中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)實(shí)踐能力2019zq全1講義

第六單元細(xì)目一要點(diǎn)一人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所如元代《丹溪心法·六郁》已將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六說，創(chuàng)立了六郁湯、越等相應(yīng)的治療方劑?！夺t(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥、更年期綜合征及反應(yīng)性等，可參考本節(jié)辨證論治要點(diǎn)二（一）（二）要點(diǎn)三（一）以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中炙臠，吞之患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因多發(fā)中年女性。無其他病證的癥狀及體征（二）梅核氣多見中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見于中老年人，居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。臟躁多發(fā)中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。要點(diǎn)四（一）（二）的臟腑及氣血虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則（三）常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。本證精神恍，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌常用藥：、小麥、大棗、郁金、合歡花等加減：若血虛生風(fēng)而見手足蠕動(dòng)或者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風(fēng)；躁擾失眠者，加常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香、神曲等代表方：補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減加減：若心腎不交而見心煩失眠，多精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，下列關(guān)于“臟躁”的主癥描述中，錯(cuò)誤的是（A.精神恍E.咽中物，吞之不下，咯之不『正確答案』『答案解析』臟燥主癥：精神恍，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。E下列各項(xiàng)，不符合郁證臨床表現(xiàn)的是（B.咽中異物梗塞E.多發(fā)于老年『正確答案』咽中炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀?；颊叽蠖鄶?shù)有憂愁、焦慮、、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情多發(fā)中年女性。無其他病證的癥狀及體征質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。本病的治法是（）『正確答案』嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療本病首選的方劑是（）『正確答案』細(xì)目二要點(diǎn)一早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)血的生理及病理有較深入的認(rèn)識(shí)。有關(guān)篇章對(duì)血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對(duì)引起的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》將數(shù)種血證與有關(guān)病證列為一個(gè)篇章，并最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血便血的方劑《醫(yī)學(xué)正傳血證率先將各種病證歸納在一起并“血證之名概之血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以為主要表現(xiàn)的病證，均屬本證的范圍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的，包括多系統(tǒng)疾病有癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。要點(diǎn)二（一）（二）上述之所以導(dǎo)致血證，其共同的病理變化可歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈要點(diǎn)三（一）咳血：血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾，或痰血相吐血：發(fā)病急驟，吐血前多有、胃脘不適，頭暈等癥。血隨而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容（二）而出，血色多紫暗如咖啡色，常夾有食物殘?jiān)?；吐血之前多有胃脘不適或胃痛、等癥狀；吐血之在乙狀結(jié)腸、直腸，或在，其色鮮紅。要點(diǎn)四（一）的特征表現(xiàn)，幽門以上大量表現(xiàn)為嘔血，幽門以下表現(xiàn)為黑便。嘔血多為棕褐色，呈咖啡樣，這是血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如量大，胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或血塊；在突然大量，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，血液快速下行的情況下，雖部位較高，仍可排出暗紅或鮮血便，酷似下消化道。上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量，臨最常見的病因是消化性潰瘍，其次是食失性周圍循環(huán)衰竭急性大量因循環(huán)血容量迅速減少靜脈回心血量相應(yīng)不足故可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血壓降。嚴(yán)重呈休克若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致。小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38.5℃以下。