超聲造影-在臨床中-的應(yīng)用課件

超聲造影在臨床的應(yīng)用什么是超聲造影檢查？

超聲造影檢查是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑以提高對(duì)低速微弱血流信號(hào)的敏感性，增加病變組織與正常組織之間的回聲差異，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對(duì)病變的良惡性進(jìn)行鑒別。整個(gè)操作過程相當(dāng)短暫，只需5－8分鐘即可完成。

新型無創(chuàng)影像學(xué)監(jiān)測技術(shù)超聲微循環(huán)血管造影繼實(shí)時(shí)二維超聲、多普勒和彩色血流顯像之后的超聲進(jìn)展的第三次革命，是超聲檢查發(fā)展的里程碑性的標(biāo)志對(duì)低速血流信號(hào)、微血管血流信號(hào)不能顯示深部病灶的血流信號(hào)不易檢測組織運(yùn)動(dòng)的干擾不能動(dòng)態(tài)觀察血流的“灌注、清除”全過程某些病灶的回聲與周圍組織很相近

常規(guī)超聲及多普勒血流顯像存在的局限性安全，是一種平均直徑與人體紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)奈馀輵腋∫褐苿o毒性，不含碘成分，主要通過肺呼，無肝腎及心臟毒性不良反應(yīng)發(fā)生率極低，使用前無需進(jìn)行過敏試驗(yàn)或肝腎功能測定聲諾維（SonoVue）造影劑商業(yè)第一代產(chǎn)品---利聲顯，現(xiàn)已退出市場90年代早期，編號(hào)為BR-1的首個(gè)超聲造影劑在博萊科日內(nèi)瓦R&D開始研發(fā)2001年，商業(yè)第二代產(chǎn)品---聲諾維（SonoVue）歐盟正式批準(zhǔn)上市2004年下半年，中國上市1mm超聲造影劑發(fā)展史200420052006200780173250280200820093654505002010聲諾維在中國中國用戶數(shù)聲諾維在中國

通過提高對(duì)細(xì)小血管和低速血流的敏感性，實(shí)時(shí)觀察各個(gè)臟器的血流灌注情況，增加對(duì)病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。早期發(fā)現(xiàn)病變，爭取治療時(shí)機(jī)鑒別診斷良惡性腫瘤，指導(dǎo)治療方案

治療前對(duì)病變定位，分期，治療后進(jìn)行療效監(jiān)控灌注的定量分析：血流量定量分析；灌注動(dòng)態(tài)評(píng)估

造影劑應(yīng)用目的聲諾維造影劑是一種惰性氣體微泡，無毒性不需皮試，外周靜脈注射能用于全身實(shí)質(zhì)性臟器，不影響肝腎功能超聲檢查方便，快速、短時(shí)間內(nèi)可重復(fù)進(jìn)行能滿足實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察微泡尺寸較小（90%直徑<6mm），靜脈注射后聲諾維氣泡可通過肺循環(huán)系統(tǒng)而進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)參與全身血液循環(huán)。六氟化硫在水中溶解度極低，外殼單層磷脂使其更穩(wěn)定，微氣泡穩(wěn)定性高、彈性好、抗壓能力強(qiáng)，在低聲壓下能產(chǎn)生特殊的非線性效應(yīng)而不破裂。聲諾維是一種“純血池造影劑”，不會(huì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙。聲諾維微氣泡的氣相是無毒惰性氣體六氟化硫，故它具有很好的安全性注射劑量的40－50％在注射后1min經(jīng)肺排除，15分鐘后幾乎所有的六氟化硫氣體都已排除，聲諾維的清除與劑量和性別均無關(guān)。性能穩(wěn)定，配置后無需特殊保存條件即可放置6小時(shí)。超聲造影劑：SonoVue特性親水極

微泡的結(jié)構(gòu)

磷脂

SF6SF6SF6SF6疏水鏈

SonoVue?

