急性生理與慢性健康評分(APACHEII)評分細(xì)則

APACHEII評分細(xì)則

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

急性生理與慢性健康評分當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)背景為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，臨床需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)背景Knaus等認(rèn)為,加強(qiáng)治療的一個主要功能就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化;疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上,且盡可能地不受治療的影響.疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種,易于使用,所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得;急性疾病的嚴(yán)重度可以通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定。為此,他們于1985年提出了APACHE的修改本——APACHE-II。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APACHE系統(tǒng)APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。C項：即慢性健康評分。當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）注：如無血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH；FiO2≥0.5時只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)睜眼(E)

4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):語言(V)

5-正常交談4-言語錯亂3-只能說出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)運(yùn)動(M)

6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應(yīng)4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)參數(shù)取得時間問題如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實(shí)。

當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)APS評分細(xì)則基本原則o APS包括12項生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時內(nèi)的最差值o 對于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時內(nèi)的最差值指最高值或最低值o 同時記錄各個指標(biāo)在最初24小時內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)具體說明(一)體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加0.3或0.5度進(jìn)行評分，為這樣會進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動脈壓：如果護(hù)理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計算。收縮壓高時平均動脈壓不一定高，反之亦然；（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）心率：根據(jù)心室率評分呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評分（無論是否使用機(jī)械通氣）當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)具體說明（二）氧合：FiO2不同時使用不同的指標(biāo)評價氧合

采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時需要估測FiO2此時可采用經(jīng)驗(yàn)公式(FiO2=O2流量x4+21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量<6Lpm時)，或見下表（FiO2≥0.5）A-aDO2=

FiO2x(PB-PH2O)–PaCO2/RQ–PaO2

=

FiO2x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2

=

713xFiO2–PaCO2/0.8–PaO2

A-aDO2：肺泡動脈氧分壓差，

FiO2：吸入氧濃度，

PB：大氣壓，

PH2O：水蒸氣壓，

RQ：呼吸熵當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)氧合

鼻導(dǎo)管 面罩

氧流量(lpm)123456

815重復(fù)吸入FiO20.230.250.27 0.300.350.400.450.500.70

注：使用鼻導(dǎo)管時氧流量應(yīng)<6lpm如FiO2<0.5,根據(jù)PaO2進(jìn)行評分，此時估測FiO2的準(zhǔn)確性不會影響評分結(jié)果如FiO2≥0.5，根據(jù)A-aDO2進(jìn)行評分，此時估測FiO2將影響計算值以及氧合評分結(jié)果（FiO2受到面罩密閉性及面罩種類的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗(yàn)性數(shù)值以確保不同評分者的一致性.

例如，規(guī)定使用儲氧面罩時FiO2定為0.80）當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)具體說明（三）動脈血pH：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鈉：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鉀：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血肌酐：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者?

注意：肌酐過低也有分(SCr<0.6mg/dL或53μmol/L時為2分)?

急性腎功能衰竭時，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評分后將分值x2，而非將肌酐數(shù)值x2后再進(jìn)行評分?

急性腎功能衰竭的定義為：每日尿量<410ml，每日肌酐升高>1.5mg/dL或132.6μmol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）血HCO3：當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時使用此項(不建議不查血?dú)?，因?yàn)檫@將沒有氧合及pH兩項評分結(jié)果）當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)具體說明（四）血球壓積：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者白細(xì)胞計數(shù)：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者格拉斯哥昏迷評分（GCS）：?

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應(yīng)遵循bestguess的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）?

兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分?

有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時應(yīng)采用5-3-1評分（見下表）。?

應(yīng)計算15-GCS的結(jié)果后與其他急性生理評分相加當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)氣管插管GCS評分當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)

年齡評分年齡≦4445-5455-6465-74≧75分?jǐn)?shù)02356當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)慢性健康評分--前提指住院前患者具有嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史評分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)后患者（2分）非手術(shù)或急診手術(shù)后患者（5分）若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)評估項目Cardiovascular（心血管）Respiratory（呼吸）Liverinsufficiency（肝臟）Renal（腎臟）Immuno-depression（免疫抑制）當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)心血管紐約心臟病協(xié)會心功能IV級休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等ClassI日?；顒訜o癥狀ClassII日?；顒佑邪Y狀ClassIII輕微活動就會有明顯癥狀ClassIV休息時也出現(xiàn)癥狀當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)呼吸慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；明確的慢性低氧CO2潴留繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥重度肺動脈高壓(>40mmHg)或呼吸機(jī)依賴當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)肝臟-活檢診斷肝硬化

-門靜脈高壓(portalhypertension)

-門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血病史

-肝功能衰竭/肝性腦病/肝昏迷病史當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)腎臟

接受長期透析治療當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)免疫功能接受抑制抗感染能力的治療：免疫抑制藥、放化療、長期或近期是用大劑量類固醇免疫性疾?。喊籽?，淋巴瘤，AIDS當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)最終APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEII評分的理論最高值為71分，15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L。血?dú)夥治觯篜h值7.25，氧分壓67mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析一當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2紅細(xì)胞比積：26.7%=2白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計得分11當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)B年齡的分：71歲=5合計得分：5分當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)C慢性健康計分：COPD=5合計得分：5分A+B+C=21分當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，紅細(xì)胞比積：24.5%,白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L。血?dú)夥治觯篜h值7.4，氧分壓90mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析二

當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計得分5當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)B年齡的分：65歲=5合計得分：5分當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)C慢性健康計分：肝硬化=5合計得分：5分A+B+C=15分當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細(xì)胞比積：31.6%,白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。病例分析三當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計得分31當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)B年齡的分：27歲=0合計得分：0分當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)C慢性健康計分：無=0合計得分：0分A+B+C=31分當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期日\23點(diǎn)預(yù)期病死率的計算計算APACHEII評分判斷是否為急診手術(shù)急診手術(shù)定義為：由計劃手