脊髓損傷康復(fù)課件-參考

脊髓損傷的康復(fù)廈門大學附屬福州第二醫(yī)院福建醫(yī)科大學康復(fù)教研室陳舜喜12脊髓損傷（SCI）定義是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。3脊髓損傷病因外傷性脊髓損傷：國外發(fā)病率：20-60/10萬，國內(nèi)無準確統(tǒng)計。

1、最常見：高處墜落。

2、其次：車禍和重物砸傷。

3、另外：自然災(zāi)害（唐山和汶川大地震）。非外傷性脊髓損傷：

1、發(fā)育性疾?。杭顾柩芑?，先天性脊柱側(cè)彎，脊柱裂，脊柱滑脫等

2、獲得性疾?。焊腥荆怪Y(jié)核，脊柱化膿性感染，橫貫性脊髓炎），脊柱脊髓腫瘤、脊柱退行性疾病等。4脊髓損傷的歷史回顧二戰(zhàn)前：80%SCI由于合并癥3年內(nèi)死亡。二戰(zhàn)后：由于康復(fù)醫(yī)學的迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使預(yù)后大為改觀，80%可經(jīng)職業(yè)訓練后恢復(fù)工作，重返社會生活。目前：SCI雖不能治愈，通過康復(fù)治療，可使患者充分發(fā)揮殘留功能，最大限度的開發(fā)潛在功能，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，顯著降低致殘率，提高生活質(zhì)量。5脊髓損傷臨床表現(xiàn)四肢癱：指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損，不包括臂叢或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、二便障礙。截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)損傷。上肢功能不受累，而損傷節(jié)段不同，軀干及下肢不同程度癱瘓，二便障礙。6脊髓損傷常見并發(fā)癥壓瘡泌尿系感染呼吸系統(tǒng)感染痙攣異位骨化下肢深靜脈血栓體位性低血壓骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛植物神經(jīng)反射亢進7搶救從現(xiàn)場開始在急救治療過程中，預(yù)防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的。任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免。8脊髓損傷的診斷與評定1、定性診斷2、定位診斷3、功能評定4、特殊檢查5、心理評估91.定性診斷

在脊髓休克期過后進行診斷完全性脊髓損傷：損傷平面以下的運動、感覺、生理反射、括約肌功能完全喪失。不完全性脊髓損傷：損傷平面以下的運動、感覺、功能仍有部分保留。10國際脊髓功能損害分級

（修訂的Frankel分級）功能損害分級臨床表現(xiàn)A完全性損害在骶節(jié)段無任何感覺、運動功能保留B不完全性損害在損傷平面以下包括骶節(jié)段（S4-5）還存在感覺功能，但無運動功能C不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群的肌力小于3級D不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群的肌力大于或等于3級E正常感覺和運動功能正常11感覺關(guān)鍵點2.

定位診斷：根據(jù)感覺平面和運動平面來確定損傷平面。平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋間(T7與T9之間)C3鎖骨上窩T9第九肋間(T8與T10之間)C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10第十肋間(臍水平)C5肘前窩的外側(cè)面T11第十一肋間(T10與T12之間)C6拇指T12腹股溝韌帶中部C7中指L1T12與L2之間上1/3處C8小指L2大腿前中部T1肘前窩的尺側(cè)面L3股骨內(nèi)上髁T2腋窩L4內(nèi)踝T3第三肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)T4第四肋間(乳線)S1足跟外側(cè)T5第五肋間(T4與T6之間)S2腘窩中點T6第六肋間(劍突水平)S3坐骨結(jié)節(jié)T7第七肋間

12運動關(guān)鍵肌右側(cè)評分

代表性肌肉左側(cè)評分1、C5肱二頭肌2、C6橈側(cè)伸腕肌3、C7肱三頭肌4、C8中指固有伸肌5、T1小指外展肌6、L2髂腰肌7、L3股四頭肌8、L4脛前肌9、L5踇長伸肌10、S1腓腸肌133.功能評定

采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）于2000年修訂的第5版《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》中感覺和運動檢查的項目與評分方法，對感覺和運動功能進行檢查，確定感覺和運動平面以及脊髓損傷水平。并對患者的日常生活能力作出評估。1415日常生活活動能力的評定16日常生活活動能力的評定17日常生活活動能力的評定項目評估日期

