肝功能損害的診斷思路 及護肝藥物的臨床應用

1當前第1頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟的生理功能肝功能實驗室檢查內(nèi)容肝功能損害的輔助檢查肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的診斷思路護肝藥物的臨床應用當前第2頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟的生理功能當前第3頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟的生理功能

肝臟－－被稱為“人體的綜合化工廠”代謝功能：人體中所需的三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化；核酸代謝、維生素的活化和儲藏；激素的滅活及排泄；膽紅素、膽酸的生成；鐵、銅等金屬的代謝。

膽汁生成、排泄：每天肝臟制造并排泄出800～1000毫升膽汁幫助小腸內(nèi)脂肪的消化吸收解毒作用：人體代謝過程中產(chǎn)生的毒物及外來的毒物、毒素和代謝分解的產(chǎn)物，都要在肝內(nèi)解毒當前第4頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟的生理功能物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除。體內(nèi)所有凝血因子，都由肝臟制造，肝臟對凝血和抗凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡起重要作用

免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬系統(tǒng)，單核-巨噬細胞90％在肝臟，其中庫普弗細胞和肝竇內(nèi)皮細胞是單核巨噬細胞的主要成分其他功能：參與人體血容量、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)等當前第5頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第6頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能實驗室檢查內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝功能檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查血清酶學檢查脂類代謝功能檢查7當前第7頁\共有103頁\編于星期一\13點第一節(jié)

蛋白質(zhì)代謝功能檢查肝功能實驗室檢查內(nèi)容8當前第8頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟是蛋白質(zhì)代謝的主要的器官，許多蛋白質(zhì)如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運蛋白等都由肝細胞合成，當肝細胞受損時，合成上述蛋白的功能降低，蛋白質(zhì)的合成量就減少球蛋白雖然不是肝細胞合成，但當肝實質(zhì)細胞受損，間質(zhì)細胞增生時，球蛋白的生成增加因此，在肝臟疾病時，可表現(xiàn)出血液中蛋白質(zhì)質(zhì)和量的改變其主要表現(xiàn)為白蛋白減少，纖維蛋白原減少，球蛋白的增多等因此，測定血清中蛋白質(zhì)含量和分析其組分的變化，可以了解肝臟蛋白質(zhì)代謝的功能肝功能實驗室檢查內(nèi)容9當前第9頁\共有103頁\編于星期一\13點正常參考值總蛋白：60--80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1總蛋白、白蛋白等的檢測肝功能實驗室檢查內(nèi)容10當前第10頁\共有103頁\編于星期一\13點臨床意義血清總蛋白與白蛋白升高急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進血清總蛋白與白蛋白降低肝細胞損害合成減少：肝炎、肝硬化、肝癌總蛋白＜60g/L,白蛋白＜25g/L，低蛋白血癥營養(yǎng)不良：攝入不足丟失過多：腎病、燒傷、大出血消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤肝功能實驗室檢查內(nèi)容11當前第11頁\共有103頁\編于星期一\13點血清總蛋白與白蛋白升高

TP＞80g/L（高蛋白血癥）A＞35g/L（高球蛋白血癥）慢性肝病、M蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥和感染如結(jié)核、麻風、慢性血吸蟲病血清TP降低生理性減少（e.g.<3y）、免疫功能抑制、先天性低TPA/G倒置肝功能損傷、M蛋白血癥。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多發(fā)性骨髓瘤肝功能實驗室檢查內(nèi)容12當前第12頁\共有103頁\編于星期一\13點血氨測定參考值：11-35μmol/L臨床意義：升高生理性升高：高蛋白飲食、運動病理性升高：嚴重肝損害、消化道出血、尿毒癥、門脈分流、兒科Reye,s綜合癥降低低蛋白飲食、貧血肝功能實驗室檢查內(nèi)容13當前第13頁\共有103頁\編于星期一\13點第二節(jié)

