醫(yī)院住院診療管理制度

****醫(yī)院住院診療管理制度（一）住院診療程序制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必備條件1、入院：制定入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復(fù)期及各?？撇∪?，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應(yīng)由醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2、出院：制定出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)符合出院條件病人作住院診療總結(jié)，并完成病歷，下達(dá)醫(yī)囑，予以出院。3、轉(zhuǎn)院：不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如法定須到?？漆t(yī)院診治的傳染病、性??；或疑難病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的?？圃O(shè)置應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，并嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，明確轉(zhuǎn)院去向。4、死亡病例處理病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險(xiǎn)者，應(yīng)向家屬交待預(yù)后以作好臨終前各項(xiàng)準(zhǔn)備。病員死亡按死亡病員料理事項(xiàng)處理。安慰家屬、簽署尸檢志愿書手續(xù)等。當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員作好各項(xiàng)搶救記錄，完成病歷并作好死亡病例討論準(zhǔn)備工作。（二）檢診是病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時(shí)，認(rèn)真、準(zhǔn)確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實(shí)施診療前的各種準(zhǔn)備，為繼續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護(hù)人員以真誠(chéng)熱情的態(tài)度，全面細(xì)致地收集病史，詳盡的物理檢查，運(yùn)用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有目的重點(diǎn)檢測(cè)，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時(shí)適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境調(diào)解心理狀態(tài)；雙方協(xié)調(diào)配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質(zhì)，病因并提出診治方案。（三）查房是醫(yī)護(hù)人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動(dòng)。查房目的是及時(shí)了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調(diào)整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對(duì)住院診療質(zhì)量監(jiān)督檢查的重要手段。查房是發(fā)揮三級(jí)結(jié)構(gòu)功能的主要方式，應(yīng)不斷完善、強(qiáng)化。1、組織方式：有主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房，三級(jí)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)查房是查房活動(dòng)中心，由各科室主任負(fù)責(zé)實(shí)施。上級(jí)醫(yī)師查房大體分為準(zhǔn)備、查房、討論處理三階段。此外還有護(hù)理、醫(yī)療行政等查房活動(dòng)。2、查房?jī)?nèi)容：住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗(yàn)及醫(yī)技檢查項(xiàng)目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計(jì)劃；主治醫(yī)師查房，如補(bǔ)充修正病史，全面正確地檢診，指導(dǎo)病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師（副主任）查房，分析病例，從理論與實(shí)踐的結(jié)合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行臨床教學(xué)。各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容有層次，深度的不同，但必須是基礎(chǔ)資料可靠準(zhǔn)確，分析判斷切合病例實(shí)際，指導(dǎo)具體，效果明顯。3、查房時(shí)限：對(duì)查房規(guī)定必要的時(shí)限，使醫(yī)師醫(yī)療活動(dòng)按規(guī)律進(jìn)行是查房質(zhì)量的基本保證。住院醫(yī)師應(yīng)保證足夠的時(shí)間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應(yīng)有一定的時(shí)間查閱資料，采取定期重點(diǎn)查房與臨時(shí)查房相結(jié)合，通常每周2次。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)病房查房業(yè)務(wù)指導(dǎo)，每周1次典型查房。4、查房重點(diǎn)：住院診療以對(duì)個(gè)體診療活動(dòng)體現(xiàn)對(duì)群體疾病的認(rèn)識(shí)，因而查房應(yīng)按入院病人所處的不同時(shí)期有所側(cè)重。初期尤其重視臨床基礎(chǔ)活動(dòng)，了解病情，準(zhǔn)確收集資料，及時(shí)診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對(duì)病例診療疑點(diǎn)難點(diǎn)逐個(gè)解決；后期按診療病例的預(yù)定診療目標(biāo)總結(jié)評(píng)價(jià)。同時(shí)要注意對(duì)新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房。5、查房效果評(píng)定三級(jí)醫(yī)師查房效果的考核，不僅有利于提高查房質(zhì)量促進(jìn)各級(jí)醫(yī)師重視這一基礎(chǔ)實(shí)踐活動(dòng)，而且是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。查房效果評(píng)定內(nèi)容：（1）查房組織形式，查房程序是否標(biāo)準(zhǔn)。（2）查房責(zé)任是否清楚。（3）查房?jī)?nèi)容是否完整。（4）查房指示是否及時(shí)落實(shí)。（5）病人滿意度如何。查房效果評(píng)定方法：檢查病歷核實(shí)查房質(zhì)量；實(shí)地考察醫(yī)師對(duì)病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動(dòng)，評(píng)價(jià)總體效果；調(diào)查病人對(duì)查房的意見。綜合各項(xiàng)結(jié)果評(píng)分，并將信息反饋診療小組。（四）會(huì)診是指對(duì)疑難重癥病例、涉及多學(xué)科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術(shù)難題等請(qǐng)求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導(dǎo)時(shí)，所采用的診療方式。1、會(huì)診形式按會(huì)診涉及學(xué)科范圍分有科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急會(huì)診、院級(jí)會(huì)診、外請(qǐng)專家會(huì)診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。2、會(huì)診要求會(huì)診目的要明確、要求具體;提出會(huì)診科室準(zhǔn)備好資料，會(huì)診者認(rèn)真作好準(zhǔn)備；會(huì)診時(shí)雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時(shí)檢查實(shí)施會(huì)診意見的情況。