電子病歷相關(guān)行業(yè)知識

中興通電子病歷電子病歷業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)資料北京中興通科技股份二○一O年四月托電子食病歷念業(yè)務(wù)秤人員糠培訓(xùn)父資料睬什么勻是病播歷伯病歷催是病金人在真醫(yī)院閃診斷連治療伏全過慈程的者原始餓記錄絨，它跡包含往有首印頁、莊大病溝歷、談病程嶄記錄箱、檢碎查檢拍驗結(jié)錢果、站醫(yī)囑然、手蹤術(shù)記況錄、眨護理蚊記錄動等等廳。鑄病歷景的規(guī)竄范功《病忌歷書課寫基臉本規(guī)遍范（毛試行驕）》主２０珠０２律年９驗月１項日瞇關(guān)于殲發(fā)布牲《病駕歷書淋寫基沸本規(guī)麥范（抱試行拐）》茅的通保知謠各省盛、自采治區(qū)倆、直布轄市脹衛(wèi)生皮廳局泊，中怎醫(yī)藥虎管理爹局，勻新疆范生產(chǎn)揉建設(shè)鞋兵團鍛衛(wèi)生定局：斃根據(jù)覺《中抬華人書民共事和國魔執(zhí)業(yè)番醫(yī)師者法》醒、《廢醫(yī)療宰機構(gòu)貪管理碌條例托》、冶《醫(yī)醒療事好故處紐理條乖例》冊和《緩中華堵人民心共和傭國護超士管剪理辦儀法》較，衛(wèi)涂生部辟和國第家中螞醫(yī)藥傍管理蹲局制敵定了椒《病鞭歷書免寫基乓本規(guī)世范（品試行壟）》密，現(xiàn)拾印發(fā)佩給你壯們，村請遵挺照執(zhí)抖行。膏中華懸人民閘共和他國衛(wèi)裁生部英國膏家中坦醫(yī)藥牌管理紹局耳二０拜０二皇年八飛月十可六日央附件哀：嗽病歷碗書寫恢基本話規(guī)范危(試駐行)鏡第一迫章

揭基本浮要求述第一熄條典病歷揀是指胃醫(yī)務(wù)付人員姓在醫(yī)闖療活鴉動過銜程中浮形成卵的文淋字、晶符號用、圖隆表、鼠影像屆、切似片等旨資料療的總毀和，右包括焦門（薄急）樹診病聯(lián)歷和蛇住院紋病歷梯。勤第二調(diào)條織病歷會書寫跌是指由醫(yī)務(wù)臭人員拜通過悉問診狼、查史體、厭輔助巷檢查屆、診恩斷、胳治療賊、護閱理等料醫(yī)療射活動演獲得趟有關(guān)離資料耽，并齊進行死歸納馬、分糕析、銳整理戲形成偏醫(yī)療狠活動青記錄遭的行蟲為。兵第三譽條到病歷城書寫斷應(yīng)當(dāng)舍客觀饞、真稈實、銷準(zhǔn)確寇、及柏時、云完整他。遺第四朝條賓住院順病歷抗書寫拿應(yīng)當(dāng)秘使用下藍黑算墨水板、碳亭素墨來水，魯門（寸急）表診病令歷和型需復(fù)渡寫的辱資料映可以將使用炒藍或泥黑色谷油水師的圓碰珠筆員。姥第五橫條蠶病歷暮書寫梳應(yīng)當(dāng)?shù)氖褂弥{中文擦和醫(yī)掃學(xué)術(shù)識語。優(yōu)通用轉(zhuǎn)的外福文縮飾寫和宴無正家式中武文譯值名的桂癥狀鉛、體臟征、所疾病抽名稱使等可祥以使舌用外鬧文。熄第六棵條謹(jǐn)病歷蝶書寫漲應(yīng)當(dāng)栽文字澆工整巾，字扇跡清根晰，浙表述頁準(zhǔn)確番，語駝句通餓順，梯標(biāo)點怪正確剩。書俊寫過漸程中跨出現(xiàn)荒錯字江時，責(zé)應(yīng)當(dāng)卻用雙跑線劃幫在錯棒字上給，不笑得采朱用刮素、粘尊、涂奸等方畝法掩倒蓋或循去除崖原來懂的字瑞跡。煙第七妥條皮病歷隙應(yīng)當(dāng)胳按照褲規(guī)定斧的內(nèi)父容書潑寫，蜜并由精相應(yīng)送醫(yī)務(wù)李人員鞠簽名鴨。走實習(xí)單醫(yī)務(wù)彩人員冤、試途用期詢醫(yī)務(wù)閉人員飲書寫敬的病紹歷，序應(yīng)當(dāng)衡經(jīng)過纖在本蟻醫(yī)療從機構(gòu)病合法肯執(zhí)業(yè)析的醫(yī)商務(wù)人獵員審畏閱、被修改配并簽仆名。新進修孟醫(yī)務(wù)搞人員躺應(yīng)當(dāng)溉由接店收進哥修的隙醫(yī)療銳機構(gòu)炕根據(jù)屠其勝朗任本柱專業(yè)雙工作妖的實速際情徑?jīng)r認(rèn)渠定后葵書寫珍病歷懇。族第八銹條溜上級僑醫(yī)務(wù)董人員蘋有審召查修申改下掌級醫(yī)下務(wù)人薯員書撲寫的燈病歷猛的責(zé)敲任。乞修改駱時，鄉(xiāng)應(yīng)當(dāng)驕注明齡修改橡日期笨，修夕改人所員簽建名，定并保捷持原薦記錄焦清楚差、可螞辨。疾第九浪條劫因搶艙救急明?；几耪撸盐茨芴良皶r瞎書寫柳病右遺的，差有關(guān)寶醫(yī)務(wù)死人員叼應(yīng)當(dāng)照在搶淹救結(jié)謎束后河六小譽時內(nèi)塊據(jù)實詢補記斥，并塑加以羅注明血。搭第溪十條衰對汽按照埋有關(guān)錯規(guī)定拔需取話得患議者書肉面同以意方冒可進探行的學(xué)醫(yī)療殘活動里（如辯特殊躺檢查緞、特帥殊治沖療、同手術(shù)頂、實鳳驗性潮臨床夫醫(yī)療爽等）窗，應(yīng)漠當(dāng)由婆患者鋒本人汽簽署務(wù)同意介書。應(yīng)患者鞭不具饑備完旗全隸民事煩行為哨能力破時，判應(yīng)當(dāng)淚由其管法定銅代理葬人簽穴字；漁患者執(zhí)因病全無法滔簽字并時，磚應(yīng)當(dāng)運由其今近親觸屬簽盜字，護沒有蹲近親炸屬的愿，由及其關(guān)飽系人絨簽字螺；為江搶救耐患者姿，在技法定制代理吊人或概近親瓦屬宣、關(guān)肢系人諷無法走及時廈簽字軍的情衛(wèi)況下蒼，可騎由醫(yī)璃療機至構(gòu)負(fù)垂責(zé)人卵或者汽被授狹權(quán)的蛛負(fù)責(zé)買人簽鴉字。由因?qū)嵠┍Ｑ谧o性劣醫(yī)療膨措施貴不宜健向患犁者就譽明情暑況的莖，應(yīng)盆當(dāng)將瓦有關(guān)雞情況谷通知查患者惜近親偷屬，疏由患樂者近買親屬妖簽署辛同意撫書，玉并及糟時記輸錄。充患者雀無近仙親屬伸的或鼓者患償者近育親屬藥無法在簽署矩同意憂書的討，由升患者縱的法翼定代倆理人譯或者持關(guān)系猾人簽源署同及意書墾。曲第二碌章

漂門（紛急）吳診病禾歷書薪寫要曲求及夕內(nèi)容蒼第十襲一條宮門攤（急蒼）診冰病歷圈內(nèi)容宵包括幸門診聲病歷濕首頁除（門萄診手錢冊封弄面）舊、病姥歷記衛(wèi)錄、沙化驗稼單（慣檢驗?zāi)蟾娣牛⒅︶t(yī)學(xué)批影像昆檢查盼資料怪等。乳第十紐二條聾門猜（急肚）診肢病歷飼首頁秘內(nèi)容聽?wèi)?yīng)當(dāng)避包括鼓患者暴姓名眨、性籌別、宿出生爐年月博、民其族、聽婚姻格狀況走、職將業(yè)、制工作遮單位棍、住穩(wěn)址、始藥物健過敏環(huán)史等悲項目富。田門診厭手冊米封面神內(nèi)容目應(yīng)當(dāng)脆包括恩患者鑼姓名譜、性論別、錄年齡殊、工弊作單蔬位或術(shù)住址鼠、藥產(chǎn)物過晌敏史銀等項共目。火第十封三條罷門曬（急膀）診飽病歷撥記錄英分為則初診擇病歷校記錄水和復(fù)謝診病塞歷記鑄錄。支初診呼病歷巧記錄具書寫母內(nèi)容糧應(yīng)當(dāng)受包括掘就診字時間篩、科墊別、嬸主訴傭、現(xiàn)矛病史舊、既彈往史麥，陽叔性體衰征、混必要鼠的陰伍性體語征和秤輔助紹檢查液結(jié)果侮，診近斷及胳治療命意見豆和醫(yī)升師簽描名等技。忙復(fù)診膝病歷漂記錄銳書寫示內(nèi)容繩應(yīng)當(dāng)跑包括攔就診綿時間當(dāng)、科憲別、蠻主訴平、病曾史、房必要囑的體毅格檢猶查和鋸輔助桃檢查已結(jié)果扯，診拉斷、下治療仰處理充意見涌和醫(yī)閉師簽義名等醉。蝶急診螺病歷根書寫析就診撤時間重應(yīng)當(dāng)籠具體多到分躬鐘。跡第十苦四條慎門使（急雹）診筍病可桌記錄鼻應(yīng)當(dāng)傳由接挖診醫(yī)畜師在林患者尋就診不時及谷時完說成?；业谑畽谖鍡l海搶壁救?？刂鼗祭湔邥r機，應(yīng)嚴(yán)當(dāng)書夸寫搶門救記伍錄。弦對收土入急繁診觀樓察室哭的患改者，殘應(yīng)當(dāng)墻書寫填留觀耗期間非的觀棉察記涌錄。奴第三蛛章厭住院方病歷極書寫訂要求潤及內(nèi)幣容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時內(nèi)入出院記錄、２４小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后２４小時內(nèi)完成；２４小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后２４小時內(nèi)完成，２４小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后２４小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足２４小時死亡的，可以書寫２４小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院８小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少１次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少２天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少３天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少５天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院４８小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后２４小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等?？兀鶆牛┺D(zhuǎn)樣科記瘡錄是斜指患墳者住打院期喬間需享要轉(zhuǎn)奧科時忙，經(jīng)焰轉(zhuǎn)入謠科去室醫(yī)穩(wěn)師會把診并談同意按接收女后，覺由轉(zhuǎn)廁出科按室醫(yī)挨師和糕轉(zhuǎn)入替科室問醫(yī)師脈分別礎(chǔ)書寫勞的記棵錄。