忻州市基本醫(yī)療保險_第1頁
忻州市基本醫(yī)療保險_第2頁
忻州市基本醫(yī)療保險_第3頁
忻州市基本醫(yī)療保險_第4頁
忻州市基本醫(yī)療保險_第5頁
已閱讀5頁，還剩1頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

-19-填寫說明一、該表提供電子版，要求填寫內(nèi)容真實完整。二、第二頁最后一欄“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評估意見”由負責評估的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構填寫。三、醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請評估時，需提交以下材料（復印件須申請單位法人簽字并加蓋公章）：1、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構評估申請書一式兩份，經(jīng)辦機構和申請單位各一份；2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本掃描件及復印件、營利性醫(yī)療機構提供《營業(yè)執(zhí)照》副本掃描件及復印件；3.醫(yī)護人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書掃描件及復印件；《大型醫(yī)療儀器設備許可證》掃描件及復印件；4.內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度和從業(yè)人員參加社會保險的有關證明；5.上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率等醫(yī)療機構運營情況，人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術特色等基本情況）；6.房屋產(chǎn)權證明或房屋租賃協(xié)議掃描件及復印件（公立醫(yī)院除外）；7.忻州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務誠信承諾書。單位名稱機構代碼所有制形式機構類別醫(yī)院等級法人代表聯(lián)系電話分管領導聯(lián)系電話醫(yī)療保險管理部門負責人聯(lián)系電話單位地址郵政編碼是否實行《住院患者費用清單》制執(zhí)業(yè)許可證號人

員

構

成

情

況項目總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士藥劑人員醫(yī)技人員其他人員合計科

室

設

置

及

病

床

數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申

請

內(nèi)

容我單位愿意承擔忻州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務。（申請單位印章）法人簽字：年月日醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評估意見（印章）年月日大型醫(yī)用設備清單序號品目數(shù)量（臺）設備合格證應用許可證1X線－正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀（PET-CT，包括正電子發(fā)射型斷層儀即PET）2伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）3醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50）4質(zhì)子治療系統(tǒng)5X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）6醫(yī)用磁共振成像設備（MRI）7800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）8單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）9醫(yī)用電子直線加速器（LA）10其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價在500萬元以上的醫(yī)用設備（請在下欄填寫）：(1)(2

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論