心臟標(biāo)志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用

心臟標(biāo)志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期日\1點危險因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

動脈粥樣硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性冠脈綜合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂質(zhì)狀態(tài)氧化應(yīng)激血栓炎癥心肌損傷心血管疾病的發(fā)展心力衰竭當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期日\1點三個主要的心肌損傷標(biāo)志物Myoglobin（肌紅蛋白）1~3小時升高4~8小時達到高峰20~36小時回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標(biāo)AMI復(fù)發(fā)檢測最靈敏的指標(biāo)主要利用早期的陰性排除值在心肌損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性現(xiàn)在AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小時升高8~24小時達到高峰3天回到正常水平TroponinI（肌鈣蛋白-I）

4~8小時升高8~16小時達到高峰5~10天回到正常水平臨床醫(yī)生最信賴的介入治療的心肌酶標(biāo)志物AMI診斷非ST段抬高心肌梗死最具價值的標(biāo)志物當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期日\1點ACS中主要的心臟標(biāo)志物釋放時間圖釋DataonFile髓過氧化物酶C反應(yīng)蛋白B型鈉尿肽肌紅蛋白肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期日\1點理想標(biāo)志物的特性理想標(biāo)志物在心肌中濃度高即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)生分子量低，能在AMI早期釋放能持續(xù)升高幾天當(dāng)前沒有哪個標(biāo)志物能滿足所有的條件當(dāng)前的指南支持使用多標(biāo)志物策略來當(dāng)作理想標(biāo)志物當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期日\1點心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為第一代的、較早的檢測方法，已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要單獨快速測定心肌受損的三種蛋白標(biāo)志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法為第二代的檢測方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證同步快速測定心梗三種標(biāo)志物，為第三代的較為成熟的檢測方法，具有更快速、更有效、更準(zhǔn)確等特點，將是將來的發(fā)展方向和趨勢當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期日\1點

AMI發(fā)生后：2小時以內(nèi)Myo2-4小時Myo+CKMB4-8小時CKMB+cTnI8小時以后cTnI如果采用單項檢測的話……患者是否患有AMI？AMI發(fā)生的時間和程度？檢測哪幾個指標(biāo)？按照怎樣的順序檢測？怎么判斷?當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期日\1點早期AMI診斷的收益Source:AdaptedfromNationalHeartAttackAlertProgramCoordinatingCommittee,“EmergencyDepartment;RapidIdentificationandTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarction”,NationalHeart,LungandBloodInstituteNationalInstituteofHealth,September1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期日\1點如果只有一個指標(biāo)，是否可以據(jù)此作出判斷？ACC/AHA(美國心臟學(xué)會和美國心臟學(xué)會)guidelines:1)除非患者出現(xiàn)癥狀超過6小時，單個心肌酶指標(biāo)是無用的?！皊inglecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出現(xiàn)癥狀小于6小時，不能僅僅憑一個心肌酶指標(biāo)讓病人出院?！皃atientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美國臨床生化科學(xué)院)Guidelines2007所有被懷疑ACS的患者都應(yīng)當(dāng)檢測cTn?！癮llpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期日\1點當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期日\1點

單項檢測可能延誤最佳的治療時間，然而，機不可失，時間就是生命！當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期日\1點Triage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期日\1點心功能標(biāo)志物——BNPBNP是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)節(jié)外周血流動力學(xué)及容量超負(fù)荷的改變BNP可以用于對心力衰竭病人的危險分層、預(yù)后的判定以及監(jiān)測治療效果BNP可以用于判斷急性呼吸困難的原因：心源性和肺源性當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期日\1點H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期日\1點BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評估患者當(dāng)前的病情,可以快速進行治療效果的監(jiān)測;

20分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保存可長達24小時，而且快速檢測（TAT<60分鐘）BNP時，其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同的半衰期當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期日\1點McCullough,etal.

B-Typenatriureticpeptideandrenalfunctioninthediagnosisofheartfailure:AnanalysisfromtheBreathingNotProperlymultinationalstudy.AmericanJournalKidneyDisease2003;Vol41,No.3.