手包括辟轉(zhuǎn)出武記錄姿和轉(zhuǎn)灘入記康錄。通轉(zhuǎn)出嘗記錄柄由轉(zhuǎn)央出科培室醫(yī)細(xì)師在閥患者球轉(zhuǎn)出筆科室塔前書轉(zhuǎn)寫完羽成（溝緊急衫情棕況工毯業(yè)況強除外惰）；季轉(zhuǎn)入辱記錄幣由轉(zhuǎn)你入科燥室醫(yī)衣師于阻患者慣轉(zhuǎn)入哥后２歌４小保時內(nèi)帽完成黨。轉(zhuǎn)農(nóng)科記肚錄內(nèi)扯容包旁括入藥院日私期、榆轉(zhuǎn)出往或轉(zhuǎn)梨入日牛期、俯患者縣姓名謎、性羅別、篩年齡碼、主堡訴、虛入院洲情唱況、摘入院鏟診斷負(fù)、診增療經(jīng)坦過、管目前銀情況撤、日擊前診曲斷、繪轉(zhuǎn)科層目的藍及注施意事嶄項或已轉(zhuǎn)入腦診療豆計劃鐘、醫(yī)歐師簽怒名等慘。史（七琴）階翼段小惡結(jié)是榨指患痰者住崗院時牌間較癢長，蝦由經(jīng)踐治醫(yī)窄師每吉月所慎作病沙情及屬診療置情況翠總結(jié)哭。階誕段小臣結(jié)的景內(nèi)容喂包括敵入院猾日期弱、小私結(jié)日正期、件患者陡姓名衣、性林別、供年齡日、主債訴、樹入院掌情況防、入雹院診表斷、垂診療盡經(jīng)過騾、目帖前情摧況、掀目前盡診斷遵、診田療計悲劃、逼醫(yī)師課簽名描等。鼻交（棕接）盛班記塊錄、棉轉(zhuǎn)科朝記錄廚可代運替階倡段小么結(jié)。繡（八竄）搶唱救記壟錄是現(xiàn)指患睛者病刮情危座重，袍采取造搶救間措施轟時作模的記修錄。五內(nèi)容底包括圓病情樹變化殃情況接、搶旬救無嚴(yán)效時井間及反措施袋、參非加搶鑰救的善醫(yī)務(wù)線人員酬姓名品及專曉業(yè)技犁術(shù)職出務(wù)等赴。記肥錄搶純救時懷間應(yīng)流當(dāng)具貫體到堤分鐘德。已（九著）悉會診拳記錄奪（含宇會診方意見壩）是瓶指患谷者在毯住院茅期間擴需要動其他蘆科室刃或者席其他燕醫(yī)療努機構(gòu)成協(xié)助暈診療排時，尿分別川由申翻請醫(yī)勾師和接會診且醫(yī)師租書寫吧的記脫錄。言內(nèi)容王包括訴申請輪會診嗚記錄玉和會具診意拍見最記錄毅。申比請會誘診記朝錄應(yīng)鈴當(dāng)簡距要載伙明患樸者病鴉情及裳診療覺情況受、申崇請理雄由和傭目的敗，申慢請會硬診醫(yī)于師簽相名等避。會豐診意男見記設(shè)錄應(yīng)月當(dāng)有衫會診仇意見泛，會吵診醫(yī)梯師所漏在的冰科別旺或者飛醫(yī)療魄機想構(gòu)名分稱、連會診遇時間警及會脈診醫(yī)誼師簽務(wù)名等蓬。拾（十聯(lián)）術(shù)夢前小幻結(jié)是橋指在桌患者播手術(shù)土前，洪由經(jīng)通治醫(yī)筑師對意患者韻病情顧所作豐的總淺結(jié)。輔內(nèi)容陵包括跑簡要頑病情棒、術(shù)鞠前診伐斷、泄手術(shù)填指征粥、擬箱施手鼠術(shù)名雅稱和灑方式在、擬喇施麻模醉方塵式、廚注意甘事項脾等。添（十稻一乏）術(shù)伴前討停論記份錄是饒指因弦患者葵病情蛇較重川或手亞術(shù)難哥度大姜，手站術(shù)前輕在上己級醫(yī)土師主杜持下屬，對庭擬實銷施手扁術(shù)方閱式和壇術(shù)中斜可能萍出現(xiàn)宅的問勵題及預(yù)應(yīng)對喚措施恩所作吃的討翻論。劫內(nèi)容青包括役術(shù)前框準(zhǔn)棵備情赤況、丈手術(shù)鍛指征悔、手狐術(shù)方賄案、處可能餃出現(xiàn)聲的意頂外及中防范套措施液、參兔加討赤論者牌的姓懂名、飯專業(yè)奉技術(shù)粥職務(wù)須、討征論日跡期、軟記錄挎者的務(wù)簽名筆等。卻（十蘭二）悼麻醉僻記錄泉是指鈴麻醉情醫(yī)師臭在麻勸醉實杯施中斯書寫御的麻蝴醉經(jīng)心過及嚴(yán)處理可措施距的記索錄。矛麻醉匙記錄孝應(yīng)當(dāng)侄另頁印書寫鏡，內(nèi)庫容包趨括患講者一洞般情愉況、正麻醉伯前用駝藥、技術(shù)前艷診斷喬、術(shù)淹中診社斷、匹麻醉健方式唱、麻薦醉期缺間用辱藥及境處理撕、手姨術(shù)起申止時午間、手麻醉抓醫(yī)師桃簽名氧等。盟（十紙三衣）手金術(shù)記疏錄是今指手攀術(shù)者鞏書寫拔的反陰映手杜術(shù)一酒般情吵況、您手術(shù)憑經(jīng)過升、術(shù)令中以余現(xiàn)及沉處理窮等情陽況的臂特殊弓記錄盲，應(yīng)禍當(dāng)在譜術(shù)后夫２４刪小時腥內(nèi)守胖成。館特殊本情況袋下由胖第一丟助手樣書寫啊時，吩應(yīng)凡有手桃術(shù)者擁簽名儲。手盛術(shù)記耐錄應(yīng)乞當(dāng)另奮頁書攜寫，毅內(nèi)容就包括薄一般祖項目博（患溝者姓陸名、式性別區(qū)、科煌別、棍病房貍、床攤位號腦、住規(guī)院病譜歷號刃或病請案號連）、嚼手術(shù)匯日期據(jù)、術(shù)觀前診及斷、離術(shù)中水診斷恐、手?jǐn)佬g(shù)現(xiàn)名稱叉、手摔者及闖助手腫姓名遺、麻浩醉方翅法、渣手術(shù)前經(jīng)過店、術(shù)駁中出笨現(xiàn)的租情況遍及處殖理等透。腰（十乏四）華手術(shù)酷護理頁記錄偷是指征巡回軍護士湊對手浮術(shù)患俯者術(shù)誠中護鋪理情右況及血所用緊器械刃、敷館料督的記探錄，放應(yīng)當(dāng)?shù)墼谑秩g(shù)結(jié)賞束后更即時占完成旋。手幣術(shù)護練理記猜錄應(yīng)隆當(dāng)另純頁書倡寫，傲內(nèi)容銀包括她患者色姓名秘、住公院病愈歷號晃（或框病案纏號）晨、手?jǐn)D術(shù)日猾期、璃手術(shù)近名稱型、術(shù)斷中護挑理情佳況、豈所用注各組種器喚械和困敷料構(gòu)數(shù)量洞的清閉點核氧對、凝巡回攪護士唐和手典術(shù)器扒械護時士簽笨名等杰。哨（十或五）厚術(shù)后蘭首次井病程句記錄尊是指揚參加網(wǎng)手術(shù)協(xié)的醫(yī)超師在但患者頃術(shù)后夫即時約完成和的病矛程記佩錄。楚內(nèi)容洪包括烏手術(shù)賭時間彎、術(shù)舊中診回斷、嘉麻醉救方式性、手日術(shù)方搞式、壺手術(shù)烈簡要眾經(jīng)過積、術(shù)欄后處趟理措筒施、鑰術(shù)后類應(yīng)當(dāng)免特別篇注意浮觀察鳳的事搏項等造。范第二姿十四桑條池手術(shù)娛同意走書是閱指手渡術(shù)前愁，經(jīng)槽治醫(yī)書師向汽患者畝告知唇擬施說手術(shù)物的相掌關(guān)情朝況，纖并由戴患者往簽署原同意碌手術(shù)爽的醫(yī)備學(xué)文介書。苗內(nèi)容豐包括副術(shù)前定診斷土、手感術(shù)名喉稱、味術(shù)中斷或術(shù)柱后可打能出弄現(xiàn)的筒并發(fā)允癥、絡(luò)手術(shù)薄風(fēng)險騎、患罵者簽伏名、述醫(yī)師墓簽名街等。誤第二額十五爬條燙特殊歌檢查潤、特摩殊治龍療同凝意書添是指京在實缸施特飲殊檢壽查、鋒特殊粉治療駛前，抗經(jīng)治艙醫(yī)師列向患泥者告用知特構(gòu)殊檢旬查、型特殊托治療效的相態(tài)關(guān)情袖況，絮并由赴患者惑簽署活同意鉆檢查花、治劍療的幻醫(yī)學(xué)貫文書嘆。內(nèi)姑容包秒括特則殊檢娃查、炊特殊徑治療別項目問名稱戲、目攏的、姑可能其出現(xiàn)晃的并揚發(fā)癥飽及風(fēng)姑險、攪患者昨簽名赴、醫(yī)仔師簽丈名等由。柱第二卻十六測條團出院握記錄剪是指柳經(jīng)治泊醫(yī)師場對患龍者此騎次住舒院期惕間診爛療情惰況的雷總結(jié)筑，應(yīng)秘當(dāng)在爛患者共出院盤乒２黑４小腿時內(nèi)金完成速。內(nèi)繪容主飲要包巧括入漿院日貍期、達出院孫日期纏、入亦院情天況、糠入院隸診斷赤、診蹲療經(jīng)植過、納出院鍬診斷托、出抽院情唯況、宇出院培醫(yī)囑冤、醫(yī)種師簽沿名等讓。耽第二沈十七摘條伶死亡嘩記錄貢是指瞎經(jīng)治羅醫(yī)師堤對死差亡患趨者住范院期男間診變療和是搶救凡經(jīng)過珍的記奸錄，苗應(yīng)當(dāng)狀在患需者死設(shè)亡后傍２４長小時戴內(nèi)完汪成。訓(xùn)內(nèi)容松包括槽入院取日期遺、死溫亡時糊間、置入院潔情況誰、入酸院診透斷、坊診療頂經(jīng)過聾（重列點記忙錄病晃情演輪變、纏搶救油經(jīng)過姐）、公死亡邁原因已、死背亡診披斷等依。記霞錄死記亡時踏間應(yīng)港當(dāng)具跳體到匙分鐘恒。流第二俗十八踩條掃死亡矛病例盯討論流記錄舒是指瘋在患回者死茫亡一祥周內(nèi)害，由?？浦髡先位螂H具有期副主睛任醫(yī)蓄師以贏上專粉業(yè)技蹦術(shù)職草務(wù)任沃職資賺格的橫醫(yī)師違主持洽，對腎死亡忙病例古進行功討論微、分燃析的賢記錄爪。內(nèi)怎容包貨括討抗論日博期、底主持龍人及仁參加礎(chǔ)人員際姓名備、專況業(yè)技校術(shù)職親務(wù)、磚討論吐意見濱等。凳第二套十九疫條乞醫(yī)囑冠是指揮醫(yī)師信在醫(yī)槍療活凡動中勾下達數(shù)的醫(yī)結(jié)學(xué)指獸令。逮醫(yī)囑辦內(nèi)容漂及起來始、姐停止堪時間需應(yīng)當(dāng)攪由醫(yī)賠師書真寫。后醫(yī)囑干內(nèi)容瓣應(yīng)當(dāng)康準(zhǔn)確承、清溝楚，墳每項根醫(yī)囑串應(yīng)當(dāng)梁只包稀含一臘個內(nèi)聰容，酸并注套明下盼達時秀間，識應(yīng)當(dāng)蹲具體捆到分雕鐘。連醫(yī)囑片不得樣涂改手。需堡要取素消時銷，應(yīng)必當(dāng)使崇用紅觸色墨甜水標(biāo)趁注“宮取消持”字晌樣并子簽名睜。喊一般苗情況株下，牙醫(yī)師奪不得晃下達擇口頭掌醫(yī)囑路。因待搶救從急危洲患者貴需要筑下達鋼口頭捎醫(yī)囑圾時，峰護士蚊應(yīng)當(dāng)夕復(fù)誦持一遍抖。搶倡救結(jié)黑果后傾，醫(yī)貧師應(yīng)斬當(dāng)即畢刻據(jù)值實補饞記醫(yī)刷囑。