外科病人營養(yǎng)支持

外科病人營養(yǎng)支持第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

-----fromSabistonTextbookofSurgery第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二近年臨床醫(yī)學(xué)的主要進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持器官移植微創(chuàng)外科基因工程第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營養(yǎng)狀況(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療的進(jìn)程營養(yǎng)支持一般營養(yǎng)不良病人獲得滿意療效，但在危重、應(yīng)激病人的療效不甚滿意代謝支持、代謝調(diào)理減輕分解程度，促進(jìn)合成代謝營養(yǎng)藥理學(xué)、免疫營養(yǎng)學(xué)利用一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作用治療和調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能分子營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)治療在分子水平的原理和作用機(jī)制進(jìn)行調(diào)控第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科病人的代謝特點(diǎn)第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二能量消耗的組成基礎(chǔ)/靜息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，臨床多用REE，REE較BEE高10%食物的生熱效應(yīng)（DIT）：食物消化、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和儲(chǔ)存所消耗的能量，約占10%兼性生熱效應(yīng)：環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激等（非寒顫生熱），約占10-15%運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)（TEE）：中等程度活動(dòng)約占15-30%，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可達(dá)10-15倍影響因素年齡、性別、體表面積、體溫、環(huán)境溫度疾病情況、營養(yǎng)狀況、治療措施機(jī)體正常的能量代謝第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

三大物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化

(MetabolismTransformation)

蛋白質(zhì)糖類脂肪各種氨基酸磷酸丙糖......乙烯輔酶A三羧酸循環(huán)甘油脂肪酸第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝特點(diǎn)以分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失為特征每日需要300-500g凈機(jī)體瘦組織群分解為氨基酸用于糖異生所需能量主要來源于脂肪持續(xù)的高分解代謝會(huì)促使蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致多器官功能障礙或死亡。第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二感染、創(chuàng)傷對代謝的影響合成代謝、分解代謝均加速肌細(xì)胞內(nèi)及血漿內(nèi)氨基酸譜改變細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺下降血漿內(nèi)支鏈氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加負(fù)氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰島素阻抗脂肪分解代謝增強(qiáng)供能、產(chǎn)生脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素脂肪酸合成加速、酮體生成抑制第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

創(chuàng)傷感染時(shí)內(nèi)分泌的變化

短期饑餓、休克長期饑餓創(chuàng)傷

胰島素

胰高糖素

兒茶酸胺

生長激素第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素升高胰島素正?；蛏栽龈撸葝u素/胰高糖素下降生理反應(yīng)發(fā)熱細(xì)胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科病人的營養(yǎng)需求第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

熱量需求：

1.根據(jù)病人靜止能量消耗(REE)及活動(dòng)情況決定非蛋白

質(zhì)熱量的供給。

補(bǔ)給量≥TEE(全天總能量消耗）；

維持能量平衡(1.1-1.3)×REE；

應(yīng)激恢復(fù)期1.5×REE。

2.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定25-35kcal/kgBW/d(病人)

供能物質(zhì)：

1.碳水化合物占供給能量的50-70%

葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。

2.脂肪乳劑占供給能量的30-50%

脂肪乳、力能等；外科病人的營養(yǎng)需求第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

葡萄糖供能的優(yōu)點(diǎn)：

1.節(jié)氮的金標(biāo)準(zhǔn)

抑制糖異生、保氮、脂肪分解↓

2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。

葡萄糖供能的不足：

1.過多補(bǔ)充：肝脂肪變；

血糖＞17mmol/L抑制WBC功能。

2.提供熱能低(4kcal/g),高滲糖過多則濃度太高；

3.胰島素用量應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。葡萄糖第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

優(yōu)點(diǎn)：

1.高熱量(9.3kcal/g)，節(jié)氮;

2.含大量脂肪酸；

3.充足的膽堿含量；

4.不經(jīng)腎排泄；

5.與血液滲透壓相當(dāng)，可由周圍靜脈輸入。

副作用

1.發(fā)燒、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸困難、腰痛等；

2.脂肪攝入過多綜合征

肝脾大、凝血機(jī)制下降、貧血、WBC↓、

血小板↓

、出血、肝功異常等。

安全量：

成人＜2g/kgBW/d嬰兒＜4g/kgBW/d脂肪乳劑第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

氮平衡：

攝入氮(g/d)=輸入氨基酸總氮量(g/d)+腸道攝入氮量(g/d);

排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)

+2g(其它尿氮）

+0.5(糞){注：未禁食者記入排出氮總量}；

氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。

氮需要量：

必需量0.10g/kgBW/d(相當(dāng)于蛋白質(zhì)0.8g/kgBW/d)；

安全量0.25g/kgBW/d(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.6g/kgBW/d)。