膽紅素代謝檢查肝功能實驗室檢查內(nèi)容14當前第14頁\共有103頁\編于星期一\13點膽紅素主要是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，由衰老RBC的血紅蛋白分解后形成生成后在血液中與白蛋白聚合，此時尚未與其它化合物結(jié)合，稱為非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素或游離膽紅素）非結(jié)合膽紅素被轉(zhuǎn)運到肝臟，經(jīng)肝細胞攝取后，通過肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用，與葡萄糖醛酸結(jié)合后稱為結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）結(jié)合膽紅素由膽道排入腸腔，被細菌還原成尿膽原尿膽原一部分被腸粘膜吸收進入體內(nèi)被肝細胞攝取，其中大部分又轉(zhuǎn)變成膽紅素隨膽汁排入腸腔，形成“肝腸循環(huán)”殘留腸腔的尿膽原氧化后，以糞膽素排出因此，當膽紅素生成過多或肝細胞的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運、排泄等過程發(fā)生障礙，可導致血中膽紅素增高，從而發(fā)生黃疸肝功能實驗室檢查內(nèi)容15當前第15頁\共有103頁\編于星期一\13點膽紅素代謝當前第16頁\共有103頁\編于星期一\13點參考值總膽紅素（STB）1.7~17.1mol/L結(jié)合膽紅素(ConjugatedBilirubin,CB)

0~6.8mol/L非結(jié)合膽紅素(UnconjugatedBilirubin)1.7~10.2mol/L肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第17頁\共有103頁\編于星期一\13點臨床意義1.判斷有無黃疸及黃疸的程度STB17—34mol/L隱性黃疸

34—170mol/L輕度黃疸

170—340mol/L中度黃疸

>340mol/L重度黃疸肝功能實驗室檢查內(nèi)容18當前第18頁\共有103頁\編于星期一\13點2.判斷黃疸的類型STB340-510ummol/L阻塞性黃疸

170-265ummol/L不完全梗阻為

17-200ummol/L肝細胞性黃疸

<85ummol/L溶血性黃疸肝功能實驗室檢查內(nèi)容19當前第19頁\共有103頁\編于星期一\13點3.結(jié)合血清膽紅素的分類來判斷黃疸類型STB和非結(jié)合膽紅素增高為溶血性黃疸STB和結(jié)合膽紅素增加為阻塞性黃疸STB、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素都增加為肝細胞性黃疸肝功能實驗室檢查內(nèi)容20當前第20頁\共有103頁\編于星期一\13點血清膽紅素（μmol/l)尿液檢查結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)合型/非結(jié)合型尿膽原膽紅素正常

0-6.81.7-10.220%正常陰性溶血性輕度升高明顯升高<20%明顯升高陰性肝細胞性中度升高中度升高>35%多中度升高陽性膽汁淤積性明顯升高輕度升高>60%降低強陽性正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第21頁\共有103頁\編于星期一\13點第三節(jié)

膽汁酸代謝檢查肝功能實驗室檢查內(nèi)容22當前第22頁\共有103頁\編于星期一\13點血清總膽汁酸

（TotalSerumBileAcid,TBA）正常值：0-10mmol/L（循環(huán)酶法）臨床意義反映肝實質(zhì)損害（肝細胞合成代謝，分泌狀態(tài)，肝細胞損害）急慢性肝炎：早于ALT升高，遲于ALT恢復，TBA異常不一定伴膽紅素升高，肝硬化、肝癌：明顯升高肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻門脈分流進食后一過性增高肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第23頁\共有103頁\編于星期一\13點第四節(jié)

血清酶學檢查肝功能實驗室檢查內(nèi)容24當前第24頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟是酶含量最豐富的器官，肝細胞損傷時，許多酶如ALT、AST、GGT、ALP釋放入血，導致血漿酶水平升高1.肝臟疾病時酶活力改變的機制酶合成異常肝細胞釋放增加2.分類反映肝細胞病變和壞死的酶反映肝、膽淤滯的酶反映肝纖維化的酶反映肝細胞合成功能的酶肝功能實驗室檢查內(nèi)容25當前第25頁\共有103頁\編于星期一\13點1.肝細胞病變和壞死的酶谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT）

