結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療概念課件

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新概念

萬(wàn)德森

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院腹科

2007915

1結(jié)直腸癌常見，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)！全世界每年以2%速度上升中國(guó)上海每年以4.2%速度上升2全世界結(jié)直腸癌病人有多少?1980年 57.21萬(wàn) 1985年 67.8萬(wàn) +18.4%1990年 78.3萬(wàn) +15.5%2000年 94.5萬(wàn) +20.7%2002年 102.3萬(wàn) +8.3%32002年全球癌癥發(fā)病 1090萬(wàn)死亡 670萬(wàn)現(xiàn)患 2460萬(wàn)結(jié)直腸癌發(fā)病 102.3萬(wàn)死亡 52.9萬(wàn)現(xiàn)患 280萬(wàn)（WHO,2002）4結(jié)直腸癌排第幾位？全球癌癥發(fā)病排位肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)5中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？1980年7.98萬(wàn)1985年9.12萬(wàn)+14.2%2002年15.1萬(wàn)+65.6%2005年17.2萬(wàn)+13.9%*每年遞增4.2%（上海，1973~1993年）*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-2316中國(guó)結(jié)直腸癌死亡率節(jié)節(jié)上升年份19771990-1992200020022005死亡率（1/10萬(wàn)）3.544.5413.113.314.0死亡率（1/10萬(wàn)）7中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升年份200020022005發(fā)病率（1/10萬(wàn)）男14.013.315.0女9.510.09.7合并23.523.324.78中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020022005發(fā)?。ㄈf(wàn)）14.515.117.2死亡（萬(wàn)）8.38.69.9萬(wàn)年份9結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移率高20％50％70％保守估計(jì)我國(guó)每年有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新病例８.５萬(wàn)，全世界約５０萬(wàn)。10原發(fā)灶Dukes’A或BEJC2004;2(7):21-26發(fā)病排位肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌術(shù)后5年生存為35％。使不能切除的肝轉(zhuǎn)移變?yōu)榭汕谐鼳dam(2001)報(bào)告701例不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)用5-Fu/LV+樂沙定時(shí)辰化療后：初診1520%肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶根治性切除后仍有50%肝轉(zhuǎn)移。５萬(wàn)，全世界約５０萬(wàn)。直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移差。1年生存78%+2007年單用現(xiàn)代化療５年生存９％直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移差。手術(shù)死亡17.1990年 78.22（4）：218-231結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移未經(jīng)治療預(yù)后極差，自然生存期短Foster（1970）孤立性肝轉(zhuǎn)移平均生存1618月兩葉廣泛肝轉(zhuǎn)移平均生存35Wood(1976)113例未治中位自然生存期6.6月5年生存率1%

能切（26例）1年生存率46%3年生存率12%不能切（87例）1年生存6%，3年生存率011結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床病理特點(diǎn)１.高發(fā)。初診1520%肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶根治性切除后仍有50%肝轉(zhuǎn)移。２.治療效果好，手術(shù)后5年生存率3040%，甚或達(dá)50%。３.局限肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多（約占1/3），術(shù)后復(fù)發(fā)局限肝臟1/2，可考慮再手術(shù)。４.結(jié)腸靜脈回流存在流線型分流，右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移至右肝；左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移則隨機(jī)轉(zhuǎn)至肝左右兩葉；乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移最多。５.直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移差。６.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的結(jié)直腸癌患者極少發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。12結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療歷史ＶictorvonBruns(1888?)首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣）ＦosterJG(1977)肝轉(zhuǎn)移切除115例手術(shù)死亡17.3%5年生存率21%肝轉(zhuǎn)移登記處（1988）859例肝轉(zhuǎn)移切除確立切除首選治療5年生存率為33％。5年無(wú)瘤生存為21％。13肝轉(zhuǎn)移85%不可切除15%可切除2%達(dá)到5年生存30%達(dá)到5年生存總體:8%達(dá)到5年生存結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療:

過(guò)去...14CRC肝轉(zhuǎn)移切除的效果作者年份例數(shù)5年生存率（%）中位生存期（月）Adson（1984）１４１２５２１Hughes（1988）８５９３３－Ringe（1990）１５７２３３５Rosen（1992）２８０２５３４Gayowski（1994）２０４３２３３Doci（1995）２１９２４－Fuhrman（1995）１０７４４－Scheele（1996）４６３３３－Nordinger（1996）１５６８２８－Taylor（1997）１２３３４－Fong（1997）４５６３８４６Jamison（1997）２８０２７３３Ohlsson（1998）１１１２５－Bradley（1999）１３４３６－Fong（1999）１００１３６４２Minagawa（2000）２３５３８３７Kokudo（2001）１７４４３－Lise（2001）１３５２９２９摘自Altendorf-HofmannAetal.SurgOncolClinNAm,2003,12:16715CRC肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)死亡率作者年份例數(shù)手術(shù)死亡率（%）Fortner1971-1982587.0Scheele1960-199217184.4Bakalakos1978-19933011.1Gayowski1981-19912040.0Jatgko1984-1992664.5Scheele1989-19921141.8Elias1984-19961872.0Fong1985-199810012.8Adam1988-199695*0.0*不能切除者新輔助化療后手術(shù)摘自AdamR.EJC2004;2(7):21-26161997年5Fu/Lv+手術(shù)５年生存率３％1年生存78%CRC肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除效果最佳肝竇阻塞綜合征（Oxaliplatin）1997年5Fu/Lv+手術(shù)５年生存率３％1987年多在１年內(nèi)死亡，無(wú)超過(guò)５年樂沙定25mg/m2/d輸注4-5天Lange報(bào)告146例肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肝內(nèi)再發(fā)再切除2007年單用現(xiàn)代化療５年生存９％ＶictorvonBruns(1888?)首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣）術(shù)后5年生存為35％。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新觀念新問(wèn)題同時(shí)性轉(zhuǎn)移同時(shí)切除或分期切除直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移差。原發(fā)灶屬Dukes’C預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除中國(guó)結(jié)直腸癌死亡率節(jié)節(jié)上升2新輔助化療的肝損害愛必妥+化療用于mCRC患者一線治療的轉(zhuǎn)移灶切除率CRC肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)死亡率CRC肝轉(zhuǎn)移外科切除觀念轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)選擇標(biāo)準(zhǔn)新觀點(diǎn)轉(zhuǎn)移灶≤３＞３預(yù)后差，可以切除單葉雙葉并非禁忌癥大小<5cm>７cm預(yù)后差，但仍可爭(zhēng)取切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移同時(shí)性轉(zhuǎn)移同時(shí)切除或分期切除原發(fā)灶Dukes’A或B原發(fā)灶屬Dukes’C預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除切緣>１cm只要R０切除即可無(wú)肝外轉(zhuǎn)移同時(shí)肺轉(zhuǎn)移或肝門淋巴轉(zhuǎn)移都可切除年齡<６５歲>70歲亦可切除17放寬手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)切除率1015%可切除新的適應(yīng)證傳統(tǒng)適應(yīng)證30%18肝外轉(zhuǎn)移Elias(2005)報(bào)告84例肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移（肝、肺、卵巢、肝門淋巴結(jié)）同時(shí)切除5年生存率28%同期無(wú)肝外轉(zhuǎn)移224例，術(shù)后5年生存34%19肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Jack(2003)報(bào)告肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后3年生存19%肝門無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后3年生存62%P<0.001肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后3年生存38%肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后3年生存0%P<0.00120切緣<1cm并非手術(shù)禁忌Elias(2005)報(bào)告196例其中切緣<1cm5年生存27.8%Pawlik(2005)報(bào)告557例其中切緣<1cm與≥1cm5年生存無(wú)顯著差異切緣陽(yáng)性(R1切除)5年生存17.1%21以往許多禁忌癥現(xiàn)在列為影響預(yù)后的因素，用于預(yù)測(cè)手術(shù)效果而不是用于排除手術(shù)病人可以預(yù)期越來(lái)越多方法用于減少技術(shù)上的不能切除，改善預(yù)后，使更多病人適合手術(shù)切除22使不能切除的肝轉(zhuǎn)移變?yōu)榭汕谐荒芮谐芮谐?？CRC肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除效果最佳23Poston分析1927年CRC肝轉(zhuǎn)移多在6月內(nèi)死亡，無(wú)超過(guò)1年1987年多在１年內(nèi)死亡，無(wú)超過(guò)５年1997年5Fu/Lv+手術(shù)５年生存率３％2007年單用現(xiàn)代化療５年生存９％現(xiàn)代化療＋手術(shù)５年生存20％新輔助化療＋靶向藥物＋手術(shù)５年生存？245年生存率1%一旦轉(zhuǎn)移灶可切除應(yīng)盡快手術(shù)…肝竇阻塞綜合征（Oxaliplatin）2%（上海，1973~1993年）1985年 67.1980年 57.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)現(xiàn)患 280萬(wàn)Elias(2005)報(bào)告84例肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移（肝、肺、卵巢、肝門淋巴結(jié)）放寬手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)切除率完全緩解——對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)一個(gè)主要的問(wèn)題是影像學(xué)完全緩解的患者中僅有少數(shù)為病理完全緩解新輔助化療：不能切除→能切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療:

過(guò)去.肝竇阻塞綜合征（Oxaliplatin）保守估計(jì)我國(guó)每年有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新病例８.死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌2007年單用現(xiàn)代化療５年生存９％3年生存30%現(xiàn)患 280萬(wàn)5-Fu700-1200mg/m2/d原發(fā)灶屬Dukes’C預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除不能切除能切除新輔助化療新輔助化療：不能切除→能切除Adam(2001)報(bào)告701例不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)用5-Fu/LV+樂沙定時(shí)辰化療后：95例化療后能切除，手術(shù)死亡率為0術(shù)后5年生存為35％。Adam方案樂沙定25mg/m2/d

輸注4-5天LV300mg/m2/d

凌晨持續(xù)輸注4-5天5-Fu700-1200mg/m2/d休息2-3周，重復(fù)。樂沙定血藥濃度高峰在下午4pmLV/5-Fu

血藥濃度高峰在凌晨4am25

Adam(2001)報(bào)告CHEMO:701(80%)RESECTION:26686%14%36%64%Unresectable最初不可切除可切除AnnSurgOncol,Vol.8,No.4200126PaulBrousseHospital:2047例患者(Apr1988–Dec2003)Unresectable最初不可切除可切除化療:1512例(74%)14%86%28%72%切除:740例Updatedfrom:AdamR,etal.AnnSurg2004;240:644–658結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移

27可切除者:535例最初不可切除者:205例Years20406080100012345678910Survival(%)92%49%31%67%p<0.000190%30%46%18%Update:AdamR,etal.AnnSurg(2004)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)028不能切除能切除FOLFOXFOLFIRIFOLFOXIRI

+

靶向藥物(C225avastin)29愛必妥+化療用于mCRC患者一線治療的轉(zhuǎn)移灶切除率RosenbergAH,etal.ProcASCO2002;20(AbstractNo.536);

PeetersM,etal.EurJCancerSuppl2005;3:188(AbstractNo.664);

FolprechtG,etal.AnnOncol(2005);CervantesA,etal.EurJCancerSuppl2005;3:181(AbstractNo.642)

愛必妥+FOLFIRI愛必妥+AIO/伊立替康Erbitux+FOLFOX-4患者數(shù)422142有效率（％）6267（10％CR)72（10％CR)疾病穩(wěn)定（％）212917疾病控制率839595肝轉(zhuǎn)移切除率(％)24242330門靜脈栓塞和二期肝切除Azoulay(2000)報(bào)告門靜脈栓塞和二期肝切除結(jié)果1年生存3年生存5年生存栓塞組(n=19)81%67%40%栓塞組(n=88)88%61%38%P>0.0531肝轉(zhuǎn)移切除后復(fù)發(fā)的再切除25%~50%結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)局限于肝的復(fù)發(fā)Lange報(bào)告146例肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肝內(nèi)再發(fā)再切除1年生存78%3年生存30%5年生存16%10年生存16%32結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新觀念新問(wèn)題術(shù)前活檢不宜提倡細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)

原認(rèn)為針道轉(zhuǎn)移僅0.003%~0.007%，最近報(bào)告為10%~19%，而且術(shù)前FNA肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存比無(wú)作FNA者低。33結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新觀念新問(wèn)題2新輔助化療的肝損害化療相關(guān)性脂肪性肝炎（CPT11）肝竇阻塞綜合征（Oxaliplatin）34需要讓腫瘤內(nèi)科醫(yī)師與外科醫(yī)師很好的協(xié)作3化療后選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)…一旦轉(zhuǎn)移灶可切除應(yīng)盡快手術(shù)…不要錯(cuò)失“最佳治療窗”:

一旦腫瘤進(jìn)展，盡管還有可能進(jìn)行根治性手術(shù)，但患者預(yù)后不良不要“過(guò)度治療”患者 完全緩解——對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)一個(gè)主要的問(wèn)題是影像學(xué)完全緩解的患者中僅有少數(shù)為病理完全緩解結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新觀念新問(wèn)題35結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新觀念新問(wèn)題4多學(xué)科醫(yī)師合作、多學(xué)科綜合治療——千方百計(jì)爭(zhēng)取切除36現(xiàn)患 2460萬(wàn)原發(fā)灶屬Dukes’C預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除樂沙定25mg/m2/d輸注4-5天直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移差。原發(fā)灶屬Dukes’C預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除使不能切除的肝轉(zhuǎn)移變?yōu)榭汕谐?C225avastin)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療:

過(guò)去.1年生存78%2007年單用現(xiàn)代化療５年生存９％手術(shù)死亡17.肝轉(zhuǎn)移登記處（1988）859例肝轉(zhuǎn)移切除確立切除首選治療1980年 57.化療:1512例(74%)664);

FolprechtG,etal.結(jié)直腸癌發(fā)病 102.靶向藥物左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移則隨機(jī)轉(zhuǎn)至肝左右兩葉；5-Fu700-1200mg/m2/dPaulBrousseHospital:2047例患者(