膿毒癥護理進展-課件-課件

膿毒癥護理進展Page

1提綱概念膿毒癥現狀護理進展Page

2概念

膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）SIRS

：是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統(tǒng)性炎癥反應，并至少具有以下臨床表現中的兩項：體溫>380C或<360C心率>90次/分鐘呼吸急促，頻率>20次/分，或過度通氣，PCO2<30mmHg血白細胞計數>1.2萬或<9000或未成熟中性粒細胞比例大于10%Page

3分類膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)：是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型Page

4診斷相關指標體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細胞計數＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細胞數＞10%

具有以上二項以上即可診斷為SIRS（全身炎癥反應綜合征）Page

5感染的發(fā)病經過Page

6現狀嚴重膿毒癥和感染性休克是目前主要的健康問題，在全球范圍內每年危及數百萬人，其中1/5死亡（往往更多），且發(fā)病率還在增加。在膿毒癥發(fā)生最初幾個小時里，給予及時恰當的治療管理有可能改善預后。Page

7發(fā)病機制各種體液因子（細胞因子）和內皮細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞的激活是微循環(huán)發(fā)生改變的根本原因（炎癥控制學說）。因機體炎癥反應失控所導致的器官損傷，包括內皮細胞炎癥反應、血液高凝及微血栓形成、異常的血液循環(huán)狀態(tài)、心肌抑制和高代謝反應，從而構成了炎癥反應和感染性休克的病理基礎結果：全身炎癥反應綜合征（SIRS)或代償性全身炎癥反應綜合征（CARS)Page

8臨床表現一般表現：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/min，呼吸急促，神志改變，水腫，高血糖。實驗室檢查：WBC>12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細胞數＞10%血液動力學：低血壓（SAP<90mmHg或MAP<70mmHg。臟器功能衰竭：低氧血癥、少尿、血肌酐升高、凝血功能異常、腸梗阻、血小板減少、高膽紅素血癥組織灌注不足：高乳酸血癥、毛細血管再充盈量減少或花斑Page

9治療初始復蘇感染的診斷及抗菌藥物治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療Page

10護理Page

11嚴密觀察病情，及早預防和發(fā)現休克重癥監(jiān)護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應治療方案是搶救成敗的關鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達３８℃～４０℃或＜36℃

；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等Page

12及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內細菌會被滅活）血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標本，有靜脈導管者需一套經皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細菌培養(yǎng)應在抗菌藥物治療前獲取。及時安排影像學檢查。Page

13早期復蘇復蘇前6小時內的目標：CVP8~12mmhgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h上腔靜脈血氧飽和度（Scv02）或混合靜脈血氧飽和度（SV02）分別達到70%或65%。高乳酸血癥血乳酸降至正常。Page

14控制感染抗生素使用：首要任務是建立血管通路并開始積極的液體復蘇，應該優(yōu)先實施快速滴注抗生素，同時開放另外一條靜脈通道。及早：確診后1小時內靜脈使用有效抗生素合理安排：按時用藥，維持有效血藥濃度。治療時間：7~10天，經驗性用藥不應超過3~5天。Page

15控制感染控制感染源：確診后12小時內干預控制感染灶。選擇對身體傷害最小的有效措施（如經皮而不是手術）懷疑導管相關血流感染，應在其他血管通路建立后及時拔除。Page

16控制感染預防感染：降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率：落實口腔清潔，預防口腔及消化道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。Page

17積極配合進行早期液體復蘇：

拯救膿毒癥運動目標目的是快速擴容、增加心輸出量及運氧能力3小時內完成：測量乳酸水平抗生素使用前留取血培養(yǎng)給予廣譜抗生素低血壓或高乳酸≥4mmol/L給30ml/kg的晶體液Page

18拯救膿毒癥運動目標6小時完成：應用升壓藥（初始液體復蘇不能糾正的低血壓），維持平均動脈壓（map）≥65mmHg（平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。也可表示為：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）。感染性休克測量CVP及Scv02測量乳酸Page

19積極配合進行早期液體復蘇早期容量復蘇血管通路：影響最初液體復蘇的一個重要因素包括血管通路的快速而有效建立。ＳＳ時，由于血管痙攣或血容量不足，靜脈穿刺常困難。國外主張，如果在９０ｓ內或３次靜脈穿刺失敗就建立骨骼內通路。目前，國內對于骨骼內通路尚未普遍開展，常通過深大靜脈穿刺置管保證液體復蘇的有效進行。Page

20早期容量復蘇液體選擇及補液方法應遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液。準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據。每小時記錄出入量。Page

21用藥護理血管活性藥物：維持MAP≥65mmHg

首選NE、伍用Adr或替換NE、NE伍用血管加壓素可提高MAP和減少NE用量。低劑量多巴胺不應該作為腎功能保護

使用升壓藥的患者盡快放置動脈導管監(jiān)測血壓正性肌力藥：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺抗生素：早期、廣譜、聯合、敏感、維持有效血藥濃度激素：液體復蘇未能維持血液動力學穩(wěn)定，應單獨使用氫化可的松200mg/d，要持續(xù)、逐漸減量。Page

22用藥護理血制品：血紅蛋白≤7g/dl輸紅細胞。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：小劑量鎮(zhèn)靜、神經肌肉阻斷＜48h血糖控制：每1~2h監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后每4h監(jiān)測一次，胰島素使用控制目標值是10mmol/L而非6.1mmol/L。謹慎采用末梢血作為監(jiān)測樣本。SB使用：

PH≥7.15不使用。Page

23機械通氣護理急性呼吸窘迫綜合征ARDS：潮氣量：6ml/kg

平臺壓上限≤30cmH2o

高水平呼吸末正壓通氣（5~25cmH2o）半臥位（30~45度）停機：間斷停機試驗評估，同時具備：喚醒、無血管活性藥下血流動力學穩(wěn)定、沒有新的潛在的危險情況、低通氣量及peep需求。

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24預防深靜脈血栓藥物：低分子肝素物理治療：下肢間歇性加壓充氣治療、抗栓襪、按摩、抬高、保暖等觀察下肢血運、感覺、皮溫、運動、腫脹程度等。Page

25預防應激性潰瘍應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防觀察：有無腹痛、嘔吐、嘔咖啡色胃內容物、便血等。Page

26營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的護理在ＳＳ的治療中，營養(yǎng)支持可控制能量危機及代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥。只要能耐受，48h內應予口或腸內營養(yǎng)，而不是完全禁食或僅提供靜脈葡萄糖。第一星期低熱量，500千卡/d，以葡萄糖與胃腸內營養(yǎng)，而不是全TNP，可腸內外聯合。一旦糾正休克，病情穩(wěn)定后能量補充需增加，目標可達３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）～３５ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ），否