氨基酸成分：根據(jù)機(jī)體需要按比例供給

成人必需氨基酸＞19-20%；

嬰兒必需氨基酸占40-50%；

適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺（稱為組織特殊營養(yǎng)）。

蛋白質(zhì)第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

維生素

1.作用調(diào)整物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長發(fā)育、維持生理功能。

2.體內(nèi)不能合成或合成很少；

3.臨床制劑

維他力匹特(Vitalipid)10ml/支/d脂溶性維生素;

水樂維他(Soluvit)10ml/支/d水溶性維生素。

無機(jī)鹽

1.鉀、鈉、鈣、磷、鎂、微量元素；

①K+正常需要量50mmol；②1.0gN需K+3mmol；

③100kcal需K+5mmol，磷2mmol。

2.磷缺乏可出現(xiàn)再灌食綜合征(Refeedingsyndrome)

3.臨床制劑

安達(dá)美(Ademol)10ml/支/d微量元素；

格利福斯(Glycophos)10ml/支/d磷制劑。維生素、無機(jī)鹽第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科病人營養(yǎng)狀況評估第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)狀況的評定參數(shù)輕度中度重度體重↓10-20%↓20-40%↓>40%上臂肌圍>80%60-80<60%三頭肌(TSF)>80%60-80<60%清蛋白(g/L)30-3521-30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)1.50-1.751.00-1.50<1.00肌酐身高指數(shù)60-80%40-59%40%淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200800-1200<800遲發(fā)性超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無反應(yīng)無反應(yīng)第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持的實(shí)施第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)支持的方法

(MethodforNutrition)

分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）臨床營養(yǎng)支持的目的

通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療方式選擇流程圖營養(yǎng)評價(jià)開始營養(yǎng)治療選擇胃腸道功能有無梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐、急性胰腺炎、SBS、腸麻痹經(jīng)腸營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃腸功能正常受損整蛋白質(zhì)營養(yǎng)成分明確膳耐受性足夠不夠完全經(jīng)腸營養(yǎng)PN補(bǔ)充過渡到口服足夠復(fù)雜膳食或口服短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)是否第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二全胃腸外營養(yǎng)支持TotalParenteralNutrition,TPN第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二1887年

首次靜脈輸注葡萄糖Handerer

1937年研究人所需的各種氨基酸稱Ross公式Ross

1939年首次靜脈輸入酪蛋白水解物RobertElman

1940年應(yīng)用結(jié)晶氨基酸液靜脈注射Shohl

1945年提出腔靜脈插管輸液Zimmerman

1952年報(bào)告鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)Aubaniac

1959年提出非氮熱量與氮比例(150∶1)FrancisMoore

1961年制造大豆油脂肪乳劑ArvidWretlind

1967年提出靜脈高營養(yǎng)概念Dudrick和Wilmore

1970年倡導(dǎo)人工腸(家庭腸外營養(yǎng))Scribner和solassol

70年代后靜脈高營養(yǎng)改稱全胃腸外營養(yǎng)（TPN)PN發(fā)展簡歷第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二1971年

我國臨床開始應(yīng)用PN

（葡萄糖+水解蛋白）

1972年制成硅膠靜脈導(dǎo)管，

應(yīng)用靜脈導(dǎo)管水射置管法

1980年初制成11種結(jié)晶氨基酸液

1985年第一次全國營養(yǎng)支持專題討論會(huì)

1990年第二次全國營養(yǎng)支持專題討論會(huì)

成立中華外科學(xué)會(huì)營養(yǎng)支持學(xué)組我國腸外營養(yǎng)支持發(fā)展的情況

第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補(bǔ)充來糾正者都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。

1.腸功能障礙；

2.重癥胰腺炎；

3.高代謝狀態(tài)危重病人；

4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良；

5.大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人

腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

1.病人消化道功能正常，可獲取足夠營養(yǎng)者；

2.預(yù)計(jì)需胃腸外營養(yǎng)支持的時(shí)間少于5天者；

3.原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求；

4.臨終或不可逆昏迷病人。腸外營養(yǎng)的禁忌癥第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈適用于長期、高滲低PH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。

1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管

頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管

肘窩貴要靜脈穿刺置管(PICC)

2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管

周圍靜脈適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。

門靜脈經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈

營養(yǎng)液輸注途徑第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二10%脂肪乳劑500ml550kcal脂肪1g

20%脂肪乳劑250ml500kcal

30%脂肪乳劑250ml750kcal9kcal

5%葡萄糖液500ml100kcal葡萄糖1g

10%葡萄糖液500ml200kcal

25%葡萄糖液500ml500kcal4kcal

復(fù)方氨基酸1000ml8.0gN

7%凡命1000ml9.4gN

8.5%樂凡命1000ml14.0gN臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二1.確定非氮熱量供給量(間接能量測定或臨床經(jīng)驗(yàn))