若非繼發(fā)或反復(fù)持續(xù)，一般持續(xù)3～5天后降至正常貧血：上消化道大量后均有急性失血后貧血。在早期，由于周圍血管收縮等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及一般無大的變化。經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)值降低；在后32小時(shí)2～52～3氮質(zhì)血癥：上消化道大后，數(shù)小時(shí)內(nèi)由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增常。若前腎功能正常，后尿素氮濃度持續(xù)升高或下降后又再升高，應(yīng)警惕繼續(xù)或止血后又再（2）及其他檢查：成人每天胃內(nèi)貯積血量達(dá)250～300ml，可引起嘔血，量達(dá)5～10ml時(shí)，糞便隱血試驗(yàn)陽性；每天量在50ml以上時(shí)，可出現(xiàn)黑便；量在400ml以內(nèi)，一般不引起全身癥狀，因輕度血容量減少可由組織液及脾儲(chǔ)血所補(bǔ)充。數(shù)小時(shí)內(nèi)量在1000ml以上時(shí)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。90～100mmHg1/5；血壓降至60～80mmHg1/3；40～50mmHg1/2。提示嚴(yán)重大的征象是：收縮壓低于80mmHg，或較基礎(chǔ)壓降低25%以上，心率＞120次/分，血紅蛋白＜70g/L。胃鏡檢查可診斷上消化道的病因，還可獲得活組織檢查和細(xì)胞檢查標(biāo)本，一般在后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急胃鏡檢查。腹腔動(dòng)脈造影：是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道的唯一方法，一般檢查：主要用于患者有胃鏡檢查或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。癥狀：咳嗽，咳痰帶血，一般急性初起血色鮮紅，陳舊血色深紫，多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰體征：多伴有雙肺呼吸音粗、可聞及干等及其他檢查：常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等，血可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高；胸片和胸部CT可以發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等病灶，支氣管鏡檢查可以發(fā)癥狀：皮膚、黏膜，亦可見內(nèi)臟如尿血等不良。骨髓象：巨核細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟。體征：四肢皮膚紫斑，對(duì)稱分布，腹部壓痛，腸亢進(jìn)（二）特發(fā)性血小板減少性紫癜與過敏性紫癜：后者為一種毛細(xì)血管反應(yīng)性疾病，臨床特點(diǎn)除紫癜外，常有過敏性皮疹及血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、腹痛及血尿等癥狀。過敏性紫癜的血小板計(jì)數(shù)、時(shí)間、要點(diǎn)五（一）血證具有明確而突出的臨床表現(xiàn)——一般不易但于引起的原因及的部位不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。如從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便有尿血與之別；大便下血有便血與痔瘡之異。應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)加以鑒別。吐血有病在胃和在肝之別；尿血有病在、腎和脾的不同。（二）（三）鼻腔，稱為鼻衄，它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中以肺熱、胃熱、肝火為常見，但也可因陰虛火旺所致。另有少數(shù)，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。鼻衄可因鼻腔局部維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物等引起的鼻。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉等代表方：煎加減常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、、白茅根、蒲黃、大常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜齒齦稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、、白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾，均稱為咳血，亦稱為嗽血或。咳血見于多種疾病，許多雜病及溫?zé)岵《紩?huì)引起咳血。常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊等血由胃來，經(jīng)而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，稱為吐血，亦稱為嘔血。古代曾將吐血之道，其中以消化性潰瘍及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見，其次見于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍）引起的。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、、當(dāng)歸、黃芪、木香、阿膠、仙鶴草、姜炭、白及、烏賊骨等常用藥：灶心土、姜、白術(shù)、附子、、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石等小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。隨量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、、當(dāng)歸等小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。代表方：知柏地減常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤血液溢出于之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌衄者。