為最敏感的肝細胞檢測指標之一天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST）參考值A(chǔ)LT10-40U/LAST10-40U/L肝功能實驗室檢查內(nèi)容26當前第26頁\共有103頁\編于星期一\13點臨床意義

病毒性肝炎急性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶陽性率80％-100%，ALT：500-1000U/LAST<ALT重癥肝炎和亞急性重癥肝炎

ALT升高后反而下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示病情變化，肝細胞嚴重壞死，ALT水平與肝細胞損害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持續(xù)異常、反復肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第27頁\共有103頁\編于星期一\13點臨床意義肝硬化、肝癌

AST、ALT輕度上升或正常，以AST>ALT居多非病毒性肝炎脂肪肝、藥物性肝損、酒精性肝病、膽系疾病、心衰、休克、妊娠后期、傳染性單核細胞增多癥肝內(nèi)外膽汁淤積轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蜉p度升高一些藥物或毒物所致升高：

氯丙嗪、異煙肼、奎寧和酒精、鉛、汞、四氯化碳、有機磷中毒肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第28頁\共有103頁\編于星期一\13點2.肝細胞合成酶膽堿酯酶（AChE)參考值：130-310U/L臨床意義：肝臟合成AChE,肝實質(zhì)細胞損害時，AChE活力降低肝功能實驗室檢查內(nèi)容29當前第29頁\共有103頁\編于星期一\13點3.膽道梗阻的酶堿性磷酸酶（ALP）的測定概述：血清ALP大部分來自肝臟和骨骼參考值：成人：10-110IU/L；1-12歲：＜500U/L肝功能實驗室檢查內(nèi)容30當前第30頁\共有103頁\編于星期一\13點臨床意義：1.80％的阻塞性黃疸患者，如膽石癥，肝、膽、胰頭、壺腹部腫瘤等ALP均增高，ALT無明顯增高2.肝細胞性黃疸：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，但ALP正?；蛏?.骨骼疾病:骨折恢復期、或骨細胞瘤時，纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化病、ALP升高4.妊娠后期可見ALP升高5.生理性升高：生長期的兒童和青少年肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第31頁\共有103頁\編于星期一\13點γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）的檢測原理：GGT分布在膽管或膽道系統(tǒng)參考值：＜50U/L臨床意義急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌90％顯著升高阻塞性黃疸：膽道阻塞、膽管炎明顯升高，幅度大于轉(zhuǎn)氨酶、ALP酒精性肝病、藥肝、脂肪肝等明顯或中度以上升高，ALT和AST輕度升高肝功能實驗室檢查內(nèi)容32當前第32頁\共有103頁\編于星期一\13點第五節(jié)

