黃疸中醫(yī)精髓教材課件

新生兒黃疸是一種常見(jiàn)現(xiàn)象發(fā)生率:<1周，足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%膽紅素的代謝

間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素或游離膽紅素）

脂溶性，可通過(guò)生物膜血清總膽紅素

直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）

水溶性新生兒早期膽紅素代謝特點(diǎn)1、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d紅細(xì)胞相對(duì)較多，破壞亦多紅細(xì)胞壽命比成人短其他來(lái)源的膽紅素生成較多2、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足（血漿白蛋白）酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案或O型血膽管阻塞先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁Dubin-Johnson綜合癥先天性非溶血性直膽增高癥2、換血前后均需光療時(shí)膽紅素多＞85μmol/L)給予光療脂溶性，可通過(guò)生物膜~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）4—7天→新生兒敗血癥Gilbert綜合癥先天性非溶血性間膽增高癥黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）新生兒黃疸的分類（重點(diǎn)掌握）間膽＋葡萄糖醛酸直膽陽(yáng)性（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；（三）恢復(fù)期大都于第1周末，首先吸吮力和對(duì)外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力大多數(shù)黃疸突然明顯加深。早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃3、肝功能不成熟

﹡肝臟攝取膽紅素的功能：Y.Z蛋白

﹡肝臟結(jié)合膽紅素的功能：UDPGT

肝臟UDPGT間膽＋葡萄糖醛酸直膽

－GD

腸道

﹡肝臟排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細(xì)膽管4、腸肝循環(huán)特殊·腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少·－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性高，腸肝循環(huán)增加

－GD

直膽間膽＋葡萄糖醛酸

經(jīng)腸粘膜重吸收入血

識(shí)別病理性黃疸（臨床工作的重點(diǎn)）新生兒黃疸的分類（重點(diǎn)掌握）臨床特點(diǎn)生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2－3天生后24小時(shí)內(nèi)黃疸高峰時(shí)間生后4－5天每天增加5mg/d1黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl足月兒>12.9mg/dl

早產(chǎn)兒＜15.0mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl

每天膽紅素上升＜5mg/dl直膽>2mg/dl

早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃疸需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒<2周，黃疸遷延或進(jìn)行性加劇早產(chǎn)兒<4周或退而復(fù)現(xiàn)伴發(fā)癥狀無(wú),一般情況良好有，必須及時(shí)正確處理病理性黃疸的分類按膽紅素代謝途徑分類按黃疸出現(xiàn)時(shí)間分類按膽紅素性質(zhì)分類按膽紅素代謝途徑分類

1、膽紅素生成過(guò)多紅細(xì)胞增多癥

RBC＞6×1012/L,Hb＞220g/L,HcT＞65%

血管外溶血

頭顱血腫，顱內(nèi)出血等同族免疫性溶血血型不合溶血病

感染敗血癥腸肝循環(huán)增加胎糞遲排，消化道畸形，

母乳性黃疸血紅蛋白病地中海貧血等紅細(xì)胞膜異常

G6PD缺乏癥，RBC形態(tài)異常2、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧

UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar綜合癥先天性UDPGT缺乏Gilbert綜合癥先天性非溶血性間膽增高癥Lucey-Driscoll綜合癥家族性暫時(shí)性新生兒黃疸藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3等其他先天性甲低，腦垂體功能低下先天愚型等

3、膽汁排泄障礙新生兒肝炎

TORCH感染先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺陷癥，半乳糖血癥，果糖不耐受癥等Dubin-Johnson綜合癥先天性非溶血性直膽增高癥膽管阻塞先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁粘稠綜合征按黃疸發(fā)生時(shí)間分類早發(fā)性（〈7天〉：

24小時(shí)內(nèi)→Rh溶血?。?/p>

1—3天→ABO溶血病或G6PD缺陷

4—7天→新生兒敗血癥晚發(fā)性（〉7天）：新生兒敗血癥，新生兒肝炎，膽道閉鎖，G6PD缺陷按膽紅素性質(zhì)分類

間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

RBC增多癥，G6PD缺陷

直膽升高：先天性膽閉，膽汁淤積

雙相升高：窒息，感染，肝炎

黃疸

血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高

HCT

肝炎，遺傳代謝病正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤

SGA/LGA,臍帶遲扎

RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史

根據(jù)黃疸出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)展速度，高危因素及伴隨癥狀推測(cè)黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴(yán)重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查

定義：母嬰血型不符同族免疫性溶血新生兒溶血病

發(fā)病機(jī)制

如母缺乏由父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進(jìn)入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對(duì)應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療2、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下孕周/出生體重出生~24h~48h~72h母乳性黃疸光源：蘭光（波長(zhǎng)425—475nm）ABO溶血病Rh溶血病6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171早產(chǎn)兒＜15.光療換血光療換血光療換血心衰者1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L肝臟UDPGT（三）恢復(fù)期大都于第1周末，首先吸吮力和對(duì)外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）·－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫注意燈管能量衰竭RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫Rh溶血病發(fā)病示意圖臨床表現(xiàn)

急性免疫性溶血急性心衰黃疸肝脾貧血血清蛋白胎兒水腫增大（Hb<80g/L）

新生兒高膽紅素血癥死胎,死產(chǎn)

