第二十六章產(chǎn)科麻醉含新生兒復(fù)蘇課件

第三十章

血液病病人的麻醉麻醉學(xué)教研室教學(xué)要求1、熟悉血液病病人的手術(shù)麻醉特點(diǎn)2、了解血液病病人麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理與圍術(shù)期處理3、了解圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測及常用血制品和藥物

重點(diǎn)血液病病人的手術(shù)麻醉特點(diǎn)。

難點(diǎn)麻醉管理與圍術(shù)期處理。

血液病病人手術(shù)種類診斷血液病的手術(shù)：組織活檢術(shù)治療血液病的手術(shù)：脾亢血液病并發(fā)外科疾病的手術(shù)可引起出凝血異常的手術(shù)：大出血、大量輸血、體外循環(huán)等手術(shù)第一節(jié)麻醉前病情評估和術(shù)前準(zhǔn)備臨床常見：貧血出凝血功能異常惡性血液病貧血麻醉？一貧血使血液攜氧能力下降機(jī)體缺氧貧血的兩種情況術(shù)前即存在貧血：各種原因所致的貧血

缺鐵性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血

再生障礙性貧血

術(shù)中出現(xiàn)貧血

失血

溶血

術(shù)前貧血擇期手術(shù)急診手術(shù)對因治療糾正貧血糾正貧血同時急診手術(shù)缺鐵性貧血：口服硫酸亞鐵或靜脈補(bǔ)鐵巨幼細(xì)胞性貧血：補(bǔ)充葉酸、維生素B12再生障礙性貧血：激素治療輸血術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：經(jīng)治療或術(shù)前分次輸全血或紅細(xì)胞：

Hb≥80g/L

Hct

≥

30%慢性貧血者Hb為60g/L也能接受一般手術(shù)

再生障礙性貧血急性：一般禁忌手術(shù)慢性：改善貧血癥狀、減少出血傾向、積極防治感染——糖皮質(zhì)激素治療、輸全血、紅細(xì)胞、血小板等術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：白細(xì)胞＞4×109/L,中性粒細(xì)胞＞1.5×109/L血紅蛋白＞80g/L血小板＞50×109/L凝血異常麻醉？二出血手術(shù)滲血、出血——給麻醉管理帶來困擾麻醉操作出血——增加麻醉操作風(fēng)險獲得性凝血異常血小板異常血友病血管性血友病獲得性凝血異常肝臟疾病圍術(shù)期抗凝大量輸血稀釋性凝血酶原減少手術(shù)種類：體外循環(huán)、產(chǎn)科麻醉術(shù)前準(zhǔn)備治療原發(fā)病肝臟疾?。焊纳聘喂δ車g(shù)期抗凝：術(shù)前停用抗凝劑大量輸血：酌情輸注新鮮冰凍血漿稀釋性凝血酶原減少：補(bǔ)充凝血酶原手術(shù)種類：體外循環(huán)（魚精蛋白拮抗肝素）血液回收

新鮮冰凍血漿血小板凝血酶原復(fù)合物替代療法血小板異常

原發(fā)性：腎上腺皮質(zhì)激素+/-免疫抑制劑繼發(fā)性：治療病因術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：一般手術(shù)要求血小板＞50×109/L腦及眼科手術(shù)＞100×109/L血友病術(shù)前充分補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，達(dá)到止血要求試驗(yàn)性應(yīng)用DDAVP來達(dá)到適宜的FⅧ濃度——有效（輕中度）無效（重型）無效者可用替代療法：新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀劑、高純度濃縮和重組基因凝血因子。血管性血友病

術(shù)前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E1及右旋糖酐等以免促發(fā)本病或加重出血。同樣可使用DDAVP治療，Ⅰ型治療反應(yīng)好、用藥后血漿中vWF升高，止血功能恢復(fù)。Ⅲ型血漿中vWF幾乎缺如，F(xiàn)Ⅷ明顯降低，DDAVP治療無效，術(shù)前替代治療可選擇新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀物及濃縮FⅧ。麻醉前用藥目前觀點(diǎn)：一般病人均可不必麻醉前用藥病人入手術(shù)間開放靜脈后根據(jù)需要靜脈給予惡性血液病麻醉？三出血感染皮質(zhì)激素的應(yīng)用白血病除非急診、必須手術(shù)治療的疾病，一般不宜進(jìn)行手術(shù)。此類病人最常實(shí)施的手術(shù)是闌尾炎、腸梗阻、軟組織膿腫。曾用糖皮質(zhì)激素治療的白血病病人，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。針對出血、貧血、感染做積極處理，如輸注紅細(xì)胞、血小板等使血小板＞50×109/L，Hb＞90g/L。如有凝血障礙可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。第二節(jié)

