭暈、眼花、胸悶等不適；孕婦于2022年11月26日無腹痛、無陰道流液，要求行剖宮產(chǎn)步入我院，門診以“子癇前期，宮內孕39周單活胎頭位待產(chǎn)〞收住我科。孕婦孕期精神、食納可，入睡可，二便正常，自行監(jiān)測空腹血糖約波動在8.7mmol/L左右。孕期體重增加8.5公斤。第十九頁，共四十六頁。整理ppt病例既往史：否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓病、冠心病等慢性病史，2022年因“子癇前期，妊娠期糖尿病，過期妊娠〞在本院行剖宮產(chǎn)術，出院時血壓血糖均正常；平時不定期檢查血壓計血糖均為正常。無外傷史。否認輸血史，預防接種史不詳。否認食物、藥物過敏史。個人史：出生于湖南省邵陽縣，久居本地，此次妊娠在東莞居住5個月，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史；居住環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史；無吸煙、飲酒、藥物等不良嗜好，性情溫和。月經(jīng)史：初潮10歲，3/30天，末次月經(jīng)2022年2月26日，月經(jīng)周期規(guī)那么，量中等，顏色正常，無血塊、無痛經(jīng)。白帶正常?；橐錾罚?2歲結婚，配偶體健，孕3產(chǎn)1流產(chǎn)1存1。2022年剖宮產(chǎn)一男嬰〔4.8公斤〕，術中術后無大出血及感染史，小孩現(xiàn)體??；2022年孕2月行人工流產(chǎn)術，術中術后無異常。第二十頁，共四十六頁。整理ppt病例體格檢查：體溫36.6℃脈搏92次/分呼吸20次/分血壓150/103mmHg身高156cm體重73.5公斤發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語音清晰，查體合作，對答切題。心肺聽診無異常，腹隆如孕足月大小，下腹部可見一豎形手術疤痕，長約10cm。雙下肢浮腫〔+〕。?？茩z查：宮高36cm，腹圍104cm，胎兒估重3944g，先露頭，已入盆，胎心率150次/分，無宮縮，胎方位LOA，陰道檢查：宮口容受一指，宮口未開，宮頸管未消退，質地軟，居中，先露頭，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翹，坐骨切跡>2橫指，骶尾關節(jié)活動度正常，髂棘間徑25cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節(jié)間徑9cm。第二十一頁，共四十六頁。整理ppt病例輔助檢查：入院胎心監(jiān)護反響一般，評分6分；吸氧后復查胎心監(jiān)護反響型，評分8分；B超：雙頂徑93mm，腹圍350mm，羊水指數(shù)87mm，宮內妊娠，單活胎，子宮下段疤痕肌層厚薄不一，較薄處3.0mm。心電圖：竇性心律，中度左室電壓增高。血常規(guī)：白細胞7.63*10^9/L，血紅蛋白96g/L↓，紅細胞壓積28.6%↓，血小板253*10^9/L；尿常規(guī)：蛋白質2+肝腎功能：轉氨酶正常，白蛋白28g/L↓，隨機葡萄糖7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L↑,電解質示正常；糖化血紅蛋白：7.4%；凝血功能：凝血酶原國際標準比：1.33；凝血酶時間：15.10秒；D-二聚體0.33mg/L；第二十二頁，共四十六頁。整理ppt病例入院診斷:

1.子癇前期

2.糖尿病合并妊娠期

3.孕3產(chǎn)1宮內孕39周單活胎頭位待產(chǎn)

4.疤痕子宮

5.副胎盤

6.輕度貧血第二十三頁，共四十六頁。整理ppt處理原那么

1.休息2.鎮(zhèn)靜3.飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護妊娠期高血壓第二十四頁，共四十六頁。整理ppt妊娠期高血壓治療1.側臥位休息：左側臥位，最好＞12小時/天①左側臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內缺氧；2.飲食---不限鹽，攝入足夠蛋白質、多種維生素、注意微量元素補充。3.精神和心理治療---解除思想顧慮，防止不良刺激第二十五頁，共四十六頁。整理ppt處理原那么鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要利尿密切監(jiān)護母胎情況適時終止妊娠。原那么子癇前期-住院第二十六頁，共四十六頁。整理ppt鎮(zhèn)靜安定〔地西泮〕：5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥：魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等缺點：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時機：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用第二十七頁，共四十六頁。整理ppt解痙解痙藥物:25%硫酸鎂注射液---子癇前期首選

