ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(重癥監(jiān)護(hù)室)

精品精品word文檔值得下載值得擁有精品精品word文檔值得下載值得擁有 精品word 精品word文檔值得下載 值得擁有 精品精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo).重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。.建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。.醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。.嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)（三）重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，布局不合理每處扣5分；2.ODD設(shè)備、設(shè)施配備是否與其功能、應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。任務(wù)相適設(shè)施設(shè)備不適用，每件扣5分；3.是否建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否組織實(shí)施相關(guān)制度。未組織實(shí)施扣10分；5.醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理資質(zhì)不符合要求，每人次扣10

分；6.是否進(jìn)行強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)；未進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)， 每人次扣5分；7.考試考核是否合格?？荚嚳己瞬缓细?，每人次扣 5分；8.是否制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)扣 5分；9.是否嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，每人次扣 3分；10.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、 留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。見(jiàn)醫(yī)院感染項(xiàng)。11.是否制定運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理制度；無(wú)制度職責(zé)扣 5分；12.病情變化觀察是否及時(shí)病情變化觀察不及時(shí)每次扣 5分；13.危重患者搶救成功率是否小于 80%。搶救成功率小于 80%,每低于 1%扣5分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育， 提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開(kāi)展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)， 積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；精品word精品word文檔值得下載 值得擁有科室質(zhì)量管理小組職責(zé).醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、 技術(shù)復(fù)雜， 本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專(zhuān)家評(píng)審， 作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、 評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度， 并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料， 進(jìn)行分析研究和總結(jié)， 并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分， 質(zhì)控小組成員承擔(dān) 50%。年終質(zhì)控扣分， 末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、 統(tǒng)計(jì)分析， 并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；科室所發(fā)生的口感扣分， 口感小組成員承擔(dān) 50%。年終口感扣分， 末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 15%

4.對(duì)醫(yī)院的清潔、 消毒滅菌與隔離、 無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析， 提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.入出院診斷符合率1 951?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn) 1%扣5分（不足 1%按1%計(jì)算）2.手術(shù)前后診斷符合率1 951?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn) 1%扣10分（不足 1%按1%計(jì)算）3.臨床主要診斷、病理診斷符合率1 601?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn) 1%扣10分（不足 1%精品精品word文檔值得下載值得擁有精品精品word文檔值得下載值得擁有按1%計(jì)算）4.CT檢查陽(yáng)性率1 701?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣5分（不足1%5.MRI檢查陽(yáng)性率1 701?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣5分（不足1%6.大型 X光機(jī)檢查陽(yáng)性率口701。口低于標(biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣5分（不足1%7.急危重癥搶救成功率口801。口低于標(biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣5分（不足1%8.治愈好轉(zhuǎn)口1 90口。口低于標(biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣5分（不足1%9.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率口971?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣10分（不足1%10.清潔手術(shù)切口感染率口1.51。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分11.麻醉死亡率1 0.02口。高于標(biāo)準(zhǔn)扣30分12.尸檢率1 15口。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率1 101口科、腫瘤科1 15口。,特殊科室如ICU、血高于標(biāo)準(zhǔn)扣5分14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率口961?？诘陀跇?biāo)準(zhǔn)按1%計(jì)算）1%扣2分（不足1%15.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間口10分鐘。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分16.開(kāi)展成分輸血比例1 851。口低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）17.輸血適應(yīng)癥合格率1 901。口低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣10分（不足 1%按1%計(jì)算）18.平均住院日1 15天。每超過(guò) 1天扣2分（特殊科室 ）19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日1 3天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣 3分20.病床使用率 85—93%?？?5%扣20分（特殊科室 ）21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)1 19次1年?？?9次/年求扣 5分22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例1 451。每超出標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分（不足 1%按1%計(jì)算）23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 1001，培訓(xùn)合格率口1人達(dá)不到要求扣 20分901。24.已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度1 90口。低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分二、二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法度首診負(fù)責(zé)制推諉病人推諉病人扣 30分；病人是否派專(zhuān)人護(hù)送危重病人未派專(zhuān)人護(hù)送扣30分；是否到位執(zhí)行不到位，每次扣30分；書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷扣10分；三級(jí)醫(yī)師查房制度精品精品word文檔值得下載值得擁有-■■■■■■■■■■精品word文檔值得口 值得擁有及時(shí)查房未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師主任醫(yī)師以上扣 10分；5分是否規(guī)范查房不規(guī)范扣 3分、危重患者住院期間是否有科主任（外出副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記無(wú)科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師房記錄扣 10分疑難病例討論制度進(jìn)行疑難病例討論未進(jìn)行疑難病例討論扣20分及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣10分病例討論內(nèi)容是否規(guī)范疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣5分記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分會(huì)診制度私自外出會(huì)診發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣 50分按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣 5分會(huì)診是否按規(guī)定時(shí)限到位院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣 5分內(nèi)容是否規(guī)范記錄內(nèi)容不規(guī)范扣 3分外院專(zhuān)家會(huì)診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣 10分危重患者搶救制度是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣 10分，造成后果另行處理病人搶救登記本是否有漏登或有登記病危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)記錄分通知書(shū)是否上交臨管部病危通知書(shū)未上交臨管部每口扣 3分精品word文檔值得［口值得擁有通知書(shū)內(nèi)容不規(guī)范或未書(shū)寫(xiě)病危通知書(shū)內(nèi)容不規(guī)范扣 2分，一次未書(shū)寫(xiě)扣10分手術(shù)分級(jí)制度。每項(xiàng)不符合要求扣10分術(shù)前討論制度是否進(jìn)行討論術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范扣5分死亡病例討論制度進(jìn)行死亡病例討論未討論扣 20分按規(guī)定時(shí)間討論每延遲 1天扣5分內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分分級(jí)護(hù)理制度按要求分級(jí)未按要求分級(jí)扣5分與病情是否相符分級(jí)與病情不符扣3分查對(duì)制度否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度甲級(jí)率口90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣5及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分，記錄不規(guī)范每處扣3分記錄是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改病程記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改，每次扣 5分；小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣 1分。中是否有粘、口、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、口、涂改，屬重大缺陷，按乙級(jí)病歷處精品word文檔值得下載值得擁有精品精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得口 值得擁有及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（□檢應(yīng)未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的 （□檢應(yīng)有患方簽字簽字）次扣5分。病歷、 門(mén)診日［合格率 100%,門(mén)診處方合951。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 5分。檢查申請(qǐng)單合格率 100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3分。病歷及時(shí)歸檔率 100%。每推遲一天扣 10分（每周二前歸檔， 上周五出院以前病知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識(shí)考核：不知曉每2分。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見(jiàn)等，口患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣 10分。）交接班制度行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分口臨床用血審核制度 ——見(jiàn)臨床用血項(xiàng)要制度隨診制度執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；有虛假行為有虛假行為扣20分。知情同意制度手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血口品、有創(chuàng)操作、危重病情情告知等是否簽署知情同意書(shū)等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書(shū)扣 10分