病醫(yī)囑川單分癢為長記期醫(yī)響囑單吐和臨蘭時醫(yī)屬囑單部。緊長期胃醫(yī)囑升單內(nèi)污容包犧括患腳者姓匆名、旱科別鼓、住念院（物或病想案號來）、藝頁碼掛、起嫌始日筒期和夠時間存、長糕期醫(yī)縣囑內(nèi)管容、肚停止模日期黃和時浪間、伴醫(yī)師損簽名為、執(zhí)雨行時影間、選執(zhí)行皆護士窗簽名見、臨路時醫(yī)機囑單紹內(nèi)容測包括寇醫(yī)囑釣時間破、臨功時醫(yī)傻囑內(nèi)清容、皮醫(yī)師啟簽名猶、執(zhí)雞行時偽間、魯執(zhí)行主護士轎簽名紐等。炭第三衰十條旺輔合助檢候查員光報告思單是厘指患渣者住顆院期猶間所尼做各贊項檢洗驗、詞檢查淘結(jié)果術(shù)的記疼錄。普內(nèi)容夠包手啟括患象者姓駱名、艦性別兄、年縱齡、蛙住院清病歷午號（鼠或病皂案號芳）、哭檢查挑項目佩、檢茅查結(jié)躬果、婦報告石日期羅、報咽告人家員簽拐名或胸者印貿(mào)章等蠻。承第三叢十一尸條奇體溫勻單為丘表格其式，陽以護蛋士填蓄寫為額主?；@內(nèi)容物包括營患者食姓名靠、科鞏室、朱床號眉、入棚院日漆期、券住院頌病號紡（或們病案托號）脫、日優(yōu)期、算手術(shù)勾后天逗數(shù)、灑體溫暈、脈茫搏、丈呼吸忍、血堂壓、件大便片次數(shù)傲、出門入液舉量、粥體重寸、住料院周甜數(shù)等頂。喝第三施十二沾條銅護理靜記錄價分為邊一般冷患者駕護理鬧記錄敏和危須重患仔者護謹(jǐn)理記礦錄。族一般啊患者榆護理筍記錄萌是指黃護士重根據(jù)友醫(yī)囑知和病游情對幻一般銀患者源住院扮期間尊護理歷過程匹的客斃觀記扯錄。留內(nèi)容侵包括請患者浪姓名荒、科因別、究住院劣病歷侮號（析或病古案號耀）、汁床位炸號、境頁碼隆、記桑錄日互期和預(yù)時間納、病洋情觀駝察情藝況、術(shù)護理乖措施呢和效綱果、河護士屆簽名貌等。商危廚重患泉者護盡理記紹錄是禿指護段士根辛據(jù)醫(yī)糧囑和災(zāi)病情三對危芽重患貌者住為院期掛間護級理過屈程的無客觀妨記錄涼。?；橹鼗即钫咦o堡理記犯錄應(yīng)注當(dāng)根撲據(jù)相隆應(yīng)專延科的漆護理轉(zhuǎn)特點撓書寫窮。內(nèi)稈容包姑括患兔者姓勝名、她科前別、除住院均病歷刻號（珍或病踐案號秋）、沾床位撒號、信頁碼椅、記桿錄日妨期和唱時間驚、出爽入液敞量、昌體溫芝、脈補搏、堂呼吸銜、血瞧壓、星等病意情觀做察、械護理逼措施淚和效雜果、駕護士慌簽名冤等。獨記錄百時間握應(yīng)當(dāng)萬具紹體到對分鐘痰。第四章其他第三十三條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［２００１］２８６號）的規(guī)定書寫。第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照１９９４年８月２９日衛(wèi)生部令第３５號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第８８條。第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。第三十六條本規(guī)范自２００２年９月１日起施行。病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)(某地不代表所有地區(qū))病案首頁(10分)入院記錄(20分)病情記錄(40分)出院記錄（死亡記錄）(10分)輔助檢查(5分)基本要求及醫(yī)囑單(5分)知情同意書(10分)什么是電子病歷電子病歷(electronicmedicalrecord，EMR)是指計算機化的病歷。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。國內(nèi)電子病歷產(chǎn)品可以分成科研應(yīng)用和臨床應(yīng)用兩類，這兩類產(chǎn)品在技術(shù)和功能方面有顯著的不同。我國第一代用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關(guān)鍵字為特征(軍惠第一代電子病歷為例)，第二代以支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征(廣州軍區(qū)總醫(yī)院為例)；用于科研的電子病歷主要以支持表格化病歷和受限關(guān)鍵字選擇錄入為主(南京海泰公司產(chǎn)品為例)。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。究竟什么是電子病歷，學(xué)術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。根據(jù)目前的研究，理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有兩方面功能：1、醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識。2、電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實現(xiàn)。引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷，它與電子病歷的主要差別如下：1、傳統(tǒng)病歷是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動的、動態(tài)的、關(guān)聯(lián)的傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識、規(guī)律、規(guī)則、先例，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統(tǒng)，可以記載患者的全部相關(guān)生理指標(biāo)及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統(tǒng)時已經(jīng)被加工整理，當(dāng)某位患者完成一次透析治療后，系統(tǒng)會根據(jù)儀器的即刻檢測和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)果，綜合既往情況立即提出一套詳細(xì)的下一階段治療計劃或相關(guān)建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會根據(jù)其存儲的知識進行判斷，如果發(fā)現(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。醫(yī)生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫(yī)生堅持自己的方案，予以實施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統(tǒng)將學(xué)習(xí)這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。2、傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準(zhǔn)確、及時獲得信息資料。傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。首先，檢查、治療、監(jiān)護等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料最后都應(yīng)集中到病案中進行統(tǒng)一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護、透析治療、康復(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。另一方面，由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統(tǒng)投入使用后，醫(yī)囑等信息被存入計算機，盡管仍有打印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。其次，交通的發(fā)達，使人們的地域觀念減弱。醫(yī)療體制改革，使患者可以選擇多家醫(yī)院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫(yī)院看病，也可能在深圳、西安的醫(yī)院看病。采用紙病歷，任何一家醫(yī)院想全面得到其它醫(yī)院關(guān)于某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果、習(xí)慣用語、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，其它醫(yī)院的醫(yī)生基本上無從獲知。電子病歷可以全面管理各種信息資料?？梢约泄芾?，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時觀看，但此時由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出后，相關(guān)資料通過計算機網(wǎng)絡(luò)自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫(yī)生能體會的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)和必要的協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。3、傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關(guān)聯(lián)所謂釋義，就是解釋含義。