是一種純血池造影劑,水中溶解度低,它不會(huì)進(jìn)入組織間隙中.SonoVue?

微泡

(直徑2,5微米)能通過肺循環(huán)出現(xiàn)在動(dòng)脈中.Ref: M.Schneider,M.Arditi,M.B.Barrau,J.Brochot,A.Broillet,R.Ventrone,andF.Yan.BR1

:Anewultrasonographic contrastagentbasedonsulfurhexafluoride-filledmicrobubbles.InvestigativeRadiology1995;30(8):451-457. M.Schneider.CharacteristicsofSonoVue?.Echocardiography1999

;16(7)Part2

:743-746.SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

SF6

超聲造影劑：SonoVue特性適應(yīng)癥定位實(shí)質(zhì)性臟器局灶性病變的定性及鑒別診斷活檢穿刺引導(dǎo)臟器外傷、撕裂、血腫等器官移植的監(jiān)測放化療后評(píng)估

介入消融治療

療效評(píng)估射頻、微波、HIFU、激光、TACE等療效監(jiān)測介入引導(dǎo)血管頸動(dòng)脈狹窄、栓塞/斑塊檢測血栓、瘤栓的診斷及鑒別診斷腦血栓溶栓監(jiān)控與CT和MRI相比，聲學(xué)造影有更多的優(yōu)勢安全性好過敏反應(yīng)極低實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查費(fèi)用相對(duì)較低

超聲醫(yī)師（具備一定經(jīng)驗(yàn)）造影劑

超聲儀器(具備超聲造影軟件)西門子公司：對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)（CPS）非線性基波和非線性諧波成像百勝公司：造影匹配成像（CnTI）飛利浦公司：脈沖反向諧波成像技術(shù)GE公司：編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)（CPI）

Tru造影劑檢測技術(shù)（TAD）ALOKA公司：純凈造影諧波技術(shù)、諧波雙幅監(jiān)控技術(shù)造影成像軟件（2）

各儀器廠家開發(fā)的超聲造影成像軟件都備有相應(yīng)的定量分析軟件

1968年Gramiak首先將超聲造影技術(shù)應(yīng)用于心臟瓣膜的顯示

歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)，超聲造影劑(ultrasoundcontrastagents，UCA)

的發(fā)展，經(jīng)歷了“三個(gè)階段”

超聲造影劑（1）超聲造影劑（2）早期代前產(chǎn)品：無成膜物質(zhì)，不穩(wěn)定，不能經(jīng)外周靜脈注射，因此使用受到限制

例如：生理鹽水、平衡液振蕩、雙氧水、吲哚菁綠等商業(yè)第一代產(chǎn)品：聲振白蛋白形成的包裹氣泡，外殼厚硬,以空氣為微泡內(nèi)含物，微泡時(shí)間短，容易破裂例如：Albunex和利聲顯(Levovist) 商業(yè)第二代產(chǎn)品－－薄且具彈性外殼，微泡內(nèi)為惰性氣體穩(wěn)定性高持續(xù)時(shí)間長 例如：“SonoVue”

直徑為1~7μm，平均2.5μmSonoVue?

是注射用混懸型穩(wěn)定微泡劑內(nèi)含氣體：六氟化硫外殼：單分子層磷脂商品名：聲諾維?（SonoVue?）規(guī)格：SF6氣體59mg；凍干粉（磷脂類）25mg