外感溫毒所致的則稱葡萄疫。如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說：“皮膚曰肌衄?！薄夺t(yī)學(xué)·斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》說：“感受四時(shí)不正之氣郁于皮膚不散結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)色若葡萄發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃牙根，久則虛人，斑漸方退?！比?。本節(jié)主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。內(nèi)科雜病的紫斑，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的性血小板減少性紫癜及皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，常用藥：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、生地、阿膠、等常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、棕櫚皮、要點(diǎn)六（一）上消化道壓、呼吸、尿量及神志變化，煩躁不安者可給予適量劑源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血。下列情況為緊急輸血指征：①患者改變出現(xiàn)14℃冰水反復(fù)胃腔而使胃降溫，從而使血管收縮、血流量減少，并可使胃分泌和消化受到抑制而達(dá)到14（施他寧）、8（奧曲肽）：用于治療食管、胃底靜脈曲張250μg250μg/h24～48100～200μg25～50μg/h36～48其他：藥物治療無效時(shí)，可選用氣囊止血、內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡硬化栓塞療法等。在大期（二）的處若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高，輕拍背部，以便血塊排出，采取吸引等措施、盡快挖出口、咽、其他：局部止血大量不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定部位，用浸有稀釋的腎上腺素海綿或填塞于部位止血。亦可用冷生理鹽水，或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊控制止血等。必要時(shí)可在明確部位的情況下考慮肺葉、肺段切除術(shù)（三）（四）腹痛較重者可予阿托品或山莨菪堿（654－2）口服或皮射。尿血與的鑒別點(diǎn)是（『正確答案』『答案解析』尿血與兩者均為血隨尿出，以小便時(shí)痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，無痛者為血尿，痛者為。治療吐血肝火犯胃證，應(yīng)首選的方劑是（煎『正確答案』病首選的方劑是（）『正確答案』細(xì)目三要點(diǎn)一《內(nèi)經(jīng)》無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”。如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的。要點(diǎn)二（一）（二）要點(diǎn)三（一）（二）兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。溢飲與水腫水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類型。表實(shí)者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢要點(diǎn)四（一）滲出性胸腔積液臨床常見結(jié)核性胸膜炎、肺癌性胸水、、右心衰等，其臨床表現(xiàn)如下聽診呼吸音減弱或。及其他檢查：X，B癥狀：呼吸為主，勞力性呼吸是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者臥位時(shí)呼吸加重，端坐呼吸時(shí)減輕，重者即使坐位仍。夜間陣發(fā)性呼吸：熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咯樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。輕者坐起數(shù)分鐘即緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，甚至發(fā)展為急性肺水腫，伴有咳嗽、咳痰、，痰常呈白色漿液性樣，有時(shí)痰中帶血絲，重癥出現(xiàn)大伴有哮，可見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般有心臟擴(kuò)癥狀：內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、、、肝區(qū)脹痛、少尿等體征心臟體征除原有心臟病體征外右心衰竭時(shí)若顯著擴(kuò)大形成功能性關(guān)閉不全（或）肝頸靜脈反流征陽性；肝腫大、有壓痛；下肢等下垂部位凹陷性水腫；胸水和（或）腹水；。及其他檢查：XKerleyB＞100pg/ml即可診斷心衰，也可用于鑒別心源性呼吸與肺源性呼吸（二）滲出液：常見于結(jié)核性胸膜炎、肺癌、胸膜間皮瘤、和淋巴瘤轉(zhuǎn)移到胸膜、細(xì)菌性、膿胸、500×106/L，蛋白含量高，或胸液LDH/LDH比值大于0.6。胸液中癌胚抗原（CEA）升高多提示惡性胸腔積液。結(jié)合胸部CT、生化等檢查可以明確病。漏出液：常見于充血性心力衰竭（右心衰竭或全心衰竭）、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、縮窄性心包炎性水腫等胸水檢查示細(xì)胞計(jì)數(shù)較少常少于100×06L蛋白質(zhì)含量低常小于0.5（AD）45U/L，乳酸脫氫酶（LDH）200U/L左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，臨床癥狀以呼吸為主。右心衰竭以體靜脈淤血的表（或（或腹水，等。要點(diǎn)五（一）（二）痰飲的治療以溫化為原則在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之；如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。