對于病案，釋義包括兩方面內(nèi)容：一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準(zhǔn)確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時就需要做必要的釋義?；颊呋虮ｋU公司人員等非醫(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。二是對于由于專業(yè)、資力或新進展造成的生疏術(shù)語或新概念或新的檢查、治療項目、新藥等，需要解釋說明理論根據(jù)、含義、正常值、適應(yīng)癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術(shù)，特別是知識工程。知識關(guān)聯(lián)對于醫(yī)學(xué)實習(xí)生、進修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識關(guān)聯(lián)也利于解決由于?？萍?xì)化造成的病歷閱讀困難，利于低級別醫(yī)院的醫(yī)生共享應(yīng)用高級別醫(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。4、傳統(tǒng)病歷不能保證及時獲取、不能共享除了前述由于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外，同一家醫(yī)院內(nèi)部也會由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無線網(wǎng)，則醫(yī)生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現(xiàn)實存在的電子病歷，由于種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現(xiàn)實概念是一個發(fā)展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現(xiàn)實版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids."其譯文大致為：電子病歷存在于一個特殊系統(tǒng)中,借助這個系統(tǒng)，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、準(zhǔn)確的資料;提示和警示醫(yī)療人員;各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng);連接醫(yī)療知識源；其它幫助.這個定義提到一個概念叫電子病歷系統(tǒng)。傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護人員借助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。電子病歷需要借助計算機設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的，這個系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起"系統(tǒng)"概念，醫(yī)護人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。在電子病歷的有關(guān)文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMRVirtualMedicalRecord)。這個詞有助于理解電子病歷。所謂虛擬病歷是指計算機系統(tǒng)中管理了足夠數(shù)量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現(xiàn)紙病歷的全部內(nèi)容，但其數(shù)據(jù)保存方式不囿于傳統(tǒng)病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調(diào)的是計算機化管理的病歷數(shù)據(jù)對傳統(tǒng)病歷從形式到內(nèi)容的再現(xiàn)能力。對電子病歷而言，做到再現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現(xiàn)，也不追求再現(xiàn)，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。電子病歷有沒有法律依據(jù)？現(xiàn)在的電子病歷在法律依據(jù)是怎么做的？我國目前的法律法規(guī)尚未對電子病歷的應(yīng)用有明確的規(guī)定,電子病歷系統(tǒng)中尚未引入數(shù)字認(rèn)證辦法，電子病歷管理體制尚不健全，在醫(yī)療信息資源管理和安全的監(jiān)管方面職責(zé)不夠明確；電子病歷的立法還沒有起步，電子病歷證據(jù)的提取等關(guān)鍵性的專門法律尚未出臺。所以，面對《醫(yī)療事故處理條例》和“舉證責(zé)任倒置”的實施，如何承認(rèn)電子病歷的合法性成為醫(yī)療信息化進程中的一個迫切需要解決的問題。不過，在電子病歷目前不能另立證據(jù)形式的情況下，只能將其納入現(xiàn)有的證據(jù)體系中才能解決其相應(yīng)的法律地位問題。在這一問題上，國內(nèi)一般傾向于將其納入“視聽資料”或“書證”。在目前法律沒有明確規(guī)定的情況下，將電子病歷視為“視聽資料”可解決其相應(yīng)的法律地位問題。但為保障信息技術(shù)的發(fā)展，法律應(yīng)及時對電子病歷及其他計算機證據(jù)的法律地位作出明確規(guī)定，為計算機證據(jù)的法律調(diào)整提供完善的法律平臺。電子簽名從技術(shù)上保證了電子病歷的安全。具體而言，加密技術(shù)確保了電子病歷的保密性；由中立的電子認(rèn)證服務(wù)機構(gòu)依法發(fā)放電子簽名證書則確保了電子病歷的完整性、真實性和不可抵賴性。如果一個電子簽名是現(xiàn)在國家認(rèn)可的電子認(rèn)證服務(wù)機構(gòu)(CA認(rèn)證機構(gòu))所發(fā)放的數(shù)字簽名，而對這個電子簽名的操作是完全規(guī)范的話(包括電子認(rèn)證服務(wù)機構(gòu)、電子簽名人、電子簽名依賴方)，那么這個電子簽名就是我國法律所認(rèn)可的電子簽名，就與簽名蓋章具有同等的法律效力。但有些發(fā)達的地區(qū)已經(jīng)開始試探性的推出一些規(guī)范,例如:《上海市電子病歷管理辦法》.《上海市電子病歷管理辦法》電子病歷與HIS的關(guān)系1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨立于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)。可以說，電子病歷滲透于HIS中。2、電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進行設(shè)計和管理。在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎(chǔ)上。它包括：①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。⑤對病人的護理記錄等。有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時存取信息，使醫(yī)務(wù)人員能從一臺普通的桌面微機系統(tǒng)上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；③手術(shù)期間錄制的錄像片等；④有關(guān)醫(yī)療報告以及對X-光片解釋的錄音等。多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。使用電子病歷的原因美國實施EMR的主要障礙電子病歷輸入方法電子病歷系統(tǒng)的用途一、提高甲級病歷合格率提高甲級病歷合格率，一方面需要通過各種管理手段以及規(guī)章制度來保證，另一方面需要結(jié)合各種新技術(shù)，通過可行的技術(shù)途徑來整合各種資源，明確將職責(zé)落實到具體個人，提高醫(yī)院對病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計、分析、預(yù)警、三級質(zhì)量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時、按質(zhì)完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫(yī)院提供綜合競爭力。二、為醫(yī)務(wù)人員節(jié)省出大量的時間，更好的為醫(yī)院和患者服務(wù)對于醫(yī)生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時，還可使醫(yī)生將更多的時間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)療水平。三、提高病案質(zhì)量電子病歷系統(tǒng)通過提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規(guī)范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫(yī)院提供綜合競爭力。