包裝：1瓶/盒與第一代同類產(chǎn)品（包含空氣）的區(qū)別在于低的氣體溶解度（微泡持續(xù)時(shí)間更長）非常有彈性的外殼（穩(wěn)定性好，抗壓能力強(qiáng)）非線性特征（在超聲波作用下發(fā)生共振）低機(jī)械指數(shù)（MI）實(shí)時(shí)保留模式成像Frequency散射截面無外殼有薄的彈性外殼有厚硬外殼超聲造影劑（3）：SonoVue特性超聲造影劑配制方法（1）確認(rèn)藥品包裝：瓶裝UCA凍干粉末、專用配液器、20G靜脈套管針物品準(zhǔn)備：三通管、250ml裝生理鹽水、靜脈穿刺物品用注射器抽取5ml生理鹽水、除去UCA瓶帽、連接注射器與穿刺配液器將穿刺配液器插入藥瓶內(nèi)，推倒固定位置將5ml生理鹽水注入瓶內(nèi)用力搖動(dòng)、瓶內(nèi)藥液呈乳白色混懸液體超聲造影劑配制方法（2）切記！配制時(shí)要強(qiáng)力振搖20秒，成乳白色懸浮液抽藥前用力搖晃5秒左右，使之混勻準(zhǔn)確抽取所需要?jiǎng)┝?，千萬不要回推（瓶中壓力增加會(huì)破壞微泡）抽取后應(yīng)立刻注入靜脈，注射后用生理鹽水沖刷靜脈留置針內(nèi)徑不小于0.8mm

確保注射入靜脈內(nèi)

SonoVue?穩(wěn)定性：制備后可放置6小時(shí)超聲造影劑配制方法（3）超聲造影操作步驟（1）

Remark:小瓶外包裝是否破損瓶內(nèi)凍干粉是否改變性狀加入注射用生理鹽水振蕩后是否成乳白色懸浮液套管針是否在靜脈內(nèi)造影儀器軟件是否運(yùn)行正常如發(fā)生不顯影情況，請醫(yī)生保留余下的半支藥，以備核查。制備SonoVue?…準(zhǔn)備病人(開放靜脈)…進(jìn)行常規(guī)檢查…基波,多普勒,測量…圖象數(shù)碼存儲(chǔ)

(如果可以)準(zhǔn)備注射造影劑…注射!切換至造影成像模式、存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖象至機(jī)器硬盤超聲造影操作步驟（2）團(tuán)注:SonoVue?

推薦劑量:

根據(jù)儀器成像需要及檢查目的及部位需要靈活選擇肝實(shí)質(zhì)病變：2.4ml或1.5ml(快推)

肝臟微血管成像：0.6ml如果為了以下目的,再次注射也是允許的,甚至可行多次注射:探查新病灶+對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行定性或?qū)λ械母稳~進(jìn)行掃查生理鹽水沖刷推完SonoVue后,立即快推生理鹽水5ml----必須!超聲造影操作步驟（3）需要準(zhǔn)備什么?

針頭/I.V.套管針20Gauge

粉色或更粗:18Gauge 綠色靜脈輸液針（8號(hào)針）深綠NO!超聲造影操作步驟（4）直線通路SonoVue(使微泡破壞減低到最少）側(cè)邊通路生理鹽水目前已知聲諾維所有成分均是無毒的，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，上市后監(jiān)督反饋僅為0.012%。聲諾維使用前無須進(jìn)行過敏試驗(yàn)或肝腎功能測定。總的來講，它的不良反應(yīng)是輕微、短暫且可以自行恢復(fù)并無遺留效應(yīng)的。最常見的不良反應(yīng)：全身類過敏反應(yīng)、支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓、惡心嘔吐等超聲造影劑不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)（1）問題及局限性只能先掃查區(qū)域內(nèi)的肝，之后可以掃查全肝，但僅能觀察肝實(shí)質(zhì)期或延遲期的表現(xiàn)，有時(shí)難以作出全面評(píng)價(jià)或可能發(fā)生漏診。病灶位于近膈、外周、淺表區(qū)域，或位置較深的小病灶以及因脂肪肝或肝硬化所致回聲衰減明顯、US病灶顯示不滿意者CEUS效果也差，呼吸配合有困難的患者也會(huì)影響CEUS結(jié)果。CEUS各時(shí)相起止時(shí)間參考（s）肝臟為門靜脈肝動(dòng)脈雙重供血器官具有獨(dú)特的微循環(huán)過程肝臟超聲造影（１）肝臟超聲造影（２）根據(jù)造影劑進(jìn)入肝臟血管先后的動(dòng)態(tài)過程，可以觀察到造影劑在血管中的增強(qiáng)過程，進(jìn)行微血管成像根據(jù)造影劑在肝臟的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程，可以進(jìn)行肝臟微灌注檢查，鑒別腫瘤性質(zhì)根據(jù)病變增強(qiáng)程度、峰值強(qiáng)度和達(dá)峰時(shí)間的不同分為：