(1)正常狀態(tài)20-25kcal/kgBW/d

(2)手術(shù)創(chuàng)傷感染時(shí)25-30kcal/kgBW/d

2.按照糖與脂肪供熱比接近1∶1的比例確定葡萄糖和

脂肪乳劑用量（1∶1～3∶2）

3.按照氮的需要計(jì)算出氨基酸的量

(1)正常狀態(tài)：0.15gN(1g蛋白質(zhì))/kgBW/d

(2)手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時(shí):0.20-0.25gN/kgBW/d

(1.25-1.56g蛋白質(zhì)/kgBW/d)

另一種計(jì)算方法

(1)正常狀態(tài),熱氮比為125-150kcal∶1gN

(2)手術(shù)100-120kcal∶1gN合理營養(yǎng)配方的確立第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

4.根據(jù)機(jī)體情況及上述用藥確定胰島素和鉀用量：

8-12g糖∶1U胰島素

1.0gN∶3mmolK+

5.按需補(bǔ)充電解質(zhì)維生素及微量元素

注意：

1000ml7%凡命中含k+20mmol、

Na+50mmol、Ca++368mg、MgSO4375mg合理營養(yǎng)配方的確立(續(xù)一)第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)液配制的計(jì)算過程

體重

25-30kcal/kg0.15-0.25g/kg

熱能100-120kcal:1gN氮量

40%60%1gN:3mmolK+

+正常需要量

脂肪乳葡萄糖氨基酸鉀量

8-12g:1U

胰島素

最后加入

3升袋

Na+水樂維他維他利匹特安達(dá)美格利福斯

1支/天1支/天1支/天1支/天第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

按60Kg體重男性病人一般配方舉例

25%葡萄糖500ml500kcal

5%葡萄糖500ml100kcal1450kcal/天

5%糖鹽水500ml100kcal(25kcal/kgBW/d)

30%脂肪乳250ml750kcal

8.5%樂凡命1000ml14.0gN/天

(0.23gN/kgBW/d)

10%kcl30-40ml

胰島素20u

水樂維他1支安達(dá)美1支

格利福斯1支維生素C2g

維他利匹特1支

第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二全營養(yǎng)混合液

（Totalnutrientsadmixture,TNA）TNA的優(yōu)點(diǎn)：高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會(huì)一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量TNA滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二TPN的常見并發(fā)癥

與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥

1.血管損傷、出血、血腫；4.感染，敗血癥；

2.氣胸、血胸、縱隔積水等；5.神經(jīng)損傷；

3.血管栓塞，氣栓、血栓等；6.導(dǎo)管堵塞等。

7.中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征

與營養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥

1.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；5.脂肪栓塞；

2.肝功異常、肝脂肪變；6.膽石癥、膽汁郁積；

3.脂肪超負(fù)荷綜合征；7.代謝性骨??；

4.非酮性高血糖性昏迷；8.腸道菌群易位等。

第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)支持EnteralNutrition,EN第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二EN發(fā)展簡歷18世紀(jì)前以硬質(zhì)管借重力經(jīng)食道輸注液體、營養(yǎng)物質(zhì)；

18世紀(jì)初提出軟質(zhì)管進(jìn)入胃中可作為治療器具Noerhaave1914年十二指腸喂養(yǎng)Morgan,Jones1918年胃造口術(shù)后空腸喂養(yǎng)Anderson1944年胃次全切術(shù)后利用雙腔喂養(yǎng)管經(jīng)空腸給與高氮、高熱量液體膳Cotui第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二EN發(fā)展簡歷1959年“Thrapeuticnutritionwithtubefeeding”系統(tǒng)介紹管飼的適應(yīng)癥、膳食組成、喂養(yǎng)方法Pareira1957年為宇航員研制成要素膳Greenstein1970年針導(dǎo)管空腸造口術(shù)

Liffmann、elanyd等1980年證實(shí)術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的益處Hoover1984年出版“Enteralandtubefeeding”Rombean等目前多途徑、多制劑第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二EN的優(yōu)點(diǎn)首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能,降低腸道菌群易位；符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少；在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)；方法簡單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；當(dāng)胃腸道允許時(shí)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1．

經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；2．

胃腸道疾?。?/p>

1）

短腸綜合癥;2）

胃腸道瘺;3）

炎性腸道疾病;4）

胰腺疾病;5）

結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備;6）

憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合癥等。3．

其他：

1）

術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充；

2）

心血管疾病;3）

肝功能與腎功能衰竭;4）

先天性氨基酸代謝缺陷病.第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥年齡小于3歲的嬰兒，不能給與高張液體膳；胃腸道功能障礙或要求腸道休息者；短腸綜合征患者，應(yīng)先用TPN一段時(shí)間后再用腸內(nèi)營養(yǎng)；患空腸瘺不宜腸內(nèi)營養(yǎng)的病人；