四、提高醫(yī)療糾紛舉證能力病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內(nèi)容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫(yī)院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規(guī)范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。不僅維護了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而且對醫(yī)院名譽、經(jīng)濟效益都能帶來益處。五、穩(wěn)定和擴大病源電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫(yī)院的認(rèn)可度。六、提高病歷規(guī)范化紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯誤。只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。涂改現(xiàn)象突出，病史書寫隨意性強，計算機打印病歷不適當(dāng)復(fù)制造成“張冠李戴”現(xiàn)象，缺某項病歷記錄內(nèi)容，完成病歷記錄不及時?！恫v寶典》電子病歷系統(tǒng)從根本上解決了上述問題。七、科研、教學(xué)及統(tǒng)計分析提供第一手的有價值的資料在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計困難通過電子病歷系統(tǒng)不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計變得非常簡單快捷，為科研教學(xué)提供第一手的資料。參考資料來源：中國電子病歷網(wǎng)://chinaemrnet/電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應(yīng)用工作，印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用EMR預(yù)測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構(gòu)，把EMR作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及。經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅實的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫(yī)院開展了EMR的研究和應(yīng)用。這僅僅是EMR研究及應(yīng)用的起步，相關(guān)的研究內(nèi)容將會隨著EMR的發(fā)展而深入。電子病歷的幾個優(yōu)點：說法一1、傳送速度快。醫(yī)務(wù)人員通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。2、共享性好?，F(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。3、存貯容量大。由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。4、使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。5、成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。說法二1．安全可靠通過實行EMR分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。2．存儲、查閱方便EMR不會霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。3．時效性強患者就醫(yī)時可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。電子病歷的主要功能點:解釋一:1、結(jié)構(gòu)化存儲2、病歷模板庫3、必填項檢查4、支持各種醫(yī)學(xué)專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能6、支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡7、時效控制機制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.8、支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整10、支持輸入數(shù)值合法性檢解釋二:☆所見即所得的界面風(fēng)格，直觀簡單，易學(xué)易用。☆支持病歷文檔的結(jié)構(gòu)化存儲，是真正的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)?！钪С重S富的病歷模板庫(簡單元素庫、復(fù)雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)?！畈v大模板區(qū)分男女患者?！钐峁┽t(yī)學(xué)專用輸入法，提供醫(yī)學(xué)專用詞組和短語?！钪С植〕逃涗浐妥o理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁碼打印。☆強大的表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整?！钪С?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)?！钪С株P(guān)鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、一般檢查、?？茩z查”等關(guān)鍵文字)?！钪С州斎霐?shù)值合法性檢查。☆支持必填項檢查?！钪С指鞣N醫(yī)學(xué)專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。☆豐富的醫(yī)學(xué)圖片庫及強大的醫(yī)學(xué)失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復(fù)雜填充、自定義線型、復(fù)制、粘貼等復(fù)雜操作。☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能?！钪С中薷暮圹E保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡?！钪С?jǐn)?shù)據(jù)鎖定、簽入、簽出機制?！钜霑r效控制機制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫?！钜胂C制，對病歷書寫過程進行全程實時監(jiān)控?！钪С蛛娮硬v的結(jié)構(gòu)化檢索?！钪С蛛x線書寫病歷?！钪С值湫筒v提取、存儲、檢索。☆支持病歷質(zhì)量的自動打分合評判。☆支持病歷的在線借閱及審批?！羁焖購?fù)制功能。☆支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中?！羁蓪⒉v文檔以XML格式導(dǎo)出，便于數(shù)據(jù)交換?！钪С諴DA等無線手持設(shè)備?！钪С諬IS、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)的無縫接入?！钐峁┎僮靼踩?、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全?！畈v文檔壓縮加密存儲，大大節(jié)省存儲空間?！钪С秩郎y單的錄入與打印。解釋三:1．不能復(fù)制外部文件，病人本人的文本和“知識庫”提供的內(nèi)容可以復(fù)制。2．病人信息資源有序、有效的整合與利用，各功能模塊數(shù)據(jù)共享。3．系統(tǒng)定義的數(shù)據(jù)可以自動生成。4．提供自由文本錄入和結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入兩種錄入方式。5．記錄時間、記錄者簽名由系統(tǒng)自動生成。6．具有高度的安全性，以保證病人信息的真實性。7．具有特殊打印功能。8．對病歷書寫時限和內(nèi)容能實時監(jiān)控。9．輔助臨床決策。10．病歷信息查詢、檢索、統(tǒng)計和分析。11．輔助臨床教學(xué)。12．通用性強。13．可維護性好。通過實行EMR分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。存儲、查閱方便EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。時效性強患者就醫(yī)時可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化信息結(jié)構(gòu)化信息與非結(jié)構(gòu)化信息我們可以把科技信息劃分為結(jié)構(gòu)化信息與非結(jié)構(gòu)化信息。結(jié)構(gòu)化信息是可以數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息，可以方便地通過計算機和數(shù)據(jù)庫技術(shù)進行管理。無法完全數(shù)字化的信息稱為非結(jié)構(gòu)化信息，如文檔文件、圖片、圖紙資料、縮微膠片等。這些資源中擁有大量的有價值的信息?，F(xiàn)在這類非結(jié)構(gòu)化信息正以成倍的速度增長。另一種定義：對于來源繁多的信息資料，專業(yè)人士根據(jù)信息的格式加以劃分，將其分為結(jié)構(gòu)化信息和非結(jié)構(gòu)化信息兩大類。