3、會(huì)診資格：常規(guī)會(huì)診應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，急會(huì)診在工作時(shí)間內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，非工作時(shí)間先由一線值班醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者情況必要時(shí)請(qǐng)二線醫(yī)師及時(shí)前往會(huì)診，協(xié)助處理，完成會(huì)診任務(wù)。院級(jí)會(huì)診應(yīng)派科主任或診療小組組長(zhǎng)參加。（五）病例討論為總結(jié)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)具有代表性或特殊病例集中各級(jí)醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動(dòng)。病例討論由科主任或診療小組組長(zhǎng)提出并主持，與全院醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的病例討論由科主任提出報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。1、疑難病例討論雖經(jīng)多次會(huì)診仍未達(dá)到診療預(yù)期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員臨床思維有啟迪作用；2、術(shù)前病例討論，明確手術(shù)方案，起到預(yù)防醫(yī)療缺陷的效果，特別對(duì)具有高難技術(shù)要求的病例尤為重要；3、死亡病例討論為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高搶救、診療水平所進(jìn)行的常規(guī)討論。（六）診療計(jì)劃是醫(yī)師對(duì)入院患者的診療過程實(shí)行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。計(jì)劃診療內(nèi)容包括對(duì)個(gè)體病例擬定的診治計(jì)劃及病情演變估計(jì)對(duì)策，群體疾病病種診治方案及實(shí)施過程中對(duì)診療措施的修正，并對(duì)診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計(jì)劃進(jìn)行。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。主管醫(yī)師要據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。診療計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師擬定，上級(jí)醫(yī)師修正核準(zhǔn)。通過各級(jí)醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實(shí)施情況，并記錄到病程記錄中。（七）醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行1、長(zhǎng)期醫(yī)囑維持時(shí)間超過24小時(shí)，相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。2、臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情需要所采用臨時(shí)性診療措施，需及時(shí)迅速執(zhí)行。3、下達(dá)醫(yī)囑的要求：下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時(shí)間，核對(duì)病人姓名、年齡、床號(hào)。（八）病歷書寫病歷是診療過程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應(yīng)等真實(shí)的記錄；是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院科學(xué)管理不可缺少的資料；是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，考核醫(yī)師技術(shù)水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)；因此醫(yī)護(hù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。1、基本要求真實(shí)完整，文字精練，字跡清晰，科學(xué)性強(qiáng)，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用正確，層次分明，重點(diǎn)突出，關(guān)鍵性情節(jié)因果關(guān)系交待清楚，及時(shí)完成，計(jì)量單位標(biāo)準(zhǔn)。2、結(jié)構(gòu)要求①首頁：熟悉首頁要求各項(xiàng)意義及填寫依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項(xiàng)的判斷必須實(shí)事求是，防止隨意性。首頁各項(xiàng)有問必答，不可空項(xiàng)；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系統(tǒng)完整；③首次病程記錄:住院病程演變的首次記載，為診療過程作對(duì)比的基礎(chǔ)資料。重點(diǎn)記錄入病房當(dāng)時(shí)病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計(jì)劃；④手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過等；⑤最后一次病程記錄：對(duì)入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時(shí)病情狀況；⑥三級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)具體住院病歷的書寫，及時(shí)記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對(duì)重要診療問題及病情等應(yīng)補(bǔ)追記錄，對(duì)住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，具體指出哪些應(yīng)作，如何作。對(duì)主任醫(yī)師查房重點(diǎn)記錄分析指導(dǎo)意見。查房時(shí)逐級(jí)監(jiān)督，記錄必須層次清楚。⑦出院記錄：診療的階段性總結(jié)。重點(diǎn)放在采取何種診療措施解決入院時(shí)診療問題，病程、病情演變對(duì)比清楚。3、書寫責(zé)任住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項(xiàng)記錄、病程演變、上級(jí)醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補(bǔ)充；主任醫(yī)師（副主任）全面審查病案，合格后簽字以示負(fù)責(zé)。4、時(shí)限要求及時(shí)書寫病案，原則上每次診療實(shí)施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進(jìn)行。具體要求按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。5、病歷質(zhì)量評(píng)審要求病歷質(zhì)量評(píng)審實(shí)行三級(jí)監(jiān)督檢查制度。一級(jí)自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對(duì)病案及時(shí)修正并按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，出院時(shí)作總評(píng)分；二級(jí)評(píng)審由科主任全面評(píng)價(jià)；三級(jí)評(píng)審由病案管理委員會(huì)評(píng)審，對(duì)病歷存在的問題歸類總結(jié)公布，優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)。（九）晨會(huì)與值班制度1、晨會(huì)是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會(huì)。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對(duì)需要立即解決的問題當(dāng)場(chǎng)決定。每周利用1次晨會(huì)傳達(dá)上級(jí)指示，晨會(huì)應(yīng)有記錄。2、值