脂類代謝功能檢查肝功能實驗室檢查內(nèi)容33當前第33頁\共有103頁\編于星期一\13點1.血清膽固醇測定參考值

5.17mmol/L臨床意義降低：肝細胞受損，膽固醇脂化障礙，膽固醇減少，如肝硬化、肝衰竭升高：膽汁淤積肝功能實驗室檢查內(nèi)容34當前第34頁\共有103頁\編于星期一\13點2.血清甘油三酯參考值0.56-1.7mmol/L臨床意義增高：脂肪肝、阻塞性黃疸、動脈粥樣硬化、高脂血癥等降低：嚴重肝衰、甲狀腺功能減退等肝功能實驗室檢查內(nèi)容35當前第35頁\共有103頁\編于星期一\13點3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL）一般通過HDL-C亞型含量間接反映HDL水平參考值0.94-2.0mmol/L臨床意義HDL-C對診斷冠心病有重要價值（HDL-C與TG呈負相關(guān)，也與冠心病的發(fā)生呈負相關(guān)肝損害和腎病綜合征時，HDL-C降低肝功能實驗室檢查內(nèi)容36當前第36頁\共有103頁\編于星期一\13點4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL）LDL是血清中攜帶膽固醇的主要顆粒LDL向組織及細胞內(nèi)運送膽固醇，直接促使動脈粥樣硬化參考值2.07-3.12mmol/L臨床意義LDL水平升高與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)肝功能實驗室檢查內(nèi)容37當前第37頁\共有103頁\編于星期一\13點6.載脂蛋白A1Apo-A1是HDL的主要載脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除組織內(nèi)脂質(zhì)和抗粥樣動脈樣硬化作用參考值1.420.17g/L（男）1.450.14g/L（女）臨床意義Apo-A1血清水平與冠心病發(fā)病率負相關(guān)肝功能實驗室檢查內(nèi)容38當前第38頁\共有103頁\編于星期一\13點7.載脂蛋白BApo-B是LDL的主要載脂蛋白（98%）是動脈粥樣硬化的風險指標參考值1.010.21g/L（男）1.070.23g/L（女）臨床意義Apo-B水平與動脈粥樣硬化和冠心病正相關(guān)膽汁淤積也可使血清Apo-B升高肝功能實驗室檢查內(nèi)容39當前第39頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能實驗室檢查總結(jié)肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第40頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能總結(jié)（1）：反映肝細胞有無受損及嚴重程度的指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）反映肝細胞生物合成和代償能力的指標：總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時間（PT）、膽固醇（CHOL）肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第41頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能總結(jié)（2）：反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映膽汁淤積的指標：堿性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第42頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能總結(jié)（3）：反映肝臟慢性炎癥和纖維化的指標：Ⅲ型前膠原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ/PC）、層黏蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）肝細胞異常增生的檢測：甲胎蛋白（AFP）肝功能實驗室檢查內(nèi)容當前第43頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能損害的輔助檢查當前第44頁\共有103頁\編于星期一\13點輔助檢查病原學檢查：影像學檢查：內(nèi)鏡檢查：肝臟活組織檢查：肝功能損害的輔助檢查當前第45頁\共有103頁\編于星期一\13點輔助檢查肝炎病原學檢查：病毒標記物（乙肝兩對半、HBVDNA定量、甲肝或戊肝抗體、HCVRNA定量等），細菌培養(yǎng)，大便找肝吸蟲卵肝功能損害的輔助檢查當前第46頁\共有103頁\編于星期一\13點1.甲型肝炎（HAV）方法

ELISA檢測HAV-IgM臨床意義

HAV-IgM在亞臨床期即已出現(xiàn)，在感染后3個月仍維持在較高水平，因此，甲型肝炎的早期診斷依據(jù)肝功能損害的輔助檢查47當前第47頁\共有103頁\編于星期一\13點2.乙型肝炎（HBV）肝功能損害的輔助檢查方法