結(jié)構(gòu)化信息，我們通常接觸的數(shù)據(jù)庫所管理的信息，包括生產(chǎn)、業(yè)務(wù)、交易、客戶信息等方面的記錄。非結(jié)構(gòu)化信息，專業(yè)術(shù)語為內(nèi)容，所涵蓋的信息更為廣泛，可分為：營運內(nèi)容（operationalcontent）：如合約、發(fā)票、書信與采購記錄；部門內(nèi)容（workgroupcontent）：如文書處理、電子表格、簡報檔案與電子郵件；Web內(nèi)容：如HTML與XML等格式的信息；多媒體內(nèi)容（RichMediaContent）：如聲音、影片、圖形等。如果說結(jié)構(gòu)化信息更多的忠實、詳實地記錄了企業(yè)的生產(chǎn)交易活動，是顯性的表示，那么非結(jié)構(gòu)化信息則隱性包含了掌握著企業(yè)命脈的關(guān)鍵，隱含著許多提高企業(yè)效益的機會。對于企業(yè)來說，企業(yè)內(nèi)部，以及企業(yè)與供應(yīng)商、客戶、合作伙伴和員工數(shù)字化共享所有形式的數(shù)據(jù)資源，已越來越重要。90％的信息和知識在“結(jié)構(gòu)化”世界之外，IT應(yīng)用中還存在著一個“非結(jié)構(gòu)化”的世界。對大多數(shù)企業(yè)來說，ERP等業(yè)務(wù)系統(tǒng)所管理的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)只占到企業(yè)全部信息和知識的10%左右，其他的90%都是數(shù)據(jù)庫難以存取到的非結(jié)構(gòu)化信息和知識。來自IDC的分析顯示，雖然很多企業(yè)投資不菲建立了諸多業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，但仍有72%的管理者認(rèn)為知識沒有在他們的組織得到重復(fù)利用，88%的人認(rèn)為他們沒有接觸到企業(yè)最佳實踐的機會。Gartner也曾預(yù)言，對非結(jié)構(gòu)化信息和知識的管理將會帶來一個新IT應(yīng)用潮流。目前的非結(jié)構(gòu)化信息處理類似于上世紀(jì)70年代以前的結(jié)構(gòu)化信息應(yīng)用。割裂、無法進行數(shù)據(jù)互操作的應(yīng)用是其主流。以人們最常用的文檔軟件來看，DOC文檔是MSWORD的專用格式，WPS、永中、中文2000等OFFICE產(chǎn)品廠商則各有各的“自留地”。這種情況下，由于文檔格式的束縛而使信息四分五裂，信息流無法通暢流轉(zhuǎn)，信息處理更加困難，信息資源因為“信息流的不通暢”而喪失了其應(yīng)有的巨大價值。從非結(jié)構(gòu)化到半結(jié)構(gòu)化，從半結(jié)構(gòu)化到結(jié)構(gòu)化，從結(jié)構(gòu)化到關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)體系，從關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)體系到數(shù)據(jù)挖掘，從數(shù)據(jù)挖掘到故事化呈現(xiàn)，從故事化呈現(xiàn)到?jīng)Q策導(dǎo)向?；ミB網(wǎng)上出現(xiàn)的海量信息，大概分為結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化三種。結(jié)構(gòu)化信息如電子商務(wù)信息，信息的性質(zhì)和量值的出現(xiàn)的位置是固定的；半結(jié)構(gòu)化的信息如專業(yè)網(wǎng)站上的細(xì)分頻道，其標(biāo)題和正文的語法相當(dāng)規(guī)范，關(guān)鍵詞的范圍相當(dāng)局限；非結(jié)構(gòu)化的信息如BLOG和BBS，所有內(nèi)容都是不可預(yù)知的。結(jié)構(gòu)化信息和非結(jié)構(gòu)化信息是IT應(yīng)用的兩個世界，它們有著各自不同的應(yīng)用進化特點和規(guī)律。但是，這兩個世界之間還缺少相互連接的橋梁，而這種缺失使企業(yè)中不可避免地存在“活動”、“信息和知識”的分離，其后果就是：雖然它們都在進行著“知識化”的努力，但兩個世界分離的IT應(yīng)用模式，注定使其難以真正實現(xiàn)它們的初衷——“在最合適的時間，將最合適的信息傳送給最合適的人”。非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)相對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(即行數(shù)據(jù),存儲在數(shù)據(jù)庫里,可以用二維表結(jié)構(gòu)來邏輯表達實現(xiàn)的數(shù)據(jù))而言,不方便用數(shù)據(jù)庫二維邏輯表來表現(xiàn)的數(shù)據(jù)即稱為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報表、圖像和音頻/視頻信息等等。非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫是指其字段長度可變，并且每個字段的記錄又可以由可重復(fù)或不可重復(fù)的子字段構(gòu)成的數(shù)據(jù)庫，用它不僅可以處理結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如數(shù)字、符號等信息）而且更適合處理非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（全文文本、圖象、聲音、影視、超媒體等信息）。非結(jié)構(gòu)化WEB數(shù)據(jù)庫主要是針對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的，與以往流行的關(guān)系數(shù)據(jù)庫相比，其最大區(qū)別在于它突破了關(guān)系數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不易改變和數(shù)據(jù)定長的限制，支持重復(fù)字段、子字段以及變長字段并實現(xiàn)了對變長數(shù)據(jù)和重復(fù)字段進行處理和數(shù)據(jù)項的變長存儲管理，在處理連續(xù)信息（包括全文信息）和非結(jié)構(gòu)化信息（包括各種多媒體信息）中有著傳統(tǒng)關(guān)系型數(shù)據(jù)庫所無法比擬的優(yōu)勢。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(即行數(shù)據(jù),存儲在數(shù)據(jù)庫里,可以用二維表結(jié)構(gòu)來邏輯表達實現(xiàn)的數(shù)據(jù))非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報表、圖像和音頻/視頻信息等等所謂半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，就是介于完全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如關(guān)系型數(shù)據(jù)庫、面向?qū)ο髷?shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)）和完全無結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)（如聲音、圖像文件等）之間的數(shù)據(jù)，HTML文檔就屬于半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。它一般是自描述的，數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容混在一起，沒有明顯的區(qū)分。數(shù)據(jù)模型：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：二維表（關(guān)系型）半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：樹、圖非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：無RMDBS的數(shù)據(jù)模型有：如網(wǎng)狀數(shù)據(jù)模型、層次數(shù)據(jù)模型、關(guān)系型其他：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：先有結(jié)構(gòu)、再有數(shù)據(jù)半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：先有數(shù)據(jù)，再有結(jié)構(gòu)何為結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化電子病歷中，最小的具有語義性的部分我們稱之為數(shù)據(jù)元素，電子病歷中的所有內(nèi)容都由數(shù)據(jù)元素組成的，基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷的技術(shù)基礎(chǔ)主要有：1，信息標(biāo)準(zhǔn)的制定和遵從電子病歷涉及的信息標(biāo)準(zhǔn)主要有：1，信息交換標(biāo)準(zhǔn)如HL7、DICOM、IHE等，2，臨床信息標(biāo)準(zhǔn)如ICD10、SNOMED等，3，外部信息標(biāo)準(zhǔn)如HIPPA、XML、國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等，這些標(biāo)準(zhǔn)中一部分是為了信息集成，另一部分是為實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷作鋪墊。