（三）常用藥：桂枝、、白術(shù)、茯苓、半夏、生姜等代表方：甘遂半夏湯或己椒藶減常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、、大黃、葶藶、防己、椒目等胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢(shì)較前減輕，而呼吸加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑葉、地骨皮、等治法：化飲常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、炙等著者，改用大青龍湯以清里；水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯常用藥：麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、厚樸、蘇子、杏仁、、五味子等加減：若無寒熱、身痛等表證，見動(dòng)則喘甚，，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯，不宜再用萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。水邪結(jié)實(shí)者，去石膏加茯苓、芒硝導(dǎo)水破結(jié)。下動(dòng)悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，而滑。要點(diǎn)六（一）B治療化療治療?；颊呒皶r(shí)抗治療。心衰患者予強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療。（二）過加入適量（2）劑：5～10mg皮射或肌注，必要時(shí)每隔15min重復(fù)1次，共2～3次。年老體弱者減量由于有抑制呼吸等不良反應(yīng)伴有顱內(nèi)意識(shí)慢性肺部疾病時(shí)禁用或用哌替啶50～100mg快速利尿劑：20～40mg靜脈注射，4小時(shí)后可重復(fù)1次50～100μg/min24氨茶堿：0.25g0.5mg/（kg·h）維持，120.1mg/（kg·h）病心肌缺血；慢性瓣膜病的瓣膜修補(bǔ)及瓣膜置換術(shù)等?？刂频日T因特別是呼吸道；及時(shí)治療心律于心功能的恢復(fù)。控制鈉鹽攝入根據(jù)心力衰竭程度適當(dāng)限制鈉鹽，有利于減輕水腫。利尿劑：最小有效劑量使用利尿劑，如口服排鉀利尿劑、氫等，口服保鉀利尿劑如每次0.25mg，稀釋后靜脈注射10min起效，注射后1～2小時(shí)達(dá)，24小時(shí)總量0.5～0.75mg。證：①洋地黃時(shí)；②預(yù)激綜合征合并房顫；③二度及三度傳導(dǎo)阻滯；④竇房結(jié)綜合征；⑤單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收縮力可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)加重。慎用①按痰飲停積的部位分類，飲留胃腸的是（E.『正確答案』治療懸飲絡(luò)氣不和證，應(yīng)首選的方劑是（『正確答案』治療支飲寒飲伏肺證，應(yīng)首選的方劑是 『正確答案』盜汗，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。治療本病首選的方劑是（）『正確答案』細(xì)目四要點(diǎn)一漢·《金匱要略》有專篇討論，并最早提出治療方藥，主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。要點(diǎn)二（一）（二）消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未及時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)重的患者，常可并發(fā)多種病證。如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽，脾腎，水濕潴留，泛濫，則發(fā)為水腫。要點(diǎn)三（一）由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的史可供診斷參考（二）要點(diǎn)四（一）的診狀出現(xiàn)或確診后常歷時(shí)數(shù)月至數(shù)年不等。有時(shí)可始終無癥狀，直至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)患有。膚瘙癢，尤其是瘙癢。且＜＜7.8mmol/L（140mg/dl）IFGIGT病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮、尿酮，以了解有無酮癥酸；（二）主要與其他原因引起的尿糖陽性、血糖增高和特殊類型相鑒別對(duì)抗胰島素而引起繼發(fā)性或糖耐量異常。糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、、水楊酸制劑、磺胺藥、β受體阻滯劑、口服等都可抑制要點(diǎn)五（一）（二）本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委??！夺t(yī)學(xué)心悟·三（三）泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、等清熱生津止渴。二冬湯中，重用代表方：煎加減證亦可選用白虎加人參湯，方中以生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，、粳米益胃護(hù)津，常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、、木香、藿香、葛根、天冬、麥冬等代表方：六味地減或不調(diào)，舌苔淡白而干，無力。治法：滋陰，補(bǔ)腎固澀。對(duì)于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要要點(diǎn)六（一）的控制標(biāo)差（血漿葡萄糖（血漿葡萄糖糖化血紅蛋白（二）的基礎(chǔ)教（三）的藥物治適用于經(jīng)飲食與運(yùn)動(dòng)治療未能良好控制的2型患者，尤其是以胰島素分泌不足為主者，不適用0.5～2mg120mg，5min2～31.5～2.0g/d。餐后半小時(shí)服用。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如、、腹瀉等；少數(shù)可有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹等；因發(fā)乳酸性酸。老年患者應(yīng)慎用。孕婦和哺乳婦女不宜使用。適應(yīng)證：主要應(yīng)用于2型特別是有胰島素抵抗的患者。可單獨(dú)使用，也可與磺脲類或胰島素等適應(yīng)證：①1型；②2型患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療未獲得良好控制③酮癥酸、高滲性和乳酸性酸伴高血糖時(shí)；④合并重癥、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；⑤肝腎功能不全；⑥需外科治療的圍手術(shù)期；⑦妊娠和分娩的患者；⑧胰腺切除等引起的繼發(fā)性。