ELISA檢測項目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM

前五項稱為“乙肝兩對半”；六項稱為“乙肝三對”48當前第48頁\共有103頁\編于星期一\13點HBsAg是診斷HBV感染的最常用指標；傳染性標志之一HBsAb為中和抗體，有清除HBV和防止再感染的作用，出現(xiàn)于乙肝恢復期，提示感染終止；注射疫苗后，可呈陽性HBeAg是HBV的核心部位，陽性結(jié)果是具有傳染性的標志HBeAb急性期即出現(xiàn)陽性者易進展為慢性乙型肝炎；HBeAg與HBeAb均陽性，且ALT升高時可進展為原發(fā)性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAbIgG，是感染HBV后最早出現(xiàn)的標志性抗體，所有個體都會產(chǎn)生，是乙肝流行病學調(diào)查的良好指標，其檢出率比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的敏感指標HBc-IgM是窗口期唯一能測出的HBV標志物，既是乙型肝炎近期感染指標，也是HBV在體內(nèi)持續(xù)復制的指標，并提示病人血液有傳染性肝功能損害的輔助檢查49當前第49頁\共有103頁\編于星期一\13點乙肝大三陽肝功異常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原攜帶者大三陽反映了機體中病毒在不斷復制繁殖，而屆時肝臟受損害通常較輕，有相當一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可長期或終身和機體“和平共處”，如此我們稱為“病毒攜帶者”，即機體長期攜帶了乙肝病毒，而肝臟損害較輕，可以生活到50-70歲以上，沒有明顯癥狀，并不一定因肝臟疾病病故，他們主要起著傳染源的作用。大三陽轉(zhuǎn)成小三陽對大部分的乙型肝炎病人（變異株感染除外）來說象征著病毒被基本清除，或者說基本自愈，將來不會再有肝炎活動???肝功能損害的輔助檢查HBsAg++HBsAb——

HBcAb+—HBeAg—+HBeAb++

50當前第50頁\共有103頁\編于星期一\13點3.丙型肝炎（HCV）1.丙肝病毒抗體：抗HCV抗HCV在感染發(fā)病后后2--6個月陽性，是診斷丙型肝炎的主要指標。2.HCV---RNA

是丙肝病原學診斷依據(jù)。陽性可確診。肝功能損害的輔助檢查51當前第51頁\共有103頁\編于星期一\13點4.戊型肝炎（HEV）方法

ELISA檢測HEV-IgM臨床意義

HAV-IgM是確診急性戊型肝炎的指標。肝功能損害的輔助檢查52當前第52頁\共有103頁\編于星期一\13點輔助檢查影像學檢查：肝臟B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、膽管造影肝功能損害的輔助檢查當前第53頁\共有103頁\編于星期一\13點輔助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡（食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病），超聲內(nèi)鏡（門脈系統(tǒng)有否栓塞），腹腔鏡肝臟活組織檢查：

協(xié)助診斷和治療：如慢性肝炎的分期、分級的評估，肝內(nèi)占位病變的性質(zhì)注意適應證、禁忌證肝功能損害的輔助檢查當前第54頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能損害的原因當前第55頁\共有103頁\編于星期一\13點肝臟損害的原因常見的導致肝臟損害的原因有：感染藥物性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病非酒精性脂肪性肝病其他原因肝功能損害的原因當前第56頁\共有103頁\編于星期一\13點感染：我國最常見，排第一病種病毒：最常見，我國是病毒性肝炎大國，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨細胞)病毒細菌感染：大腸桿菌、金葡菌、結(jié)核桿菌等寄生蟲：血吸蟲、肝吸蟲、瘧疾等其他病原體：阿米巴、真菌肝功能損害的原因當前第57頁\共有103頁\編于星期一\13點藥物性肝病近幾年越來越受到重視使用的藥物品種越來越多，醫(yī)生和病人對藥物的依賴也越來越重，尤其是濫用藥物的問題越趨嚴重在這種背景下，藥物性肝損害的比例不斷上升治病致病肝功能損害的原因當前第58頁\共有103頁\編于星期一\13點藥物性肝病歐美國家的報道：在急性肝衰竭患者中，藥物性肝病的比例占15％～40％常見的藥物如化療藥、抗結(jié)核藥、抗免疫排斥藥、中草藥等要做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，更主張在可預測的情況下給予預防性的護肝藥物肝功能損害的原因當前第59頁\共有103頁\編于星期一\13點酒精性肝病據(jù)估計，世界上約有1500萬～2000萬人酗酒，其中10%～20％有不同程度的酒精性肝病西方國家十分常見，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，近年來酒精性肝病的發(fā)病及死亡情況在我國呈迅速增長趨勢，成為第二大肝病病種酒精對肝臟的損害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能損害的原因當前第60頁\共有103頁\編于星期一\13點自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）基本的發(fā)病機制為：對自身抗原耐受被打破，激發(fā)自身免疫反應，導致組織損傷其中AIH全世界范圍發(fā)病率為（13～20）/10萬，以青少年女性多見肝功能損害的原因當前第61頁\共有103頁\編于星期一\13點非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖癥和（或）2型糖尿病、高脂血癥西歐、美國、日本普通人群NAFLD患病率為10％～24％，其中肥胖癥患者NAFLD患病率高達57.5％～74％我國發(fā)達地區(qū)NAFLD的患病率可能與西方國家相似肝功能損害的原因當前第62頁\共有103頁\編于星期一\13點其他原因：原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤心功能不全導致肝臟淤血某些先天性肝臟疾?。焊味範詈俗冃造o脈高價營養(yǎng)等都可以造成不同程度的肝損害肝功能損害的原因當前第63頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第64頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能損害的臨床表現(xiàn)