-■■■■■■■■■■■■I——精品word文檔值得口 值得擁有CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包）0元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)U分UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原UU麻醉UU臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神UU臨用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律UUU和規(guī)范。每年至少2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。UUUUUUUUUUU,UUU每少于一次培訓(xùn)扣10分。20分；UUUUUUUUUUUUUUU,UUUUUU測(cè)UU物不良反應(yīng)與U害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給U方案。UUUUUUUU5分；uuuu,uuuuuuuu,uuuuuu,u理用U。UUUUUUUU5分；UUUUUUU,UUUUUUUUUUUUUU、放射UU的購(gòu)置、使用與安全uu。UUUUUUUU10分；UUU,UUUUUUUUUUUUUUUUUUOOOOUUOOOOOUU,UOOOODO,進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十U, UUUU10分；5分；UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU,UUUUUU口，無(wú)明顯UU物配伍禁忌， 無(wú)重復(fù)UU情況發(fā)生，UU合格率1 95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物UOUOUOOUUOUDDUOOOOUUDUU；UUOOOOOODOODOOU 45%；.抽查U 100張UUU 20份住院病歷 （運(yùn)行病10份，歸檔病歷 10份），低于 1%U5分；.無(wú)分析U估報(bào)告U 5分；.U占比每超 1%U5分；UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU線(xiàn)使用及分級(jí)UU辦法（試U）對(duì)UUUU進(jìn)UU價(jià)；建立UUUU監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌占UU消耗比例1 25%；U,合理使UUUU1.抽查10UUUUUUUUUU；□UOUUUUUOUUOCUOOOUO10分；.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷□UUOUUOCUOOOUOU.OUUUUOUUOOOOOOOD過(guò)標(biāo)準(zhǔn)U 20分；20份，看圍手術(shù)期看治UU使用10分；25%,病人使UUUUU須U范進(jìn)U病U微生UUUU試驗(yàn)；UUUUUUUUUUUUUUUUUU5分UUUUUUUUUUUUUU60%；UUUUUUUUU;UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU5分；精品精品word文檔值得下載值得擁有精品精品word文檔值得下載值得擁有以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備臨床藥師（乙等醫(yī)院 3名以上），建立臨床藥師制行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；4名以上無(wú)工作記錄扣 5分，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣1人未培訓(xùn)扣 5分；5[ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)告制度并按要求報(bào)告 ADR例數(shù)。無(wú)報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣 10分，“藥學(xué)咨詢(xún)窗口” ，并有咨詢(xún)工作記錄;每年至少發(fā)布《藥訊》四期；.未設(shè)立藥學(xué)咨詢(xún)窗口扣 5分；.有無(wú)咨詢(xún)記錄扣 5分；.每少一期扣 10分；治療藥物濃度監(jiān)測(cè) （TDM）,監(jiān)測(cè)的藥物不少于藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；5種；.未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)扣 10分；.未開(kāi)展每項(xiàng)扣 10分。四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法口掌握輸血指征；無(wú)輸血指征者，每次扣20分；口輸血治療同意書(shū) 100%；每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣扣5分。20分，填寫(xiě)不規(guī)口前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)是□審核）手續(xù)。無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣20分；未規(guī)范填寫(xiě)輸10分。格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交□申請(qǐng)單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)口進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，5分。20分；輸血前20分；輸血完畢后將血每違規(guī)一次