目前有些學(xué)者主張2型患者早期使用胰島素，以保護(hù)β細(xì)胞功能。島素者可選擇中效、長效、預(yù)混胰島素等治療。短效胰島素既可皮射，又可靜脈注射；中、長效胰島以后者為主；長效胰島素?zé)o明顯作用，主要提供基礎(chǔ)胰島素。人胰島素的預(yù)混制劑，可按具體情況選消渴的基本病機(jī)主要是（『正確答案』下列各項(xiàng)，不屬于消渴并發(fā)癥的是（E.『正確答案』液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽，脾腎，水洪數(shù)。其證候診斷是（）『正確答案』細(xì)目五（一）（二）要點(diǎn)一概述早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)汗的生理及病理有了一定的認(rèn)識(shí)，明確汗液為津液的一種，并與血液有密切關(guān)系，所謂血汗同源。故血液耗傷的人，不可再發(fā)其汗。并明確生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚水下留于，則為尿與氣?！痹诔龊巩惓５牟∽C方面，談到了多汗、寢汗、絕汗等。自汗、盜汗作為癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也常伴見于其他疾病過程中。本節(jié)著重討論單獨(dú)出現(xiàn)的自汗盜汗。至于由其他疾病引起者，在治療疾病的基礎(chǔ)上，可參考本節(jié)辨證論治。睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負(fù)重涉遠(yuǎn)，登頓疾走，因動(dòng)汗出，非自汗也?！辈ⅰっ鳌ぁ毒霸廊珪ず棺C》對(duì)汗證作了系統(tǒng)的整理，認(rèn)為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。謂：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)?！比卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所·要點(diǎn)二（一）（二）出現(xiàn)氣陰兩虛或陰陽兩虛之候。汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。若汗證持續(xù)時(shí)間較長，常發(fā)氣要點(diǎn)三（一）不因外界，在頭面、頸胸，或四肢、全身出汗者，晝?nèi)蘸钩鲣阡冢瑒?dòng)則益甚為自汗（二）多在疾重時(shí)出現(xiàn)，為病勢(shì)危急的征象，故脫汗又稱為絕汗。其汗出的情況及病情的程度均較自汗、盜要點(diǎn)四（一）（二）（三）常用藥：黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、、白術(shù)、防風(fēng)等治療自汗、盜汗陰虛火旺證的首選方劑是（D.補(bǔ)心『正確答案』患者，女，30歲。近1月蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服，面赤烘熱，口中黏苦，渴不欲飲，苔薄黃，脈弦數(shù)。本病證候的證機(jī)概要是（）B.肝郁化火，津外『正確答案』『答案解析』此病病機(jī)為陰虛火旺或邪熱郁蒸，津外泄倦乏力，周身酸楚，面白少華，舌苔薄白，脈細(xì)弱。其治法是（）『正確答案』細(xì)目六要點(diǎn)一宋五臟熱病學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了五臟熱證腎氣丸化裁為六味地黃丸李東垣補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在《內(nèi)外傷辨惑論》里，對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。朱丹溪對(duì)陰虛發(fā)熱有較多的論述，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)的重要性?！毒霸廊珪ず疅帷穼?duì)內(nèi)傷發(fā)熱的病因作了比較詳細(xì)的論述，對(duì)陽虛發(fā)熱的認(rèn)識(shí)，足以補(bǔ)前人現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱、腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病和部分慢染性疾病所引要點(diǎn)二外傷（二）內(nèi)傷發(fā)熱的共同病機(jī)是氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)。以氣郁、血瘀所致的發(fā)熱屬實(shí)，氣虛、血虛、要點(diǎn)三（一）（二）要點(diǎn)四（一）病程長久，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣，正氣虛甚，兼夾證多，均為病情較重的表現(xiàn)。反之則病情較輕，若內(nèi)臟無實(shí)質(zhì)變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕。（二）（三）常用藥：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香等常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡等胖，或有齒痕，苔白潤，無力。常用藥：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、等除熱治法的代表方劑是（『正確答案』『答案解析』對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療做出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使除熱的治法具體化。治療內(nèi)傷發(fā)熱血虛發(fā)熱證，首選的方劑是（『正確答案』煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療本病首選的方劑是（）『正確答案』細(xì)目七要點(diǎn)一虛的主要特點(diǎn)?！峨y經(jīng)·十四難》論述了“五損”的癥狀，并提出治療。如“損其肺者益其氣，損其澄的《不居集》對(duì)虛勞的資料作了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的一部有價(jià)值的參考書。