第二十八頁，共四十六頁。整理ppt用藥方法:靜脈滴注沖擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時滴完；維持量：應用硫酸鎂1-1.5g/小時，15-20g/天。肌內注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時一次，維持24小時〔深部肌注〕毒性反響:硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應嚴密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MgSO4第二十九頁，共四十六頁。整理ppt本卷須知:腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時尿量不少于600ml；每小時不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒病癥時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預防產(chǎn)后出血。解毒藥物:10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注解痙MgSO4第三十頁，共四十六頁。整理ppt分娩時機和方式終止妊娠是唯一有效的治療措施。子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，

而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下第三十一頁，共四十六頁。整理ppt分娩時機和方式1、終止妊娠時機：重度子癇前期孕婦：。1妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。2孕26周--28周患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療3孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構4

>孕34周孕可考慮終止妊娠。第三十二頁，共四十六頁。整理ppt分娩時機和方式2.終止妊娠的方式：1妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)2但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征第三十三頁，共四十六頁。整理ppt分娩期間的本卷須知一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，必須嚴密監(jiān)護一小時監(jiān)測一次生命體征：血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度血壓>160/110mmHg，呼吸>22次/分，心率>110次/分，氧飽和度<95%，需持續(xù)心電監(jiān)護降壓：口服或靜脈點滴降壓藥，控制血壓<160/110mmHg鎮(zhèn)靜：杜冷丁、安定、魯米那鎮(zhèn)痛：硬膜外麻醉吸氧第三十四頁，共四十六頁。整理ppt分娩期間的本卷須知記24小時出入水量動態(tài)監(jiān)測血糖密切觀察自覺病癥；監(jiān)測胎心率變化；積極預防產(chǎn)后出血產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應用任何麥角新堿類藥物第三十五頁，共四十六頁。整理ppt產(chǎn)后監(jiān)管重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預防產(chǎn)后子癇注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇的發(fā)生（48h后）前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應每天監(jiān)測血壓

。子癇如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應繼續(xù)給予降壓治療第三十六頁，共四十六頁。整理ppt妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管為什么要加強妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)測？產(chǎn)褥期容易被無視，故更容易的心衰、子癇、肺水腫常常發(fā)生于血壓不是很高的孕婦多胎妊娠占比例大術后輸液量、輸液速度掌控不好無指征擴容，濫用白蛋白第三十七頁，共四十六頁。整理ppt妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管血管痙攣腦細胞供血缺乏腦細胞缺氧子癇多見產(chǎn)前,血壓特別的高產(chǎn)婦水鈉潴留嚴重腦細胞水腫腦細胞缺氧子癇常見于產(chǎn)后,液體“正〞平衡產(chǎn)婦〔入量>出量〕第三十八頁，共四十六頁。整理ppt妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)褥期:出量>入量1000ml〔負平衡〕對于妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦，要求這種負平衡更大

好處；減輕心臟的前負荷，減少心衰的發(fā)生減少循環(huán)血量，降血壓效果好改善腦水腫，防止子癇出量大〔主要是尿量〕，防止腎功能衰竭。第三十九頁，共四十六頁。整理ppt妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管具體做法：計24小時出入水量〔從術中開始〕，每2小時記錄尿量一次第一個8小時可以是液體正平衡〔失血、麻醉等原因〕第二個8小時出入量平衡〔16小時總量〕第三個8小時要到達液體負平衡〔24小時總量〕第四十頁，共四十六頁。整理ppt妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管術后6小時：

5%葡萄糖〔或鹽水〕500ml+25%硫酸鎂60ml+速尿40mg

靜滴8-10小時完第四十一頁，共四十六頁。整理ppt用好一方藥:速尿

(改善腦水腫預防心衰護腎)術后6小時：5%GS500ml+25%硫酸鎂60ml+速尿40mg靜滴8-10小時完術后第一天：5%GNS500ml+速尿40mg靜滴8-10小時完

術后第二天開始：速尿口服3-4天第四十二頁，共四十六頁。整理ppt病例住院經(jīng)過：入院后于硫酸鎂靜滴解痙；13:00測血壓160/106mmHg，予硝苯地平片10mg口服降壓，計24小時出入水量，嚴密監(jiān)測BPPR及膝反射和自覺病癥，因孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，考慮“重度子癇前期〞有手術指征，予安排剖宮產(chǎn)術。術前入量：510ml，出量550ml，術前血壓149/98mmHg，中餐后2小時血糖7.8mmol/L。于17:55以LOA位剖出一女活嬰，Apgar評分1-9’，5-10’，體重4950g,術中出血約300ml，輸液650ml，導出淡黃色尿液200ml。入病房時血壓168/112mmHg，