病史癥狀體征當前第65頁\共有103頁\編于星期一\13點病史職業(yè)、出生地、長住地使用藥物和飲酒史、與環(huán)境或職業(yè)有關(guān)的化學品和毒物接觸史既往手術(shù)史、靜脈藥癮史、輸血史、共用注射器、剃須刀史，接受紋身、針灸或血液透析史是否接觸急性肝炎患者或病毒攜帶者，是否曾到過甲型和戊型肝炎流行地區(qū)旅游和居住有無食生魚、火鍋或燒烤史有無肝臟及膽道疾病的家族史肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第66頁\共有103頁\編于星期一\13點癥狀（1）與原發(fā)病相關(guān)的癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、皮疹、腹痛消化功能障礙――食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹瀉膽紅素代謝異常――黃疸、瘙癢、大便或尿液顏色改變熱量不足――疲倦乏力、體重減輕肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第67頁\共有103頁\編于星期一\13點癥狀（2）白蛋白合成障礙――浮腫、腹脹（腹水）、氣促（胸水）維生素類代謝障礙――夜盲、皮膚出血凝血因子合成障礙――牙齦出血、鼻衄、嘔血、黑便、月經(jīng)過多等出血傾向激素代謝異常――性欲減退、月經(jīng)失調(diào)肝性腦病――精神改變、性格異常肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第68頁\共有103頁\編于星期一\13點體征：肝臟檢查（1）叩診：沿著右鎖骨中線，成人肝臟上下界限在女性為9±2cm，男性為11±2cm肝濁音界突然減少可見于：大量肝壞死、橫結(jié)腸腔積氣觸診：肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣厚薄及是否光滑或不規(guī)則、有無結(jié)節(jié)及壓痛等叩擊痛與觸痛：提示進行性肝細胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第69頁\共有103頁\編于星期一\13點體征：肝臟檢查（2）輕度肝腫大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、膽管結(jié)石和肝外膽道感染肝緣變鈍、變厚：肝內(nèi)浸潤性、充血性或腫瘤性病變肝左葉腫大：肝臟血吸蟲病肝臟明顯增大，右肋緣下＞10cm：原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、嚴重充血性心力衰竭、肝浸潤性病變、慢性粒細胞白血病肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第70頁\共有103頁\編于星期一\13點體征：脾臟檢查：正常人脾臟捫不到脾臟增大協(xié)助以下疾病的診斷分析：門脈高壓（肝硬化或其它原因），慢性血吸蟲病，感染，白血病，淋巴瘤皮膚粘膜改變：黃疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黃疣、皮下淤點和淤斑、皮膚色澤（黝黑）、皮膚搔痕

肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第71頁\共有103頁\編于星期一\13點體征：腹部檢查：注意腹部有無膨隆，腹壁皮膚的側(cè)支循環(huán)及血流方向，手術(shù)疤痕，腹部有無叩痛和腫塊腹水的檢查：臍疝、移動性濁音肝臭其他：男性乳房發(fā)育，掌攣縮等神經(jīng)精神改變：定向力計算力、撲翼樣震顫肝功能損害的臨床表現(xiàn)當前第72頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能損害的診斷思路當前第73頁\共有103頁\編于星期一\13點肝功能異常的四步檢查法來明確病因(新加坡國立大學醫(yī)院SengGeeLim教授)第一步:著眼一些簡單的情況，例如特殊的病史。因為我們無法通過實驗室檢查來判斷患者是否服用草藥或者其他藥物，而這是導致肝功能異常的可能原因。所以，我們首先需要患者提供相應的病史。?肝功能損害的診斷思路當前第74頁\共有103頁\編于星期一\13點第二步：著眼于環(huán)境和潛在的原因。在判斷病因時，我們一定要把患者當作一個整體，注意可能導致肝功能異常的其他病因，例如心臟問題、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。來自英國的一項研究顯示，90%的肝功能異常病例不是肝臟本身的問題，而是另有其他病因。例如患者剛剛做過手術(shù)，那么肝功能異常就有可能是因為手術(shù)引起的。如果患者存在發(fā)熱，那就可能是感染引發(fā)的肝功能異常。感染的部位并不一定與肝臟相關(guān)，但是當患者存在嚴重感染的情況下，就可致肝功能異常。?肝功能損害的診斷思路當前第75頁\共有103頁\編于星期一\13點第三步:看具體的發(fā)病機制，肝炎還是膽汁淤積,醫(yī)生需要利用專業(yè)知識來確定病因。病毒學指標.肝臟損傷的程度.中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.當AST/ALT大于2時，酒精是一種可能的病因，但非唯一病因，因為肝硬化有時也會出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。第四步:確定能否得出答案，如果有必要可進行肝臟穿刺檢查。肝功能損害的診斷思路當前第76頁\共有103頁\編于星期一\13點

肝功能異常的診斷思路

肝功能檢測數(shù)據(jù)異常可由許多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。臨床發(fā)現(xiàn)肝功能異常，需要鑒別診斷，常見病因如下：肝功能損害的診斷思路當前第77頁\共有103頁\編于星期一\13點一、病毒性肝炎

目前確定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。最近還發(fā)現(xiàn)庚型，已型，TTV等肝炎病毒。不潔飲食史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛，隨后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝區(qū)叩痛

－－－急性病毒性肝炎？－－－進一步檢查病毒標記物肝功能損害的診斷思路當前第78頁\共有103頁\編于星期一\13點二、其他感染性肝?。?/p>

1、由病毒所致：EB病毒，巨細胞病毒，流出熱等。

2、由細菌所致：傷寒、敗血癥、中毒性休克、肝結(jié)核等。

3、其他致病原：血吸蟲、阿米巴、梅毒等。肝功能損害的診斷思路當前第79頁\共有103頁\編于星期一\13點

三、中毒性肝病：1、藥物性肝損：常見抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗真菌

藥等用藥后或用藥過程中出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴發(fā)熱、皮疹等過敏表現(xiàn)

－－－藥物性肝?。浚Ｓ每梢伤幬锔喂δ軗p害的診斷思路當前第80頁\共有103頁\編于星期一\13點

三、中毒性肝病：2、酒精性肝?。壕凭苯訐p害肝臟所致。長期大量飲酒史，男性乳房發(fā)育，AST、GGT升高為主－－－酒精性肝病?3、農(nóng)藥、化工原料、鉛等重金屬所致肝臟損害。肝功能損害的診斷思路當前第81頁\共有103頁\編于星期一\13點四、代謝性肝?。?、常見?。褐靖危^量脂肪在肝細胞內(nèi)持久積聚

所致。2、非常見?。篟eye氏綜合征、肝淀粉樣變性、肝豆

狀核變性、肝性卟啉病等。肝功能損害的診斷思路當前第82頁\共有103頁\編于星期一\13點五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性硬化性膽管炎。