《理要點(diǎn)二（一）（二）要點(diǎn)三（一）多見形神，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容僬悴，或五心煩熱，（二）肺癆為癆蟲侵襲所致主要病變?cè)诜斡袀魅拘砸躁幪摶鹜鸀槠洳±硖攸c(diǎn)以咳嗽咳痰、、潮熱、盜汗、消痩為主要臨床癥狀。而虛勞則由多種原因所引起，久虛不復(fù)，病程較長，一般不傳染，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種臨床癥狀。要點(diǎn)四（一）（二）屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、的治療方藥；（三）常用藥：人參、白術(shù)、炙、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、、茯苓、扁豆等常用藥：人參、山藥、炙、、山茱萸、熟地、枸杞子、當(dāng)歸等頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉，婦女不調(diào)甚則經(jīng)閉，面色不華，舌質(zhì)淡，干咳，咽燥，，甚或失音，潮熱，盜汗，面色，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、等代表方：補(bǔ)心丹加減口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色，舌干，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。常用藥：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、、谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰花等頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉，面，舌干紅，脈常用藥：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、、山茱萸、首烏等腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅少津，。治法：益氣。常用藥：人參、黃芪、肉桂、、生姜等常用藥：黨參、白術(shù)、、附子、干姜等常用藥：附子、肉桂、、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸等。C.臟腑功能失調(diào)，氣血虧『正確答案』虛勞辨證中，首先要辨別的要點(diǎn)是（『正確答案』虛勞與肺癆的鑒別中，最有意義的是（『正確答案』舌苔淡白，脈細(xì)軟弱。治療本病的首選方劑是（）A.補(bǔ)心『正確答案』常用藥：人參、白術(shù)、炙、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等細(xì)目八要點(diǎn)一“瘤之為義，留滯不去也?！睂?duì)瘤的含義作了精辟的解釋。而“癌”字首見于宋·名，如甲狀類屬于“石癭”，肝癌類屬于“肝積”等。也有一些現(xiàn)代在古代未作特殊命名，可根據(jù)的臨床表現(xiàn)參見相關(guān)病證的中醫(yī)理論與實(shí)踐。中醫(yī)古籍對(duì)一些癌病的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治明·《全書積聚說“凡積聚之治如經(jīng)之云者亦既盡然欲總要不過四法曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已?！睂?duì)積聚之治法作了高度概括。唐代《晉書》中說：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之。”為我國手術(shù)治療癌病的最早記載。目前癌病是一種常見病、多發(fā)病，臨床常見有腦瘤、肺癌、大腸癌、腎癌、癌、肝癌等要點(diǎn)二（一）癌病的病因尚未完全明了，但據(jù)癌病的起病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與外在的六毒，內(nèi)在的七情六（二）腸，腎癌及癌病位在腎與。但由于肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元要點(diǎn)三（一）患者有頭痛、、視力等臨床表現(xiàn)變，進(jìn)行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語；額葉后部前回運(yùn)動(dòng)區(qū)受壓則產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺為主，感覺定位和感覺區(qū)別的能力。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺水，而發(fā)生頭痛、視盤水腫及等。小腦部腫瘤以運(yùn)動(dòng)失調(diào)為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、多發(fā)生于在40歲以上，有長期吸煙史的糞便帶膿血、或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史癌癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、，或持續(xù)性感結(jié)合B超、CT掃描、核磁、血生化及免疫檢查等協(xié)助診斷（二）CT、MRI腦瘤與癇?。耗X瘤患者可以有癥狀性癲癇，常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀（如頭痛、、視力下降等）和其他局灶性癥狀（如精神、感覺、運(yùn)動(dòng)等）持續(xù)存在。性癲癇通常缺少局灶性腦CT、MRI肺癌與肺癆：肺癆與肺癌均有咳嗽、、胸痛、發(fā)熱、消痩等癥狀，兩者很容易，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年。部分肺癆患者的已愈合的結(jié)核病灶所引起的X腎癌與腎：腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能和高血壓的患者較多，往往合并其他臟器。B超、CT、MRI有助于鑒別診斷。腎癌、癌與：泌尿系多有急性疼痛，可伴見尿血，B超、腹部X線等有助于診斷要點(diǎn)四（一）癥狀：刺激性干咳、血痰或、氣短或喘鳴、發(fā)熱、體重下降以及胸痛、聲音嘶啞、咽下、呼吸等。及其他檢查：①胸部影像學(xué)檢查：X線檢查為方法，如該檢查發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫檢查是簡單而有效的早期肺癌診斷之一，并能進(jìn)行組織學(xué)檢查。③纖維支氣管鏡檢查：此檢查是確診鏡做肺活檢，或吸取支氣管深部痰液或肺泡液送檢。AFP：AFP500μg/L4AFP；AFP200μ圍。④其他檢查：CT、超聲、癌