2，文本病歷結(jié)構(gòu)化技術(shù)文本病歷內(nèi)容是當(dāng)前病歷的主要部分，是醫(yī)護人員醫(yī)療思維的反映，因此具有重要意義，文本病歷的結(jié)構(gòu)化主要有上兩個層面，一個是容器，比如入院記錄，首次病程錄，醫(yī)囑單等，再比如入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，這些都已經(jīng)實現(xiàn)了，第二個層面則是內(nèi)容，由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，即使是一個病人，不同的醫(yī)生由于認(rèn)識不同，寫出來的病歷不一樣，即使意思相同，但表述上也會有很大的差異，因此內(nèi)容結(jié)構(gòu)化是重點，基于數(shù)據(jù)元素的內(nèi)容結(jié)構(gòu)化可保證內(nèi)容可檢索，可利用，數(shù)據(jù)元素加上語法結(jié)構(gòu)就組成了內(nèi)容，實現(xiàn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。3，智能模板技術(shù)智能模板技術(shù)主要為支持臨床醫(yī)護人員快速便捷完整地輸入文本內(nèi)容，減少輸入中的錯誤，同時避免電子病歷中出現(xiàn)“千人一面”，要，智能模板技術(shù)是基于概率和人工智能實現(xiàn)的，各種癥狀體征間都有密切聯(lián)系，以SOAP來實現(xiàn)對病歷輸入的動態(tài)調(diào)用。從而實現(xiàn)以上目的。4，信息系統(tǒng)集成技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺，解決異構(gòu)系統(tǒng)的互通性，將電子病歷與醫(yī)院其它信息系統(tǒng)進行整合，集成的難點在系統(tǒng)對標(biāo)準(zhǔn)的遵從，通過業(yè)務(wù)規(guī)范、服務(wù)定義、服務(wù)實現(xiàn)、注冊使用等步驟實現(xiàn)系統(tǒng)集成。三、基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷的實現(xiàn)方案1，準(zhǔn)備階段這一階段主要由業(yè)務(wù)需求分析師在醫(yī)學(xué)顧問的支持下，與醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員、系統(tǒng)使用者溝通，梳理業(yè)務(wù)流程，整理數(shù)據(jù)，分析相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)，分析現(xiàn)有病歷，建立電子病歷的結(jié)構(gòu)化模型。2，建立模型電子病歷對醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成提出了很高的要求，電子病歷的內(nèi)容大部分都是來自其它系統(tǒng)，甚至可以說電子病歷更象是一個平臺，電子病歷的系統(tǒng)模型要服從醫(yī)院信息的系統(tǒng)模型，并融合在一起。3，系統(tǒng)開發(fā)

⑴結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化電子病歷主要是實現(xiàn)患者臨床信息的輸入、存儲、檢索、信息服務(wù)等，主要由：醫(yī)生工作站、護士工作站、信息服務(wù)臺、病歷管理系統(tǒng)、系統(tǒng)維護、系統(tǒng)接口等組成。⑵基礎(chǔ)應(yīng)用開發(fā)在結(jié)構(gòu)化電子病歷的基礎(chǔ)上，開發(fā)臨床路徑，臨床醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的應(yīng)用，將醫(yī)療質(zhì)量管理融合在電子病歷中，⑶擴展應(yīng)用開發(fā)以前面開發(fā)的應(yīng)用為依托，支持臨床服務(wù)的拓展，開發(fā)遠程醫(yī)療服務(wù)，開發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)，開發(fā)醫(yī)院管理如成本核算等四，結(jié)論基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷是電子病歷的發(fā)展方向，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠為臨床提供更多的支持，為醫(yī)院管理提供更多的支持，為社會衛(wèi)生管理提供更多的支持，將改變醫(yī)生及醫(yī)院重工作方式和思維，從而推動醫(yī)院的信息化發(fā)展。電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)是什么，主要實現(xiàn)了哪些功能電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)是XML技術(shù)，對病歷信息的描述結(jié)構(gòu)化。實現(xiàn)的特殊功能：1、病歷內(nèi)容的表示。2、病歷的存儲。3、各種表格病歷和專科病歷的處理。電子病歷大體上有哪些模塊住院醫(yī)生工作站質(zhì)控工作站電子病案室醫(yī)療統(tǒng)計科研統(tǒng)計經(jīng)濟指標(biāo)管理無線應(yīng)用電子病歷的主要競爭對手南京海泰://haitaiinc/dzbl.htm北京安博維://upway/upwaynew/upway/productinfo/20050614123533.htm無錫漫陀螺陜西天網(wǎng)北京嘉和美康相關(guān)報道&演講XML格式電子病歷的特點IT168嘉和通用陳聯(lián)忠內(nèi)容導(dǎo)航：【IT168專稿】病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識的方式保存下來。在現(xiàn)實中隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新及其它因素，造成軟件開發(fā)商的推陳出新，醫(yī)院也在不斷的更新現(xiàn)有的軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺，現(xiàn)有的經(jīng)驗和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好的解決這個問題，那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。對于科研，則可從病歷提取所需的資料后，采用恰當(dāng)數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進行統(tǒng)計分析。病歷是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，科研分析是病歷的后續(xù)應(yīng)用，把電子病歷和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。根據(jù)XML的格式特點可知，XML文檔由節(jié)點和葉子組成，因此在模板設(shè)計時可分為基本元素和復(fù)合元素，在編輯過程中可動態(tài)加載這些模板，模板加載時，節(jié)點順序根據(jù)當(dāng)前的位置動態(tài)重排，生成XML架構(gòu)。通過對這些基本元素和復(fù)合元素應(yīng)用國家頒布的“最小基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”，就可實現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼的標(biāo)準(zhǔn)化，為以后數(shù)據(jù)再利用的標(biāo)準(zhǔn)化提取奠定了良好的基礎(chǔ)。電子病歷專用編輯器實現(xiàn)八大功能我國的電子病歷特點是結(jié)構(gòu)化需要提取的數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，開發(fā)電子病歷專用編輯器成為必然的選擇，也成為能否開發(fā)成功一個好的電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù)。我們開發(fā)的電子病歷專用編輯器（EMRPadV3.0）可以很好的實現(xiàn)以下功能：１、支持XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，能夠支持病歷、病程、申請單、知情文件、其它記錄、護理文書、圖文診療報告等各種病歷文書。２、支持類似MSWord所見即所得的編輯方式。允許對病歷內(nèi)容的版式外觀進行控制，使病歷的版式外觀更具有人性化，而不是統(tǒng)一的機械輸出。MSWord的所見即所得的編輯方式易用性和方便性已廣泛為大家所接受，特別是打印的效果和編輯時看到的效果是一直的，這個是電子病歷的一項重要功能指標(biāo)，始終保持電子版和紙張版的一致性，在任何時候，可以通過紙張輸出病歷的原始格式。３、支持表格、圖形、上下角標(biāo)的處理。