有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜過早腸內(nèi)營養(yǎng)糖代謝異?；颊卟灰烁咛巧攀?；先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不宜普通的腸內(nèi)營養(yǎng)膳。第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

臨床EN途徑的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽 15%氨基酸品名 特點(diǎn)氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力 含膳食纖維酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白酪蛋白赫力廣MCT食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥分三方面：機(jī)械方面、胃腸方面、代謝方面。一.機(jī)械方面：

原因：

1.誤吸;1.喂養(yǎng)管過粗、質(zhì)硬；

2.臟器損傷;2.膳食粘稠、有過大顆粒；

3.喂養(yǎng)管堵塞等。3.嘔吐等。二.代謝方面：

原因：

1.糖代謝異常;1.病人患有代謝性疾病;2.電解質(zhì)紊亂等。2.膳食配制不合適等。第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(續(xù))三.胃腸方面：(常見)1.腹瀉：

原因：①吸收不良；②高滲膳食；③速率過快；④膳食污染；⑤低蛋白血癥；⑥乳糖不耐癥。

2.嘔吐、惡心：

原因：①速度過快；②量過大；③濃度高；④溫度低；⑤氣味不佳；⑥胃排空延緩。

3.傾倒綜合征：

原因：高滲膳食入小腸。

4.便秘：

原因：①臥床；②水份不足；③膳食纖維不足。第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)濃度：由低到高溫度：保持恒溫速度：慢、勻速，適應(yīng)后可加快第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用的原則盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)；若腹部手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常，則術(shù)后24小時(shí)在胃減壓的同時(shí)行空腸營養(yǎng)；臨床營養(yǎng)四步曲：

1).腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營養(yǎng)）；

2).管飼；

3).管飼與口服結(jié)合；

4).正常膳食。第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二近年?duì)I養(yǎng)支持的研究第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二（一）營養(yǎng)素的研究1961年大豆脂肪乳應(yīng)用臨床后，證實(shí)了它的安全性與優(yōu)點(diǎn)，減少單純葡萄糖供給熱卡產(chǎn)生的副作用。現(xiàn)結(jié)構(gòu)式脂肪乳劑和3脂肪乳劑在臨床試用中。第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二—中鏈脂肪乳—1.脂肪乳劑分類：長鏈脂肪乳(LCT)：C數(shù)>14;中/長鏈脂肪乳(MCT/LCT):按重量比物理混合；結(jié)構(gòu)式中/長鏈脂肪乳：兩者進(jìn)行化學(xué)重組。2.MCT的代謝特點(diǎn)：1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度與白蛋白、載脂蛋白α濃度無關(guān)；2)MCT水解為MCFA,可直接進(jìn)入線粒體氧化供能，而LCT需經(jīng)肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)入線粒體。第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二3.MCT的優(yōu)點(diǎn)(相對于LCT):

1)MCT水解速度較LCT快；2)在組織中，MCT氧化率高，過程簡單；再酯化低，MCFA形成的TG<2%。3)MCT生成酮體較多，對機(jī)體PH值影響?。?)對TH/TS、WBC、NK、LAK細(xì)胞影響小；可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；MCT不會(huì)使PGE2體內(nèi)升高;5)卵磷脂含量低；滲透壓更接近生理狀態(tài)(272Mosm/L).4.用量：力能MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kgBW/d—中鏈脂肪乳(續(xù))—第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二氨基酸制劑的種類在不斷的增加，以適應(yīng)不同病種的需要，目前谷氨酰胺的臨床研究較多，它是腸粘膜細(xì)胞，纖維細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞的主要氨基酸，稱之為組織特需氨基酸；精氨酸添加；3—甲基組氨酸。第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二力肽—谷氨酰胺雙肽(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)

谷氨酰胺因其溶液的不穩(wěn)定性，在臨床應(yīng)用方面受到限制。力肽成功地克服了這一不足，從而為臨床TPN的應(yīng)用帶來更為廣闊的前景。力肽的作用：

1.改善分解代謝病人的臨床預(yù)后，降低外科風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)疾病的康復(fù)；2.改善病人的氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；3.維持腸道完整性，預(yù)防腸道菌群易位；4.有效改善免疫功能。第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)一)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)力肽的適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重分解代謝疾病：2.腸道功能失調(diào)：

燒傷炎性腸道病創(chuàng)傷感染性腸炎大手術(shù)短腸綜合征骨髓移植化療和放療后急性或慢性感染的腸粘膜損傷3.進(jìn)展期惡性腫瘤；4.免疫缺陷綜合征。第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)二)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)力肽的禁忌癥：1.嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用；2.代償性肝功能不全的病人要嚴(yán)密監(jiān)測；3.在孕婦、嬰兒患者無應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不推薦使用。用法：1.劑量：1.5-2.0ml/kgBW/d;2.必須同氨基酸或葡