膽紅素腦病（1／10）高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒，血清膽紅素游離膽紅素膽日齡<3天，低體溫，水平過(guò)高與神經(jīng)細(xì)胞紅低血糖，低蛋白血癥，結(jié)合，抑制素缺氧，脫水，感染，血腦屏障其產(chǎn)能過(guò)程腦酸中毒，便秘，出血功能降低病

膽紅素腦病發(fā)病示意圖膽紅素腦病臨床分4期：（一）警告期表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時(shí)12～24小時(shí)。（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時(shí)尖聲哭叫。持續(xù)約12～48小時(shí)。（三）恢復(fù)期大都于第1周末，首先吸吮力和對(duì)外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時(shí)2周左右。（四）后遺癥期常出現(xiàn)于生后2個(gè)月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

實(shí)驗(yàn)室檢查★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測(cè)定

★溶血病特異性檢查重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時(shí)尖聲哭叫。注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3—5mg/dl4—7天→新生兒敗血癥白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）識(shí)別病理性黃疸(2)換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制缺氧，脫水，感染，血腦屏障其產(chǎn)能過(guò)程腦如母缺乏由父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原糾正酸中毒<1周，足月兒：50－60％注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.監(jiān)測(cè)足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案新生兒溶血病臨床診斷步驟（缺一不可）膽紅素腦?。?／10）膽紅素腦病（1／10）溶血病特異性檢查

改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)確診抗體釋放試驗(yàn)試驗(yàn)游離抗體試驗(yàn)

ABO溶血病Rh溶血病母親血型

ORh(-)嬰兒血型A或BRh(+)臨床特點(diǎn)較輕重發(fā)病與胎次無(wú)關(guān)90％第二胎發(fā)病

我國(guó)多見(jiàn)國(guó)外多見(jiàn)血型抗體以抗A或抗B常見(jiàn)以抗D常見(jiàn)診斷與鑒別診斷產(chǎn)前診斷：孕婦抗體檢測(cè)及羊水膽紅素監(jiān)測(cè)生后診斷鑒別：先天性腎病、新生兒貧血、生理性黃疸新生兒高膽紅素血癥治療

原則：降低血清膽紅素，避免嚴(yán)重高膽紅素血癥及膽紅素腦病★光照療法（最常用的方法）

光照療法0mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；Crigler-Najjar綜合癥先天性UDPGT缺乏抗體釋放試驗(yàn)試驗(yàn)注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-308使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞1500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對(duì)應(yīng)的抗原結(jié)合6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）9mg/dl足月兒>12.注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.其他先天性甲低，腦垂體功能低下糖血癥，果糖不耐受癥等光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3—5mg/dlRBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血如母缺乏由父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原1000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）

光照原理：間膽4Z，15E膽紅素和光紅素異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳）

異構(gòu)化光療適應(yīng)癥

1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽紅素多＞85μmol/L)給予光療

2、換血前后均需光療

3、根據(jù)總膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）

4、直膽水平＜4mg/dl足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

時(shí)齡總血清膽紅素水平（μmol/L）（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥103（

≥

6）≥

154（≥

9）≥205（≥

12）≥

257（≥

15）~48≥154（

≥

9）≥205（

≥

12）≥

291（≥

17）≥342（

≥

20）~72≥205（

≥

12）≥

257（≥

15）≥

342（≥

20）≥428（≥

25）>72≥257（≥

15）≥

291（≥

17）≥376（≥

22）≥

428（≥

25）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重出生~24h~48h~72h

光療換血光療換血光療換血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171

（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）

28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）

32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）

35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L光源：蘭光（波長(zhǎng)425—475nm）綠光（波長(zhǎng)510—530nm）或日光方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯光療時(shí)間：一般24—72小時(shí)注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加核黃素分解增加注意燈管能量衰竭光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低鈣

光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3—5mg/dl

★換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量

(1)換出約60%的膽紅素及抗體

(2)換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血

(3)糾正貧血

換血療法換血適應(yīng)癥

1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者

2、生后12h內(nèi)膽紅素＞12μmol/L·h(0.7mg/dl·h)者

3、總膽紅素達(dá)到342μmol/L(20mg/dl)者

4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者

5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針

6、根據(jù)膽紅素水平（見(jiàn)干預(yù)方案）血源的選擇(掌握）

ABO溶血病：O型紅細(xì)胞+AB型血漿或O型血或患兒同型血

Rh溶血?。篟h血型同母親,ABO血型同患兒的血液或O型血

換血途徑

經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此臨床特點(diǎn)較輕重~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）臨床特點(diǎn)生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5肝臟UDPGT1000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）或游離膽紅素）光療時(shí)間：一般24—72小時(shí)足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案感染敗血癥直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）經(jīng)腸粘膜重吸收入血注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.綠光（波長(zhǎng)510—530nm）或日光（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療膽紅素腦?。?／10）（臨床工作的重點(diǎn)）黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤藥物治療白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白按膽紅素性質(zhì)分類

間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

RBC增多癥，G6PD缺陷

直膽升高：先天性膽閉，膽汁淤積

雙相升高：窒息，感染，肝炎

臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史

根據(jù)黃疸出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)展速度，高危因素及伴隨癥狀推測(cè)黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴(yán)重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查發(fā)病機(jī)制

如母缺乏由父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進(jìn)入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對(duì)應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血Rh溶血病發(fā)病示意圖臨床表現(xiàn)

急性免疫性溶血急性心衰黃疸肝脾貧血血清蛋白