血液病病人的麻醉及圍術(shù)期處理一、麻醉選擇××，男性，以車禍后2小時右下肢擠壓傷為主訴入院，擬急診手術(shù)探查。血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞2.6×109/L，血紅蛋白7g/L,血小板30×109/L.你如何考慮麻醉選擇及方案？是否有麻醉禁忌？xxx，女性，34歲，孕38+6周。自述于6歲時診斷為再生障礙性貧血，一直服藥進(jìn)行治療，控制良好。目前血常規(guī)示白細(xì)胞5.3×109/L，血紅蛋白9g/L,血小板110×109/L.如何選擇麻醉方案？1、麻醉方法選擇有出血凝血障礙病人，不宜選用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，椎管內(nèi)麻醉雖有引起組織損傷出血或局部血腫的顧慮，但臨床實(shí)踐證明，經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，輸注新鮮血或凝血因子后，仍可慎重選用硬膜外麻醉。2、麻醉藥物選擇某些血液病除全血細(xì)胞減少外，還有不同程度的低血容量及血漿假性膽堿酯酶低下，因此，不能耐受靜脈大量快速用藥，否則極易發(fā)生心排出量降低而致嚴(yán)重低血壓，如靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉的各種用藥量必須嚴(yán)格控制。靜吸復(fù)合用藥方法對血液病病人更為適宜。

二、麻醉特點(diǎn)及處理原則貧血使血液攜氧能力下降，對缺氧耐受降低，術(shù)前盡可能糾正貧血。慢性貧血可引起心臟代償性擴(kuò)大，易并發(fā)心衰，常不能耐受快速或大量輸血輸液。常繼發(fā)心、腦、肺、腎等主要器官的病理生理改變，從而對麻醉的耐受性降低，應(yīng)選擇對機(jī)體影響小的麻醉藥，并降低藥物濃度、減少用量。惡性血液病及部分出凝血異常等病人需長期用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥或放射等治療，使病人免疫功能下降，容易并發(fā)各種感染。目前常用的各種全身麻醉藥血液病人均可應(yīng)用，但應(yīng)注意部分病人對麻醉藥的需要量減少。椎管內(nèi)阻滯應(yīng)避免高平面阻滯，宜少量多次用藥，同時保證充分的氧供。術(shù)中除了循環(huán)和呼吸功能等監(jiān)測外，應(yīng)加強(qiáng)出、凝血功能監(jiān)測，并及時處理其異常。三、術(shù)中管理關(guān)鍵之一：氧供、氧耗、避免缺氧常規(guī)吸氧術(shù)中應(yīng)避免引起氧解離曲線左移（氧釋放）的因素，如過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒、體溫降低椎管內(nèi)阻滯要避免阻滯平面過高、過廣術(shù)中及時輸入全血或紅細(xì)胞，以補(bǔ)充失血術(shù)后應(yīng)防止寒戰(zhàn)或體溫升高，避免機(jī)體對氧需要量增加貧血術(shù)中管理關(guān)鍵之二：麻醉耐受性麻醉藥需要量減少避免麻醉過深巨幼紅細(xì)胞性貧血病人的神經(jīng)系統(tǒng)病變致肌張力減退和腱反射減弱等，肌肉松弛藥用量明顯減少。貧血術(shù)中管理關(guān)鍵之三：激素的應(yīng)用術(shù)前長期使用糖皮質(zhì)激素者，麻醉前應(yīng)及時給予糖皮質(zhì)激素，以免術(shù)中出現(xiàn)不可解釋的血壓下降。貧血術(shù)中管理關(guān)鍵之四：避免水腫嚴(yán)重貧血病人?？梢鹭氀孕呐K病，血漿蛋白降低，毛細(xì)血管通透性增加，易造成組織水腫。術(shù)中應(yīng)避免輸液速度過快而加重心臟負(fù)擔(dān)，避免晶體液過量而引起或加重組織水腫。貧血三、術(shù)中管理——凝血異常關(guān)鍵在于改善凝血、減少出血1、血友病血友病甲病人術(shù)中維持FⅧ濃度＞60%；血友病乙病人維持FⅨ＞30%。每公斤體重輸入1UFⅧ，可使血漿中FⅧ凝血活性增加2%，而FⅨ的生物利用度是FⅧ的一半，每公斤體重輸入1UFⅨ只能使血漿FⅨ活性增加1%。

