經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)課件

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）主要參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).

中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學(xué)雜志》編委會介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南.

中華放射學(xué)雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進(jìn)腹水吸收的目的。適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因?yàn)榘l(fā)病和死亡的風(fēng)險會增加。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS不能用于預(yù)防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應(yīng)該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級別-I)TIPS可有效預(yù)防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預(yù)防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術(shù)都是預(yù)防再出血適當(dāng)方法。(證據(jù)級別-I)對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應(yīng)限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴(kuò)張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應(yīng)用于此類情況。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

藥物和內(nèi)鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應(yīng)優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

肝硬化腹水

TIPS可減少難治性腹水患者反復(fù)穿刺大量抽液的次數(shù)。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風(fēng)險。TIPS應(yīng)適用于不能耐受反復(fù)穿刺大量抽液的患者。(證據(jù)級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進(jìn)一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)發(fā)表。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應(yīng)基于疾病的嚴(yán)重程度，僅中度和對抗凝治療無反應(yīng)者為TIPS的適應(yīng)證。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴(yán)重或出現(xiàn)急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)禁忌證美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備心肺肝腎功能檢查，功能不全者予以糾正。凝血時間檢查，不良者予以糾正。血常規(guī)檢查，失血性貧血者應(yīng)予以糾正。肝臟彩色超聲檢查，增強(qiáng)CT及三維重建，或MRI檢查，必要時可先行間接門脈造影。重點(diǎn)了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞，二者空間關(guān)系以及擬建分流道路徑情況。術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素及做腸道清潔準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2天低蛋白飲食，避免應(yīng)用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術(shù)前1天做好碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時強(qiáng)調(diào)術(shù)后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時可給予止痛處理。術(shù)前準(zhǔn)備急診病人術(shù)前準(zhǔn)備急診病人應(yīng)盡可能完成擇期病人的術(shù)前準(zhǔn)備，尤應(yīng)行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。操作過程

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)肝內(nèi)分流道開通術(shù)管腔內(nèi)支架置入術(shù)食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)術(shù)后處理

注意患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。注意肝腎功能變化，加強(qiáng)保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監(jiān)測，推薦術(shù)后分流道留置管早期干預(yù)策略。

術(shù)后1年內(nèi)至少應(yīng)每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。療效判定標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。療效評價技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。療效判定標(biāo)準(zhǔn)目前TIPSS的技術(shù)成功率可達(dá)95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。并發(fā)癥及其處理美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

并發(fā)癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當(dāng)使用裸支架時，血栓形成的發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄的發(fā)生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。美國肝病研究學(xué)會(AASLD)實(shí)踐指南

關(guān)于TIPS功能障礙超聲結(jié)果提示TIPS功能障礙或者TIPS術(shù)前的門脈高壓并發(fā)癥復(fù)發(fā)是再次行分流道靜脈造影和介入的適應(yīng)證。若并發(fā)癥復(fù)發(fā)但超聲結(jié)果“正?！保⒉荒芘懦齌IPS靜脈造影的需要。(證據(jù)級別-II-2)當(dāng)TIPS使用裸支架時，支架狹窄比較常見，特別出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應(yīng)再次插入導(dǎo)管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據(jù)級別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風(fēng)險。(證據(jù)級別-I)并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理肝性腦病

TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生與患者術(shù)前Child-Pugh評分呈正相關(guān)，評分越高、肝功能狀況愈差，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率越高。

TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為25%。肝性腦病多出現(xiàn)在術(shù)后1～3個月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復(fù)，稍重者經(jīng)一般內(nèi)科治療可很快恢復(fù)，臨床轉(zhuǎn)歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強(qiáng)TIPS術(shù)后高危階段(3個月內(nèi))的預(yù)防肝性腦病的措施，肝性腦病發(fā)生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經(jīng)過良好，并不影響其生存率。小結(jié)TIPS是目前門脈高壓并發(fā)癥治療方案的重要組成部分。

TIPS僅用于內(nèi)科治療(即藥物治療、內(nèi)鏡治療、利尿治療、重復(fù)大量腹腔或胸腔穿刺治療)無效的門脈高壓并發(fā)癥患者。外科分流和TIPS治療肝功能較好的患者的曲張靜脈破裂再出血是等效的。

TIPS可有效預(yù)防曲張靜脈破裂再出血．也可減少肝性胸腔積液的胸腔穿刺抽液次數(shù)或難治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次數(shù)。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