表格在表達意思上的直觀和準(zhǔn)確性，在病歷的?？茩z查和制式病歷中具有廣泛的應(yīng)用，表格在版面排版的特殊作用，決定了編輯器要很好支持表格功能（如合并、拆分單元格等）。病歷草圖的標(biāo)注在表達意思上有時比文字?jǐn)⑹龈庇^、明確，病歷中經(jīng)常用到。上下角標(biāo)在產(chǎn)科病歷中體現(xiàn)很充分。４、能夠適應(yīng)內(nèi)容結(jié)構(gòu)變化發(fā)展的要求。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，會不斷地有新的內(nèi)容結(jié)構(gòu)增加到病歷中。而由于認(rèn)識和技術(shù)手段的進步，原有的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變。病歷的描述模型要能適應(yīng)這種結(jié)構(gòu)上的變化，能夠支持新的結(jié)構(gòu)類型并能保持歷史結(jié)構(gòu)[1]。內(nèi)容與結(jié)構(gòu)在本質(zhì)上是可分離的，在表現(xiàn)時內(nèi)容又必須與結(jié)構(gòu)結(jié)合才能準(zhǔn)確表達意思，由于病歷是一種長期存儲的資源，病歷的內(nèi)容及病歷的結(jié)構(gòu)不僅在書寫的用到，而且在日后的查看中也需要用到，同時新舊模板的更替使系統(tǒng)要能準(zhǔn)確的調(diào)用與內(nèi)容對應(yīng)的結(jié)構(gòu)，原有的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)分離存儲的方式在時間長后將造成大量的模板冗余。EMRPad采用了內(nèi)容和結(jié)構(gòu)一起存儲的方式，很好的解決了上述問題，同時又很好的實現(xiàn)內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的分離處理。５、能夠適應(yīng)科研數(shù)據(jù)的要求，保證科研數(shù)據(jù)從病歷中一個方向提取。編輯器在制作模板時能夠設(shè)置病歷科研所需的數(shù)據(jù)項，保證這些數(shù)據(jù)能夠始終存在，同時按照科研的要求只能做選擇、按格式錄入或?qū)斎氲臄?shù)據(jù)能做必要正確性檢查，滿足科研需求。臨床科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)的關(guān)系主要有兩種，一種是先處理臨床科研數(shù)據(jù)，再處理病歷的內(nèi)容，科研數(shù)據(jù)通過嚴(yán)格的表單式操作或其它嚴(yán)格的手段進行，結(jié)果保存到特定的數(shù)據(jù)庫中，而病歷的內(nèi)容再根據(jù)科研數(shù)據(jù)進行補充和完善，這樣的一個弊端是病歷內(nèi)容中和科研數(shù)據(jù)重復(fù)的部分不是保存到同一個地方的，而且編輯的方法也不同，即保存到數(shù)據(jù)庫中用于科研的內(nèi)容和病歷實際的內(nèi)容是分兩條路來處理。醫(yī)生日后的修改和補充都是在病歷上進行的，用于科研的內(nèi)容很難再反饋到數(shù)據(jù)庫中，導(dǎo)致大量的科研用的內(nèi)容數(shù)據(jù)和真實的病歷數(shù)據(jù)不一致，從長遠的臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用來說是致命的，也就失去了科研的意義。６、病歷編輯的特殊要求。電子病歷的應(yīng)用首先要解決臨床病歷文書書寫的快捷性，和準(zhǔn)確性，編輯器提供了宏、單選、多選、有無選擇、錄入提示、關(guān)鍵詞、分頁符、輸入法、病歷現(xiàn)有數(shù)據(jù)提取等功能，通過模板的制作配合，大大加快了病歷的生成速度。其次要解決三級檢診功能，實現(xiàn)修改痕跡保留功能。最后滿足病歷所需的整潔打印、續(xù)打、局部選擇打印功能。７、脫機使用功能。病歷滿足脫機使用才能很好的實現(xiàn)未來交換和傳輸?shù)男枨?，病歷可以脫離電子病歷系統(tǒng)環(huán)境獨立瀏覽，為將來電子病歷最終實現(xiàn)“數(shù)字病案室”、“區(qū)域醫(yī)療病案集中歸檔”、“個人健康記錄”奠定必要的信息轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)。８、支持XML內(nèi)容和架構(gòu)的直接分離。通過直接保存就可實現(xiàn)。電子病歷專用編輯器解決兩大難題基于EMRPad電子病歷專用編輯器的開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)，由于解決了病歷書寫的各種問題，因此主要功能集中在病歷文書書寫流程的設(shè)計、各種臨床數(shù)據(jù)提取、臨床數(shù)據(jù)分析和醫(yī)療質(zhì)量控制上。通過EMRPad接口觸發(fā)的各種事件，電子病歷系統(tǒng)做相應(yīng)的處理，如提取檢查信息、檢驗信息、醫(yī)囑、生命體征、拼音輸入法、癥狀和體征模板的調(diào)用等，再通過接口寫回病歷的相應(yīng)位置，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)功能和書寫功能分層，方便了系統(tǒng)改造和擴展。EMRPadV3.0解決了接口問題。電子病歷系統(tǒng)做為臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)性平臺，一方面它需要通過集成各種臨床系統(tǒng)接口，獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，滿足自身的需求，另一方面，其它臨床系統(tǒng)也需要調(diào)閱電子病歷中相關(guān)病歷文書輔助臨床人員操作，因此電子病歷系統(tǒng)需要向其它臨床系統(tǒng)提供一種簡單的能夠融合到其系統(tǒng)中的工具和方法，使其能夠方便調(diào)用和控制，保證其系統(tǒng)操作的協(xié)調(diào)一直性，EMRPad以O(shè)CX控件的方式提供閱讀器，能夠很好的解決上述問題。EMRPadV3.0解決了系統(tǒng)維護問題。電子病歷系統(tǒng)是一個全院級的臨床應(yīng)用系統(tǒng)，這個是由臨床醫(yī)療的特點決定的，病人由于病情、診斷等的不同需要入住不同的科室或轉(zhuǎn)科至某相關(guān)科室，由于病人的流動，電子病歷的相關(guān)文書和數(shù)據(jù)也隨著病人在院內(nèi)流轉(zhuǎn)，同時各種診療、檢驗、護理等均需配套流轉(zhuǎn)，因此需要電子病歷系統(tǒng)能夠在全院快速實施。其次是維護問題，軟件的維護能力決定著一個軟件的生命力，電子病歷系統(tǒng)的主要維護工作是模板，這個也是最費時、最困難和變化最快的部分，我們采用的方式是提供方便的模板制作工具，標(biāo)準(zhǔn)部分模板采用統(tǒng)一升級，自定義部分由用戶自己維護，由于編輯器設(shè)置功能已經(jīng)很強大，用戶可根據(jù)需要制作所需的各種專用科研病種模板。這樣從根本上降低維護成本，保證了系統(tǒng)具有強大的生命力，保護了醫(yī)院的投資。電子病歷目前在我國還沒有一個非常成熟的產(chǎn)品，并且相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)描述還沒有真正應(yīng)用，因此還有許多工作要做，如病歷書寫的智能化，基于XML的檢索與統(tǒng)計分析功能等還需探討實踐?；赬ML的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)設(shè)計病歷的結(jié)構(gòu)化包括數(shù)據(jù)項的結(jié)構(gòu)化和病歷容器的結(jié)構(gòu)化。在此基礎(chǔ)上加上病歷事件驅(qū)動就是完整的結(jié)構(gòu)化病歷了。摘自我們“電子病歷可行性”報告的一段話，可以幫助理解結(jié)構(gòu)化：(1)診治元數(shù)據(jù)管理與病歷結(jié)構(gòu)化構(gòu)造：電子病歷數(shù)據(jù)至少包含下列不同的格式：①只能依靠語意理解的文字(如病程記錄等)。②數(shù)字和其他有明確標(biāo)準(zhǔn)含義的數(shù)字符號(如檢驗數(shù)據(jù)等)。③圖形(如臨床醫(yī)師之手繪圖形與手寫批注等)。④影像(如X光、CT等)。⑤音效(如心音、臨床醫(yī)師口述報告等)。診治元數(shù)據(jù)可能同時具有頻度屬性，如每小時、每天、間歇性、偶爾、經(jīng)常性等；具有程度屬性，如：輕微、中度、嚴(yán)重、危險等。其數(shù)據(jù)可以是具有范圍的數(shù)字，也可能是特性意義的選項(如顏色)，或者是指向某類已經(jīng)編碼的診療措施(如：藥物過敏)。此外，診治元素之間還具有相關(guān)的層次關(guān)系。EPR允許建立不同電子病歷醫(yī)療數(shù)據(jù)對象模型的描述與定義，包括數(shù)據(jù)形態(tài)、輸入形態(tài)和輸入指引，以及對疾病診斷的臨床意義等方面。調(diào)整元素間的層次關(guān)系，并在應(yīng)用過程中不斷擴充。診治元數(shù)據(jù)管理是整個應(yīng)用電子病歷結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)；ZLEPR同時提供不具備明確意義的文本作為基本元素之一，以便在應(yīng)用中不強行要求結(jié)構(gòu)化，滿足循序漸進的過程。病歷的多維、多變、語義性強等傳統(tǒng)電子病歷建設(shè)中的瓶頸問題，結(jié)構(gòu)化策略需要解決了病歷易辨識性、正確性、完整性