運動功能自理能力1進食2梳洗修飾3洗澡4穿褲子5穿上衣6上廁所括約肌控制7膀胱管理8直腸管理轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間10入廁11盆浴或淋浴行走12步行/輪椅13上下樓梯運動功能評分認知功能交流14理解15表達社會認知16社會交往17解決問題18記憶認知功能評分FIM總分評估人184.特殊檢查

脊柱X片,脊柱MRI，脊柱血管造影等提示有脊髓損失，球-肛門反射，骶-尾部感覺、運動等判斷是否度過脊髓休克期及損失平面。必查項目：腎臟及泌尿系統(tǒng)彩超，骨盆平片，損傷位置正側(cè)位X線，乙肝五項，血栓止血五項，尿液分析，殘余尿量，膀胱容量，康復(fù)科相關(guān)評定量表等。選查項目：脊柱MRI，脊柱血管造影，尿培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，尿液流變學檢查等。195、脊髓損傷的心理評估

五個不同的心理過程

⑴震驚階段

⑵否定階段

⑶抑郁或焦慮反應(yīng)階段

⑷對抗獨立階段

⑸適應(yīng)階段20震驚階段——穩(wěn)定患者的情緒狀態(tài)；否定階段——疏導(dǎo)患者的認知障礙和面對現(xiàn)實；抑郁或焦慮階段——抗抑郁或焦慮心理治療，輔以藥物治療。對抗獨立階段——在物理/作業(yè)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合日常生活技能訓練和職業(yè)技術(shù)訓練，同時鼓勵患者樹立生活的信心。21脊髓損傷的臨床治療1、及時的減壓、復(fù)位、固定手術(shù)；2、術(shù)后用糖皮質(zhì)激素、高滲性脫水劑、自由基清除劑等，根據(jù)并發(fā)癥情況對癥處理抗感染、預(yù)防靜脈血栓等藥物應(yīng)用。22康復(fù)治療原則1、早期開始：生命征穩(wěn)定后即可開始康復(fù)治療；2、循序漸進，從易到難；3、依患者目前功能情況，制定及調(diào)整康復(fù)方案；4、力量與耐力訓練；5、全面康復(fù)23

上下樓梯訓練

平地行走訓練

ADL訓練(以LIADL為主）

站立平衡訓練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行）

坐-起訓練（坐位平衡,站起-坐下）

認知功能訓練床-椅轉(zhuǎn)移訓練

ADL訓練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓練(靜態(tài)/動態(tài)）床上運動(良姿位,主動/被動） 脊髓損傷康復(fù)治療程序示意圖注：BADL：基本日常生活活動

LIADL：復(fù)雜日常生活活動24脊髓損傷的早期康復(fù)

一般是發(fā)病后6～8周內(nèi)，此階段壓瘡、痙攣及呼吸道問題的預(yù)防是最重要的，ADL訓練可以啟動，另外對病人及家屬著重于未來治療項目教育也必須開始，神經(jīng)損傷水平變化的監(jiān)測也是日常治療的一部分?？祻?fù)目標：1、保持呼吸道清潔與暢通；

2、保持關(guān)節(jié)活動度和癱瘓肌肉長度；

3、加強失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量；

4、預(yù)防壓瘡。25脊髓損傷的早期康復(fù)康復(fù)措施：1.呼吸道護理深呼吸技術(shù)、震動、扣擊、間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時應(yīng)用。2.主動或被動活動關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)功能位。3.皮膚護理，定時轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡。26呼吸功能訓練27關(guān)節(jié)活動度訓練28脊髓損傷的早期康復(fù)4.選擇性肌力訓練

四肢癱患者，重點在于三角肌前部，肩伸肌，肱二頭肌，斜方肌下部；如有主動運動，橈側(cè)腕伸肌，胸大肌也應(yīng)納入訓練。

截癱患者，上肢所有骨骼肌都應(yīng)訓練加強，重點在肩下降肌，肱三頭肌，背闊肌。29肌力訓練30脊髓損傷的早期康復(fù)5.直立活動X線檢查骨折已趨穩(wěn)定或充分的內(nèi)固定后進行直立活動。(為防止體位性低血壓，利用搖床、斜床漸進性適應(yīng)。采用彈性繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。316.日常生活活動訓練

32脊髓損傷的早期康復(fù)7、高壓氧治療

如患者全身狀況許可，應(yīng)于傷后盡快進行（在脊髓中央壞死前）?？商岣呒顾钃p傷節(jié)段血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散量，提高組織氧儲量，促進側(cè)支循環(huán)的生成。33脊髓損傷的早期康復(fù)8、物理因子治療對脊髓損傷患者功能恢復(fù)過程起輔助和促進作用，并能預(yù)防和減輕并發(fā)癥。根據(jù)病情，選用超聲波，低中頻脈沖電，磁療，光療等，以及按摩，針灸。34脊髓損傷中后期康復(fù)

