2022醫(yī)學(xué)課件冠狀動脈造影及CTA的優(yōu)選二

如何選擇冠狀動脈CTA及有創(chuàng)性冠狀動脈造影1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科湯建民第一頁，共六十二頁。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師鄭州大學(xué)青年骨干教師河南省醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會委員鄭州市心電生理專業(yè)委員會常委研究方向:復(fù)雜冠脈介入治療和心臟電生理聯(lián)系電話-mail:tjmgrx@163湯建民簡介第二頁，共六十二頁。病歷資料

患者男性，62歲，主因間斷性心前區(qū)疼痛3個月，加重1天入院。既往胸痛為胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多于活動時發(fā)作，休息可緩解；每次持續(xù)約4-5分鐘。發(fā)作時舌下含化速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸可緩解。本次發(fā)作持續(xù)10分鐘，伴微微出汗。第三頁，共六十二頁。病歷資料

高血壓病史8年，不規(guī)律服用多種降壓藥物。血壓多在160/90mmHg，無頭暈等病癥。吸煙20年，2包/日；不飲酒。無早發(fā)冠心病家族史。未有其他診療資料。查體：身高168cm，體重74Kg。脈搏60次/分，規(guī)整。血壓：158/90mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟不大，無雜音。肝脾未及，雙下肢不腫。第四頁，共六十二頁。初步診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。高血壓病，很高危。第五頁，共六十二頁。病歷資料

患者被收入院進一步診治。查體：脈搏58次/分，規(guī)整。血壓：150/92mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟不大，無雜音。肝脾未及，雙下肢不腫。心電圖：竇性心律，左心室肥厚勞損胸片：心肺未見異常生化全項：LDL-C3.58mmol/L，余〔-〕肌鈣蛋白、CKMB：均陰性第六頁，共六十二頁。問題為確定診斷及下一步治療，此患者需要做冠狀動脈CTA嗎？還是直接建議患者做有創(chuàng)性冠狀動脈造影？第七頁，共六十二頁。8冠心病的檢查內(nèi)容及方法冠狀動脈解剖評價心肌缺血的評價直接評價間接評估心電圖室壁運動心臟結(jié)構(gòu)和功能評價心肌存活的評價冠心病診斷第八頁，共六十二頁。9冠狀動脈的解剖評價手段第九頁，共六十二頁。10正確選擇心血管影像檢查手段形勢嚴峻JACC2022;53(1):54-70第十頁，共六十二頁。冠狀動脈解剖評價的適應(yīng)證診斷目的原因不明的胸痛有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者心電圖異?；蛐菹⑿碾妶D正常但運動試驗陽性者指導(dǎo)治療擬行冠狀動脈外科手術(shù)的患者擬行冠狀動脈介入治療的患者瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者評價療效CABG，PCI及溶栓治療術(shù)后第十一頁，共六十二頁。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomography冠狀動脈的大體解剖〔環(huán)-袢模型〕第十二頁，共六十二頁。冠狀動脈主要分支模式圖MainLCA:左主干LAD：前降支LCx：盤旋支RCA：右冠狀動脈SN：竇房結(jié)支CB：圓錐支AM：銳緣支OM：鈍緣支PD：后降支PL：左室后支第十三頁，共六十二頁。冠狀動脈的節(jié)段劃分第十四頁，共六十二頁。冠狀動脈的分布類型右優(yōu)勢型及超右優(yōu)勢型85%左優(yōu)勢型8%均衡型7%第十五頁，共六十二頁。冠狀動脈的分布類型前降支的分布類型22%78%第十六頁，共六十二頁。CCTA的根本原理經(jīng)周圍靜脈注入比照劑采集某一節(jié)段圖像重組不同心動周期同一時點的圖像17第十七頁，共六十二頁。18不同無創(chuàng)性方法對冠心病的診斷效能檢查方法診斷效能敏感性（%）特異性（%）ECG運動負荷6877Echo運動負荷80-8584-86EchoDobu負荷40-10062-100Echo血管擴張劑負荷56-9287-100SPECT運動負荷85-9070-75SPECT血管擴張劑負荷83-9464-90MRIDobu負荷83（79-88）86（81-91）MRI血管擴張劑負荷91（88-94）81（77-85）CT冠狀動脈鈣化>9550CTMSCTA98.1（97.0-99.0）89.4（86.0-92.0）第十八頁，共六十二頁。CCTA的診斷效能19JAmCollCardiol.2005;46(1):147第十九頁，共六十二頁。20CCTA正?？梢猿夤芮华M窄第二十頁，共六十二頁。21CTA準確顯示前降支病變第二十一頁，共六十二頁。CTA準確顯示盤旋支病變22第二十二頁，共六十二頁。23CCTA：CABG橋血管評價Chronicvenousgraftocclusion6years