2、血管性血友病需維持血漿vWF水平為0.8-1.0U/ml。補(bǔ)充1U/Kg濃縮vWF，可提高病人血漿vWF0.02U/ml。如術(shù)前病人血漿vWF為0，當(dāng)輸入40U/Kg濃縮vWF，則可達(dá)到0.8U/ml的目標(biāo)水平。孕婦妊娠三個月后，血漿中vWF濃度增加3-4倍，常不需治療。分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)后，由于vWF迅速下降，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，需補(bǔ)充濃縮vWF。vWF和FⅧ的半衰期均為12小時，應(yīng)注意安排好手術(shù)計劃，并及時補(bǔ)充。3、獲得性凝血異?！l(fā)疾病麻醉術(shù)中管理原則+凝血功能調(diào)整術(shù)中根據(jù)血小板計數(shù)、PT、APTT、ACT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物等，了解病人凝血功能狀態(tài)。根據(jù)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)選擇應(yīng)用血制品：新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和ⅩⅢ缺乏，輸入新鮮冰凍血漿10-20ml/kg，一般可使凝血因子達(dá)到止血要求的濃度。1U濃縮血小板內(nèi)含血小板4.8×1010單采血小板一般每袋含3.8×1011。每10kg體重輸入2U濃縮血小板可增加血小板（10-20）×109/L輸1袋單采血小板可升高血小板數(shù)30×109/L一般要求術(shù)中維持血小板＞50×109/L新鮮全血含有全部凝血因子，但其濃度有限，不是理想選擇。凝血酶原復(fù)合物（PCC）含有依賴維生素K的凝血因子，如PT超過正常對照值的2倍時，可輸注PCC20U/kg，根據(jù)PT監(jiān)測結(jié)果可重復(fù)給藥。纖維蛋白降解增加，血漿纖維蛋白含量＜1.0g/L時，應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白制劑，一般每2g纖維蛋白制劑可提高血漿纖維蛋白0.5g/L。血小板異常病人術(shù)前常需用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中需增加糖皮質(zhì)激素用量，以防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。4、手術(shù)時凝血異常（1）纖維蛋白溶解亢進(jìn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或某些手術(shù)，如肺、胰腺、前列腺、產(chǎn)科手術(shù)或體外循環(huán)等，可引起大量組織激活因子進(jìn)入血液循環(huán)，促使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，纖維蛋白溶解酶使纖維蛋白溶解，從而不能形成凝血塊。對于纖溶亢進(jìn)可用抗纖溶藥如氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶等。（2）大量輸血：當(dāng)快速輸血量超過總血容量時，可引起凝血障礙，其主要原因是輸入的庫存血中Ⅴ、Ⅷ、血小板等凝血因子減少，以及大量失血時凝血因子丟失；其次血液保存液中的枸櫞酸陰離子與Ca2+結(jié)合，導(dǎo)致參與凝血全過程所需的Ca2+下降。此外，枸櫞酸鈉可降低毛細(xì)血管張力，增加血管通透性；大量失血導(dǎo)致組織灌注不足、缺氧和酸中毒等，也可加重凝血障礙。術(shù)中需大量輸血時，應(yīng)盡可能用新鮮血以及新鮮冰凍血漿，并根據(jù)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)補(bǔ)充冷沉淀物、血小板、凝血酶原復(fù)合物或凝血因子。（3）稀釋性凝血障礙：輸入大量晶體液或人工膠體液，使血液稀釋的同時也使血液中的血小板及凝血因子稀釋，加之人工膠體如明膠液、羥乙基淀粉、右旋糖酐可不同程度地影響凝血功能，從而可引起術(shù)中出血增加?？筛鶕?jù)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀物或凝血酶原復(fù)合物等。三、術(shù)中管理——惡性血液病麻醉耐受性，麻醉用藥量需減少皮質(zhì)激素的應(yīng)用易并發(fā)感染：嚴(yán)格無菌操作、抗菌素的給予術(shù)中凝血功能的調(diào)控：紅細(xì)胞、新鮮血、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物總結(jié)貧血凝血感染激素耐受性貧血凝血感染激素耐受性貫穿于整個圍術(shù)期四、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)前充分準(zhǔn)備根據(jù)具體情況選擇合適的麻醉麻醉操作盡量避免或減少損傷術(shù)中管理和監(jiān)測術(shù)后及時糾正貧血、凝血功能障礙和血容量不足預(yù)防為主蘇醒期及術(shù)后管理—預(yù)防麻醉并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)出凝血功能異常者蘇醒拔管時，盡可能避免氣管內(nèi)及鼻腔吸引，確實(shí)需要時應(yīng)降低吸引負(fù)壓，以免損傷氣管或鼻粘膜。術(shù)后吸氧可采用面罩、硅膠或軟質(zhì)塑料導(dǎo)管，避免導(dǎo)管壓迫鼻粘膜產(chǎn)生感染、潰瘍或出血。應(yīng)避免在明顯凝血功能障礙時拔出硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)待凝血功能改善后再拔出。對免疫力低下易感染病人，應(yīng)避免保留硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后易感染、甚至引起膿毒癥進(jìn)無菌隔離病房增強(qiáng)免疫和抗感染能力的治療血友病病人術(shù)后凝血功能管理要點(diǎn)——繼續(xù)替代治療血友病甲：術(shù)后FⅧ應(yīng)維持高于30%水平達(dá)10-14天對于整形手術(shù)后推薦維持這一濃度達(dá)4-6周；血友病乙術(shù)后至少維持20%活性10-14天如進(jìn)行較大的整形手術(shù)還需維持更長時間血管性血友血漿vWF＞0.4U/mL、FⅧ＞0.4U/mL，至少維持5天大手術(shù)或整形手術(shù)應(yīng)維持更長時間至手術(shù)創(chuàng)傷完全愈合

重點(diǎn)血液病病人的