NT-proBNP的清除只能通過腎臟進行

即使是輕微的腎功能損傷都會導(dǎo)致外周血當(dāng)中非心源性的NT-proBNP水平的增高，從而導(dǎo)致NT-proBNP在HF診斷中的錯誤BNP的清除是通過鈉尿肽受體(NPRs)的和腎臟當(dāng)中的中性肽鏈內(nèi)切酶(neutralendopeptidase，NEP)進行BNP在診斷呼吸困難疾病方面受腎功能的影響較小，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整診斷閾值，可以對合并腎功能疾病的心衰患者做出準(zhǔn)確的診斷

NT-proBNPBNPBNPvsNT-proBNP之清除機制研究當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期日\1點

急性呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性呼吸困難）

當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期日\1點伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期日\1點BNP急診使用法則Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期日\1點BNP用于急診室呼吸困難診斷BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析BNP<100pg/mL時，心力衰竭的可能性極小，陰性預(yù)測值達90%BNP>500pg/mL時，心力衰竭的可能性極大，陽性預(yù)測值達90%當(dāng)BNP水平在100～500pg/mL之間時，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、主動脈瓣狹窄、心肌病等當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期日\1點肥胖時心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身體質(zhì)量指數(shù)當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期日\1點肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支氣管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺結(jié)核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期日\1點D-二聚體D-二聚體(D-Dimer)系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原經(jīng)過一系列反應(yīng)后產(chǎn)生主要用于排除診斷深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期日\1點多種標(biāo)記物床旁聯(lián)合檢測應(yīng)用沒有理想的標(biāo)記物從胸痛發(fā)生到病人就診的時間各異專家贊成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多標(biāo)記物聯(lián)合檢測來解決這一問題癥狀無特異性或重疊ECGs診斷價值有限常規(guī)實驗室的標(biāo)記物檢測不能及時得到結(jié)果當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期日\1點為什么使用多參數(shù)床旁聯(lián)合檢測測試板可實時獲取測試結(jié)果有利于快速提供治療快速安置分流病人，減輕急診室的擁堵聯(lián)合應(yīng)用可以使每一種標(biāo)記物的診斷價值發(fā)揮最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:MyoglobinC:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期日\1點

多標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用：五項聯(lián)合檢測CKMBMyoglobinTroponinIBNPD-dimer…5個適應(yīng)征:協(xié)助心肌梗死（損傷）診斷協(xié)助心力衰竭診斷評估心力衰竭的嚴(yán)重程度ACS患者危險分層

對可疑肺栓塞進行評估此方案有助于呼吸困難/氣促的診斷和鑒別診斷當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期日\1點呼吸困難/胸痛患者入院檢查及判讀流程當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期日\1點多項聯(lián)合應(yīng)用病例實踐討論主訴

胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月現(xiàn)病史

74歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平時只能爬十級臺階?？日骋禾祹в泻稚w粒?；颊咴V說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時即出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。在過去十年里患者對煙霧和香水敏感?；颊呤褂昧怂膭┊惐袖邃@吸入劑得到局部緩解，但仍然睡眠困難。呼吸困難的癥狀消失于就診前一天。

過去史

1）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2）心肌梗塞1998年5月

3）吸煙史：1.5包每天x45年1年半前戒除

4）無嗜酒或靜脈藥物濫用史當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期日\1點體格檢查一般檢查：反應(yīng)定向準(zhǔn)確，舒適頸部：無頸靜脈怒張胸部：肺部清晰心血管：規(guī)則心率與節(jié)律四肢：無壓痕性水腫

體溫：攝氏36度脈搏：80次/分鐘呼吸頻率：24次/分鐘血壓：132/91mmHg血氧飽和度：96%當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期日\1點實驗室常規(guī)心電圖：左束支傳導(dǎo)阻滯，下壁T波倒置

胸部X線：無進行性變化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,膽固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指標(biāo)正常實驗室初步檢查當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期日\1點根據(jù)以往病史初步診斷與治療計劃沙丁胺醇噴霧器

慢阻肺哮喘

當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期日\1點原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期日\1點原查體基礎(chǔ)上增加SO