postCAGBsurgery.第二十三頁，共六十二頁。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十四頁，共六十二頁。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十五頁，共六十二頁。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十六頁，共六十二頁。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：右冠脈起源于左竇第二十七頁，共六十二頁。CCTA：左冠脈起源于右竇第二十八頁，共六十二頁。冠狀動脈肌橋CCTA：冠狀動脈肌橋第二十九頁，共六十二頁。30冠狀動脈CTA的缺陷冠狀動脈CTA為非實時圖像需要多個心動周期重組，故受心臟移動的影響很大。這種移動可由心臟跳動本身、心律不齊、呼吸及身體移動造成需要較慢的心率及規(guī)那么的心律不能評價血流及其流動方向〔包括側(cè)支循環(huán)〕鈣化的存在使冠狀動脈CTA的診斷效能大受影響，并可能高估病變程度不能精確評價狹窄程度，多高估接受較大劑量的X線照射冠脈CTA不能替代有創(chuàng)性冠脈造影第三十頁，共六十二頁。移動偽影產(chǎn)生的示意圖31第三十一頁，共六十二頁。不同冠狀動脈在心動周期中的移動幅度32第三十二頁，共六十二頁。冠狀動脈CTA：移動偽影33第三十三頁，共六十二頁。冠狀動脈CTA：移動偽影34第三十四頁，共六十二頁。冠狀動脈CTA：移動偽影35第三十五頁，共六十二頁。冠狀動脈CTA：移動偽影36第三十六頁，共六十二頁。CCTA：鈣化的局部容積效應(yīng)37第三十七頁，共六十二頁。CCTA：支架的局部容積效應(yīng)38第三十八頁，共六十二頁。冠脈CTA：高估病變39第三十九頁，共六十二頁。較大劑量的射線暴露40第四十頁，共六十二頁。41CTA在冠心病診治中的價值EurHeartJ2022;34:2949–3003第四十一頁，共六十二頁。42冠狀動脈CTA的適用情況用于除外冠心病不典型病癥等冠心病可能性較低的患者有心前區(qū)不適但其他檢查手段不支持冠心病急性胸痛伴心肌損傷標志物陽性但ECG陰性非心臟外科手術(shù)前除外冠心病用于冠狀動脈橋血管的檢查用于冠狀動脈畸形的檢查第四十二頁，共六十二頁。43冠狀動脈CTA的不適用情況健康體檢已確診的冠心病或高度可疑的冠心病患者冠狀動脈存在嚴重鈣化〔Agatston鈣化積分>400〕評價是否存在支架內(nèi)再狹窄過敏等不能使用比照劑的患者冠狀動脈斑塊的定性與定量心肌存活及心肌灌注的檢測與評價第四十三頁，共六十二頁。44可能嚴重影響冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量的情況意識障礙不能配合的患者嚴重心律不齊的患者不能控制的心率過快的患者不能進行呼吸配合的患者心臟內(nèi)或附近有金屬植入物的患者嚴重肥胖的患者第四十四頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性冠狀動脈造影并非100%準確，其存在一定的假陰性率及非常少的假陽性率不能完全反映血管壁的病變情況對血管腔內(nèi)的情況不能準確反映對開口部病變顯示困難對于彌漫性病變難以準確判斷狹窄程度低估病變嚴重程度，尤其是偏心病變不能準確評價冠狀動脈血流情況第四十五頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性冠狀動脈造影并非100%準確，其存在一定的假陰性率及非常少的假陽性率左主干病變開口部病變臨界病變分叉部病變第四十六頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性左主干病變－造影判斷的困難左圖：造影假陰性；右圖：造影假陽性第四十七頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性開口部病變－造影判斷的困難第四十八頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性難以反映血管壁及斑塊負荷的情況第四十九頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性難以反映血管重構(gòu)的類型第五十頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性右冠狀動脈PTCA術(shù)后。造影示效果良好，但血管內(nèi)超聲則示管腔增大不理想且有夾層形成。不能準確顯示血管腔內(nèi)情況及病變性質(zhì)第五十一頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性難于準確判斷病變性質(zhì)第五十二頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性投照角度及參照血管的影響第五十三頁，共六十二頁。冠脈各部位最佳答案投照角度第五十四頁，共六十二頁。冠狀動脈造影診斷的限制性由于病變彌漫，冠狀動脈造影示左主干無明顯病變，但血管內(nèi)超聲卻顯示左主干內(nèi)明顯斑塊及管腔縮小。彌漫性病變影響?yīng)M窄程度的判斷第五十五頁，共六十二頁。CAG錯誤的可能原因技術(shù)因素體位選擇不當，未清楚暴露病變超選擇造影冠狀動脈痙攣誤認為器質(zhì)性狹窄造影劑推注技術(shù)不當病變因素：以某一血管于開口部即完全閉塞最為常見冠脈變異冠狀動脈先天性畸形冠狀動脈肌橋第五十六頁，共六十二頁。冠狀動脈造影適應(yīng)證冠心病診斷不明確和通過無創(chuàng)檢查不能提供足夠的理由排除冠心病的患者，確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度。評價不同形式治療〔PCI/CABG〕方法的可行性于適宜性評價治療效果與冠狀動脈粥樣硬化的進展和轉(zhuǎn)歸。第五十七頁，共六十二頁。有創(chuàng)性冠狀動脈造影的禁忌證絕對禁忌證：碘劑過敏相對禁忌證未控制的嚴重心律失常嚴重的心功能不全嚴重的肝腎功能障礙嚴重的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥出血素質(zhì)或有出血傾向的患者發(fā)熱及有活動性感染患者第五十八頁，共六十二頁。CCTAvsCAGCCTACAG無創(chuàng)有創(chuàng)影像靜態(tài)動態(tài)、多角度心率HR＜70次/分，規(guī)整無要求冠狀動脈壁清楚顯示不可顯示動脈斑塊性質(zhì)可評價不可評價鈣化、支架內(nèi)狹窄評價欠佳可評價介入治療需再次行CAG直接行PCI風(fēng)險小相對高費用少相對多第五十九頁，共六十二頁。CCTAvsCAG診斷目的原因不明的胸痛：優(yōu)選CCTA有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者：優(yōu)選CCTA臨床確診或高度可能者：優(yōu)選CAG指導(dǎo)治療：擬行冠狀動脈外科手術(shù)的患者：優(yōu)選CAG擬行冠狀動脈介入治療的患者：優(yōu)選CAG瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者：優(yōu)選CCTA評價療效CABG橋血管：優(yōu)選CCTAPCI及溶栓治療術(shù)后:優(yōu)選CAG第六十頁，共六十二頁。