一般指發(fā)病后8～12周。此期目標、評估方法基本同前，訓練重點是獲得姿勢控制和平衡能力。(一)康復(fù)目標同急性期，進一步得到改善。(二)康復(fù)評定繼續(xù)定期進行急性期評定項目，由于允許進行較大的活動度，應(yīng)完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊檢查。應(yīng)告訴病人逐步承擔皮膚檢查的責任。一旦能進行輪椅活動，要進行心血管耐力的評定(應(yīng)考慮年齡、性別、心臟病史等)。35脊髓損傷中后期康復(fù)(三)康復(fù)方法1.繼續(xù)前期活動2.墊上訓練：坐位平衡、支撐轉(zhuǎn)移、自主翻身、穿脫衣褲等36脊髓損傷中后期康復(fù)墊上運動原則：技能從簡單到復(fù)雜；將整個項目分解成為簡單動作，完成后再合成整體訓練；使用上肢、手活動、健存肌肉代替加強無力或乏力肌肉，如果可能，鍛煉期間運用體重作為阻力進行抗阻訓練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功能性作用的姿勢下進行。37脊髓損傷墊上訓練38墊上日常動作訓練39脊髓損傷中后期康復(fù)3、平行桿內(nèi)練習，減重訓練40脊髓損傷中后期康復(fù)4、拐杖步行訓練：擺至步、擺過步、四點步41脊髓損傷中后期康復(fù)5、輪椅訓練：輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅減壓、輪椅驅(qū)動等42脊髓損傷中后期康復(fù)輪椅減壓43脊髓損傷中后期康復(fù)輪椅驅(qū)動44脊髓損傷中后期康復(fù)6、康復(fù)工程的應(yīng)用45脊髓損傷中后期康復(fù)46脊髓損傷中后期康復(fù)7、作業(yè)治療不僅是使患者恢復(fù)部分甚至全部生活自理能力，而且應(yīng)當進一步使其恢復(fù)某種職業(yè)工作能力。47脊髓損傷中后期康復(fù)48脊髓損傷中后期康復(fù)8、環(huán)境改造包括通道的無障礙設(shè)計，廚房、衛(wèi)生間、臥室的改造等等。4950脊髓損傷常見并發(fā)癥處理1.泌尿系感染：

處理：①全身治療：必須增強全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營養(yǎng)，補充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進毒素排泄。②抗菌治療：在尿培養(yǎng)+藥敏的基礎(chǔ)上選擇敏感抗生素應(yīng)用。癥狀輕的，可用中藥辨證論治。③膀胱沖洗，減少留置導(dǎo)尿，提倡間歇導(dǎo)尿。

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2．自主神經(jīng)反射紊亂

胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。其特點是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動亢進所致。常見誘因有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。52

自主神經(jīng)反射紊亂處理：①盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無過量糞便充填，有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等。然后檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。②取直坐位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量。③藥物降血壓處理。533、痙攣以脊髓損傷水平以下的肌肉張力升高、牽張反射過敏和肌肉痙攣為特點。脊髓損傷休克期過后，一般先出現(xiàn)屈肌痙攣，約半年后出現(xiàn)伸肌痙攣。痙攣可因內(nèi)在和外在因素誘發(fā)加重，包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘及情緒激動。54嚴重的痙攣可導(dǎo)致：肢體肌群肌力不平衡，從而產(chǎn)生肢體的攣縮畸形坐位平衡破壞，移乘和生活自理動作困難意外損傷甚至骨折影響睡眠，引起排尿障礙痙攣有如下好處：減少骨質(zhì)疏松預(yù)防攣縮改善靜脈回流有助于患者站立和利用痙攣做某些動作55痙攣的康復(fù)處理1、減少痙攣加重的因素；2、堅持關(guān)節(jié)被動運動及牽伸技術(shù)；3、進行治療性的主動訓練；4、配合電療、水療、按摩、針灸及矯形器使用；5、藥物564、壓瘡57預(yù)防

1.避免局部長期受壓，對臥床的病人，每2～4小時轉(zhuǎn)換一次體位；對坐輪椅病人每30分鐘提高臀部一次，最少維持30秒鐘。

2.保護皮膚干爽潤