高增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、無增強(qiáng)應(yīng)用定量分析軟件進(jìn)行定量分析

獨(dú)特的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式:多數(shù)具有典型增強(qiáng)模式肝臟實(shí)性病變超聲造影（3）超聲造影在肝臟疾病中的應(yīng)用良性占位病變肝血管瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝腺瘤肝炎性假瘤肝脂肪瘤肝膿腫肝錯(cuò)構(gòu)瘤肝結(jié)核惡性占位病變肝細(xì)胞肝癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝血管外皮細(xì)胞瘤肝母細(xì)胞瘤肝粘液瘤肝囊腺瘤肝臟肉瘤肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌中肝細(xì)胞肝癌（HCC）占80％以上，繼發(fā)性肝癌則主要由其它臟器腫瘤的轉(zhuǎn)移所致。一、聲像圖表現(xiàn)：結(jié)節(jié)型：與肝實(shí)質(zhì)分界尚清，內(nèi)部回聲以強(qiáng)回聲為主，周邊伴低回聲暈，分布不均勻。<3cm的結(jié)節(jié)癌灶稱為小肝癌巨塊型：腫塊常>7cm，邊緣不規(guī)則，伴聲暈彌漫型：形態(tài)極不規(guī)則，難以確認(rèn)腫塊的邊界，回聲強(qiáng)弱相同，易與肝硬化混淆繼發(fā)性肝癌：二維超聲有其特征性表現(xiàn)，多個(gè)病灶具有相同的二維圖像且周邊圍繞低回聲暈肝癌二、彩色多普勒：

多數(shù)HCC的彩色多普勒可顯示腫瘤周邊和瘤內(nèi)混合性脈動(dòng)血流，少數(shù)僅能顯示周邊脈動(dòng)血流，血流由周邊向中央延伸，呈“提籃征”。三、超聲造影：多數(shù)具有典型增強(qiáng)模式“快進(jìn)快出”動(dòng)脈期均勻、非均勻高增強(qiáng)門脈期低增強(qiáng)或等增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期低增強(qiáng)肝細(xì)胞肝癌低分化AFP358肝細(xì)胞肝癌中等分化

男性:乙肝病史查體發(fā)現(xiàn)肝血管瘤超聲造影肝癌患者男性，肝移植術(shù)前檢查，肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)一小病灶，造影呈惡性表現(xiàn)，

CT未發(fā)現(xiàn)肝占位，術(shù)后病理未切到病灶標(biāo)本，本人去病理科逐刀切開病肝，找到病灶，最后病理診斷肝細(xì)胞肝癌。對(duì)術(shù)后病人化療方案起到指導(dǎo)作用。周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是起源于肝內(nèi)遠(yuǎn)端葉間膽管上皮的腺癌，是一種少見的惡性腫瘤，占膽管細(xì)胞癌的l0％。臨床表現(xiàn)：早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為疲勞、消化不良等非特異性癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊等，黃疸少見。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）、CA-199、CA-125、等有一定陽性率，可用于輔助診斷。部分病例伴有甲胎蛋白升高部分病例腫瘤標(biāo)志物全陰性特點(diǎn)鑒別診斷邊界不清肝細(xì)胞肝癌形態(tài)不規(guī)則回聲各異肝血管瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝膿腫實(shí)性包塊肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌彩色多普勒超聲特點(diǎn)：均為少血供型

