護理文書-3-課件

護理文書(3)ppt課件現(xiàn)狀近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴80%輸在病歷記錄上，護理記錄作為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律依據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理條例》【10】明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料，在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

要求歸入病歷的護理文件主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄單護理記錄護理記錄單危重患者護理記錄單

就是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語真實記錄，杜絕偽造記錄?。【褪菍⒉∪怂技膊崒嵲谠诘姆磻?yīng)出來指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人的主訴護理文書書寫原則客觀真實描述準(zhǔn)確護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名護理文書書寫原則及時完整護理文書書寫基本要求1護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2護理文書可在計算機上書寫或直接手寫。手寫時使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用外文縮寫，表述準(zhǔn)確，語句通順，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點和頁數(shù)準(zhǔn)確。3手寫時內(nèi)容盡量靠近表格下線護理文書書寫基本要求

4護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)的護士注明日期并簽全名，實習(xí)、試用期護理人員實習(xí)記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名5因搶救患者，未能及時書寫護理記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。6護士長定期審查、修改護士書寫護理文書，修改時間必須保持原紀(jì)錄清楚、可辨，注明修改時間并簽全名。護理文書書寫基本要求

7楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐頁不得有空白、遺漏8書寫過程中不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡9記錄日期統(tǒng)一采用公歷制按“年、月、日”順序書寫，時間記錄采用24小時計時制備注：體溫單錄入時間8Am6點-9點59分12點錄入時間10點-1點59分下午4點2點-5點59分晚上8點6點-9點59分晚12點10點-1點59分早上4點2點-5點59分體溫≥38.5，應(yīng)有降溫標(biāo)識。大便次數(shù)應(yīng)與出入量記錄一致。備注：異常狀況或者數(shù)值請以紅筆書寫備注：凡入院患者均應(yīng)建立“入院患者護理評估單”，由責(zé)任護士或值班護士書寫護理記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后2小時內(nèi)完成。凡欄目前有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。備注：新入院及手術(shù)病人當(dāng)天評估；評估分值≥13分每周二評估;分值≤

12分,每周二、五評估，病情變化隨時評估；給予護理措時請在相應(yīng)措施欄內(nèi)打“√”，告知患者、家屬發(fā)生壓瘡的危險并簽字。評分低于17分者，使用計算機Braden評分評估流程，并在護理措施欄內(nèi)打“√”，如皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛、水泡、破潰填寫壓瘡申報表，上報護理部。Braden評估適用于年齡≥15歲患者。備注：新入院及手術(shù)帶管病人當(dāng)天評估；每周二對所有病人進行評估；評分總分≥13分，每周二、五進行評估；病情變化時應(yīng)及時評估；評分總分≥13分為管道滑脫高危人群，得分越高風(fēng)險越大，需執(zhí)行相關(guān)的防護措施。備注：新入院及手術(shù)病人當(dāng)天評估；評分在100分患者為無需依賴，評分在61-99分患者為輕度依賴，每周二進行評估；評分在41-60分患者為重度依賴，每周二、五進行評估；患者病情變化時隨時評估。ADL評估用于年齡≥10歲患者，重癥監(jiān)護及昏迷患者不進行評估。備注：適用于≥18歲的成人。MEWS評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點。MEWS≥5分：病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險。住專科病房甚至ICU的危險增大，及時告知醫(yī)生。MEWS評分>

9分：死亡危險明顯增加，需住ICU接受治療備注：新入院及手術(shù)病人當(dāng)天進行評估；每周二對所有病人進行評估；評分總分大于45分，每周二、五進行評估；病情變化時應(yīng)及時評估；評分總分25-45分為低度危險，并采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施，分值大于45分為高度危險，采取高危險防止跌倒措施。并報告主管醫(yī)生。備注“□”內(nèi)表示指導(dǎo)對象、教育方式、效果評價可用√選擇。特殊檢查治療包括：心臟彩超、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、運動平板、食道調(diào)搏、食道超聲、冠脈CT、腹部超聲等。?？浦笇?dǎo)包括：冠心病、高血壓、心衰患者的飲食、活動、用藥及基本知識指導(dǎo)等。備注：適用于病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護及術(shù)后的患者，時間填寫到“時：分”，日期填寫到“月：日”，體溫、脈搏、呼吸、血壓直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，根據(jù)實際測得數(shù)據(jù)填寫。備注：每日記錄白班小結(jié)、大夜班總結(jié)后記錄在體溫單，并通知主管醫(yī)生，記錄應(yīng)準(zhǔn)確及時，不需要填寫單位。備注：凡出院患者均應(yīng)建立“出院患者護理評估表”，內(nèi)容包括生命體征、認知與溝通、日?；顒优c鍛煉、皮膚情況、管道情況、出院需