青中年女性，有月經(jīng)異常，關(guān)節(jié)炎，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴高丙種球蛋白血癥

－－－自身免疫性肝炎？－－－進一步檢查自身抗體及除外乙肝感染

肝功能損害的診斷思路當前第83頁\共有103頁\編于星期一\13點

六、妊娠期肝?。?/p>

妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠急性脂肪肝。

肝功能損害的診斷思路當前第84頁\共有103頁\編于星期一\13點

七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常八、肝、膽、胰系統(tǒng)腫瘤

黃疸、體重減輕大于5kg

－－－提示肝、膽、胰惡性腫瘤？

－－－腫瘤標志物、影像學檢查肝功能損害的診斷思路當前第85頁\共有103頁\編于星期一\13點然而臨床上患者常常出現(xiàn)多個疾病重疊：乙肝＋藥物性肝病？乙肝＋酒精肝＋脂肪肝？乙肝＋丙肝？肝病的診斷：應根據(jù)：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查

作出綜合分析和判斷肝功能損害的診斷思路當前第86頁\共有103頁\編于星期一\13點病例1患者，男性，47歲，已婚，個體經(jīng)商7天前無誘因下出現(xiàn)乏力異常，四肢酸軟，納差、厭油膩，上腹飽脹，尿黃，如濃茶樣，尿量如常，病初2天自感發(fā)熱，測體溫38.2℃。檢：神志清，皮膚鞏膜黃染，無感染灶及出血點，腹軟，心肺無殊，肝肋下剛及，質(zhì)充實，脾未及。肝功能：ALT/AST：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常規(guī)：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109肝功能損害的診斷思路當前第87頁\共有103頁\編于星期一\13點一：診斷什么？尚需作什么檢查？

二：特點1消化道癥狀：納差、腹脹、厭油膩

2發(fā)熱兩天

3黃疸；肝肋下剛及，質(zhì)充實

4血象正常，肝功能異常

肝功能損害的診斷思路當前第88頁\共有103頁\編于星期一\13點病例2患者，女性，35歲，已婚，農(nóng)民2天前食后感上腹脹，難忍，伴惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T39.5-40℃，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院抗炎處理后好轉(zhuǎn)。24小時前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿黃，如濃茶樣，尿量如常。檢：皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下剛及，質(zhì)軟，肝區(qū)叩擊痛，脾未及。肝功能：ALT/AST:540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050u/L，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/L；血常規(guī)：WBC：1.9*109，N85%。肝功能損害的診斷思路當前第89頁\共有103頁\編于星期一\13點一：診斷什么？尚需作什么檢查？二：特點1消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹

2寒戰(zhàn)高熱

3黃疸、劍突下壓痛

4血象升高，肝功能異常肝功能損害的診斷思路當前第90頁\共有103頁\編于星期一\13點護肝藥物的臨床應用當前第91頁\共有103頁\編于星期一\13點肝病的治療綜合治療：一般治療：包括基礎(chǔ)、支持和心理治療病因治療：抗病毒治療，戒酒，停用有關(guān)藥物和可疑藥物，免疫調(diào)節(jié)護肝藥物的應用：人工肝：并發(fā)癥的防治：感染、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征介入或外科治療：動脈栓塞、肝移植護肝藥物的臨床應用當前第92頁\共有103頁\編于星期一\13點護肝藥物的臨床應用目前尚無特效的治療藥物，許多病人都是經(jīng)綜合措施治療康復的除非經(jīng)雙盲、對照、隨機和多中心的研究鑒定，不宜過于強調(diào)某一藥物的療效加強對現(xiàn)有藥物的認識，合理用藥，則可在一定程度上提高療效當前第93頁\共有103頁\編于星期一\13點護肝藥物的臨床應用緩解炎癥抗氧化、解毒降酶細胞膜保護作用退黃改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌改善肝細胞代謝促進肝細胞再生抗