口記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；口執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在 24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分?？谳斞? 90%。每下降 1%扣10分；口開(kāi)展輸血注不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn) 1例處理。調(diào)查處理扣 20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、 法規(guī)，按未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣 5照《醫(yī)院感染管理辦法》 要求，制定并分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣 10分；落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；2.是否根據(jù) 《醫(yī)院感染管理辦法》 要求1.科室未建立感染管理小組扣 5分；和醫(yī)院功能任務(wù)， 建立完善的醫(yī)院感染2.口感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的管理組織體系；院感扣分，口感小組成員承擔(dān) 50%。年終OOOO, 末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門(mén)是否實(shí)行目標(biāo)管未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分；責(zé)任一處理責(zé)任制，職責(zé)明確；未落實(shí)扣 5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣 5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5分；求。6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、 消毒未建立制度扣 5分；滅菌監(jiān)測(cè)、 必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣扣10分5分；漏報(bào)1例8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理， 包括感染性疾病科、口腔科、 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、 產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、 血液透析室、導(dǎo)管室、 臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣 5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣 5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理, 包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、 手術(shù)部位感染、 透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率1 10%每超過(guò) 1%扣2分（總計(jì)10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、 手衛(wèi)生規(guī)范、暴露防護(hù)制度。職業(yè)無(wú)制度扣 5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣 10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。消毒或滅菌，每件次扣 20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10分；16.是否開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥口試驗(yàn)， 每例次扣 5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣 5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣 5分；制度未落實(shí)扣 10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣 10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)口醫(yī)院感染現(xiàn)患率1 10口，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科1 15口每超過(guò) 1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率1 961。每下降 1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100口。每下降 1%扣10分；六、感染性疾病管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法性疾病科建設(shè)是否符合規(guī)定建設(shè)不符合要求扣分；嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度。未執(zhí)行制度扣分；嚴(yán)格執(zhí)行 《傳染病防治法》 及相關(guān)法律、未健全相關(guān)制度扣分；

規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施， 有效預(yù)制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。未執(zhí)行相關(guān)制度防止發(fā)生傳染病爆發(fā)流行扣分；有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào);無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣分；按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。未按要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣分；定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)每年少于一次扣分；七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》本規(guī)范（試行） 》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。、《病違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；書(shū)書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、客觀；病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)、客觀，每次扣20分；書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分；立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、;未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分；強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理；運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分；量達(dá)到規(guī)定水平。甲級(jí)病歷率1 90%,乙級(jí)病歷每份扣 20年度乙級(jí)病歷超過(guò) 3份或丙級(jí)病歷超過(guò)評(píng)先。分；丙級(jí)病歷每份扣2份，取消科室及個(gè)人

立病案管理制度并組織落實(shí)無(wú)病案管理制度扣 5分；存時(shí)限是否符合規(guī)定。病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣 5分；立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料無(wú)病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5分；遵守病案借閱、 復(fù)印或復(fù)制病歷資料違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣損的，每份扣 30分；50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整病歷，是否按時(shí)歸還。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)一天扣10分；八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性］共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程與完善各科室（各部門(mén)口患者身份識(shí)別制度。集、給藥或輸血前等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方名、口號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣每次扣 30分；10分，由此導(dǎo)致的差何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣分；10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次精品精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載 值得擁有口流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房之間患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此的差錯(cuò)扣每次扣 30分；用“腕帶” 作為識(shí)別標(biāo)示的制度， 作為操作前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手U、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建帶每發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣門(mén)口醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，每個(gè)部門(mén)落實(shí)不到位扣 10分；提高用藥安全藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制藥柜無(wú)專(zhuān)人管理扣 10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目并分區(qū)放置扣 10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣3方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)口和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次分；與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20分，由此導(dǎo)致的扣每次扣 30分；作規(guī)范與安全管理制度、中配制、或病區(qū)有配制專(zhuān)用設(shè)施有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20分；由此導(dǎo)致口扣每次扣 30分；建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了每次 5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、及用藥不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢(xún)服務(wù)分。

精品word文檔值得下載 值得nn擁有用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分；嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正口，不使用口頭或電話(huà)通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話(huà)醫(yī)囑每次扣導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分；10分，對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)重檢查每次扣 10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其它重要的時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和姓名與電話(huà)，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)并提供給醫(yī)師使用每次扣 10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)次扣30分；嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分；1(術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分；共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作流程未制定扣 5分。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分；精品精品word文檔值得下載值得擁有精品精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣扣30分；10分；由此導(dǎo)致感染使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣口每次扣 30分；10分；由此導(dǎo)有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控要求