當(dāng)動(dòng)脈受侵時(shí)，使腫瘤血供減少，以及腫瘤內(nèi)纖維組織與凝固性壞死組織較多，表現(xiàn)為少血供型。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中央部分呈脈絡(luò)樣增強(qiáng)，門脈期逐漸向瘤內(nèi)組織填充，充填不完全，延遲期增強(qiáng)部分明顯消退01動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)，分布不均勻，延遲期明顯消退0203動(dòng)脈期周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)，中央大部分增強(qiáng)不明顯或有呈樹枝樣增強(qiáng)，延遲期增強(qiáng)部分消退動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中央部分呈脈絡(luò)樣增強(qiáng)，門脈期逐漸向瘤內(nèi)組織填充，充填不完全，延遲期增強(qiáng)部分明顯消退010203動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)，分布不均勻，延遲期明顯消退02030202動(dòng)脈期周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)，中央大部分增強(qiáng)不明顯或有呈樹枝樣增強(qiáng)，延遲期增強(qiáng)部分消退0303患者男性，55歲腫瘤標(biāo)志物全陰性，行手術(shù)切除。病理：肝組織中見低分化腺癌浸潤患者女性，54歲CA19-99039U/mlCA1251832U/ml穿刺活檢病理：膽管細(xì)胞型肝細(xì)胞癌患者男性，68歲，發(fā)現(xiàn)肝占位腫瘤標(biāo)志物均陰性行腫物切除病理：肝膽管細(xì)胞癌肝血管瘤發(fā)病率為0.32-2%，占肝臟良性腫瘤的41.6%。腫瘤生長速度一般極為緩慢。一、聲像圖表現(xiàn)：（＜3cm為小型，＞10cm為中型及大型）肝血管瘤一般邊界清晰

1、高回聲型：最多見，瘤體回聲均勻、致密

2、低回聲型：較少見，實(shí)質(zhì)回聲以低回聲為主

3、無回聲型：極少見，瘤體一般較小，實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲稀少，后方?jīng)]有聲波增強(qiáng)現(xiàn)象

4、混合回聲型：為上述回聲的組合。肝血管瘤二、彩色多普勒：多數(shù)肝血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)無彩色血流顯示，約17%左右可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)彩點(diǎn)狀、短線狀或樹枝狀，但RI＜0.5，PI＜0.7。三、超聲造影：多數(shù)具有典型增強(qiáng)模式動(dòng)脈期周邊環(huán)形結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)門脈期緩慢向心性填充

（填充完全、不完全）實(shí)質(zhì)期緩慢消退呈高增強(qiáng)

少數(shù)低增強(qiáng)

任秀昀、井茹芳等，肝血管瘤超聲造影表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2007,17（5）:482-484.肝臟局灶性病變的鑒別診斷（10）肝血管瘤動(dòng)脈期環(huán)狀增強(qiáng)門脈期向心性充填肝血管瘤

填充不完全型肝臟局灶性病變的鑒別診斷（12）肝血管瘤——填充完全型肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生基波動(dòng)脈相門脈相

延遲相一、聲像圖表現(xiàn)：不規(guī)則低回聲病灶,病灶內(nèi)部多不均勻,邊界較清,多發(fā)病灶內(nèi)可見葫蘆或啞鈴形斷面征象病灶內(nèi)見顯示不清的肝內(nèi)管道穿過后方回聲無明顯改變內(nèi)部多無明確血流頻譜,少數(shù)可探及低速低阻動(dòng)脈或門靜脈頻譜二、彩色多普勒：

肝臟炎性假瘤是慢性炎性增生性結(jié)節(jié)，其內(nèi)血管數(shù)目較少，CDFI一般難以檢出腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)。肝炎性假瘤三、超聲造影：一類炎性假瘤由于壞死灶內(nèi)沒有血供,超聲造影表現(xiàn)三個(gè)時(shí)相均無增強(qiáng)。

另一類是有慢性炎性細(xì)胞浸潤和纖維化形成的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu),其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)快出,類似惡性腫瘤病變的超聲造影模式,可能與病灶主