醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表一、概況機(jī)構(gòu)第一名稱：xx醫(yī)院機(jī)構(gòu)地址：xx市xx區(qū)xx路《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》許可開(kāi)展的技術(shù)：婚前醫(yī)學(xué)檢查法定姓名：張**性別√男□女主要姓名：李四性別√男□女代表人出生年月：1985.5專業(yè)：婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)出生年月：1985.5專業(yè)：婦產(chǎn)科職務(wù)：院長(zhǎng)職稱副主任人職務(wù)副院長(zhǎng)職稱主任醫(yī)師最高學(xué)歷研究生最高學(xué)歷研究生聯(lián)系人：張**聯(lián)系電話：8585xxxx郵編：31*****備注

二、科室設(shè)置情況表（請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭保┐a診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營(yíng)養(yǎng)□01.06女職工執(zhí)業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育□02.03兒童營(yíng)養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復(fù)□02.07其他□14.麻醉科（手術(shù)室）□03.婚檢專科□15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢查□03.02女性婚檢□15.02生化檢查□15.03內(nèi)分泌檢查√04.婦產(chǎn)科□15.04臨床檢查√04.01婦科□15.05遺傳檢查：細(xì)胞檢查√04.02產(chǎn)科分子檢查□04.03計(jì)劃生育□15.06其他□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其他□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□19.其他□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其他

三、人員情況（空格內(nèi)填寫(xiě)人數(shù)）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士22211兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士42222兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士22222遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員11111醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員11111護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員111111

四、母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（請(qǐng)空格內(nèi)填寫(xiě)數(shù)量）婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床1（1）B型超聲診斷儀1（2）男、女婚檢常規(guī)器械1（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡1（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)1（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱1（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備1（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)1（5）其他1（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器1終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備1（6）超凈工作臺(tái)1（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜1（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)1（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備1（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱1（3）照明燈、紫外線消毒燈1（9）低壓、高壓電泳儀1（4）常用消毒藥品或制劑1（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器1（5）必備搶救設(shè)施及物品1（11）普通天平、分析天平1（6）手術(shù)包1（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器1（7）供血、配血、輸血設(shè)備1（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器1（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備1（14）三用紫外分析儀1（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）1（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)1（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施1（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀1（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備1（17）其他1注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)

五、審核意見(jiàn)申請(qǐng)同意單位意見(jiàn)法定代表人簽字：年月日（單位蓋章）上級(jí)衛(wèi)生同意健康行政部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日（單位蓋章）填表說(shuō)明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。二、法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。三、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只