門診病歷書寫課件

門診病歷書寫學習內(nèi)容病史采集病歷書寫?？茩z查病歷定義

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷意義醫(yī)療過程的全面記錄醫(yī)師對病人的診斷依據(jù)體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的業(yè)務水平醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)病歷書寫

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?？陀^、真實、準確、及時、完整。口腔頜面外科門診病歷書寫

注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查記錄、診斷和治療處理的記錄，應逐項書寫，力求系統(tǒng)、完整?？谇活M面外科門診病歷書寫注意培養(yǎng)臨床思維能力首先應了解這些現(xiàn)象之間的相互聯(lián)系，及其所包含之意義其次要知道每一臨床現(xiàn)象所具有的價值很不一致，要善于抓住具有決定意義的臨床現(xiàn)象。其他影像學檢查（B超，MRI等）其他影像學檢查（B超，MRI等）口腔頜面外科門診病歷書寫缺少的，對于疾病的診斷、治療均有密切治療計劃正確，依據(jù)充分常吃飯時出現(xiàn)，吃完飯后慢慢就好點注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔頜面外科門診病歷書寫與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合既往史（個人史，家族史)在準確分析以上材料的基礎上得出正確的首先應了解這些現(xiàn)象之間的相互聯(lián)系，及其所包含之意義口腔頜面外科門診病歷書寫體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的業(yè)務水平重要的操作步驟、特殊材料和用藥注意培養(yǎng)臨床思維能力僅浪費時間，而且還容易遺漏。左下后牙區(qū)腫痛3天，張口受限1天口腔頜面外科門診病歷書寫書寫應工整，易于辯認使用標準單位和符號切忌錯字、別字病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史（個人史，家族史)(體格檢查)專科檢查（口內(nèi)外）診斷（與鑒別診斷）處置及治療計劃醫(yī)師簽名常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，對于疾病的診斷、治療均有密切關系。

病歷書寫主訴用患者的語言，簡明扼要地記錄就診的主要癥狀、部位和持續(xù)時間，以及患者自己的要求，例如“左上后牙遇冷熱痛1周”，“左舌緣潰爛3個月”。

盡量避免過于口語化的語言，如

“左邊大牙痛了一星期”病歷書寫舉例左下后牙區(qū)腫痛3天，張口受限1天

印象（初步診斷）：左下頜智齒冠周炎伴咬肌間隙感染病歷書寫舉例右下唇反復針刺樣疼痛1年印象（初步診斷）：右側(cè)三叉神經(jīng)痛病歷書寫現(xiàn)病史（問）1起病情況與患病時間2主要癥狀的特點：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素3病因或誘因4發(fā)展和演變5伴隨癥狀6診治經(jīng)過7病程中的一般情況病歷書寫現(xiàn)病史（寫）全面描述與主訴相關的自覺癥狀、持續(xù)時間、檢查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。例如：“左舌緣潰爛已3個月，潰瘍逐漸擴大，有自發(fā)痛。1個月前于外院行抗炎治療，效果不佳”。

在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。病歷書寫既往史重點記錄系統(tǒng)性病史、藥敏史、創(chuàng)傷史等，如“高血壓病史15年，目前口服降壓藥（藥名和劑量不詳）治療，效果良好”病歷書寫體格檢查

分為全身情況和專科檢查兩部分。對于腫瘤、外傷和重度感染的患者不應忽視全身情況的檢查。檢查記錄包括陽性和陰性體征，不要忽視鄰牙、健側(cè)或?qū)︻M情況?？陀^、真實，重點突出，與主訴、現(xiàn)病史前后一致病歷書寫輔助檢查X-ray檢查（牙片，全景片，CT）實驗室檢查病理檢查其他影像學檢查（B超，MRI等）病歷書寫診斷在準確分析以上材料的基礎上得出正確的診斷。診斷或初步診斷正確，依據(jù)充分，與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合診斷懷疑是惡性時，寫？不要遺漏次要診斷。病歷書寫處置治療計劃正確，依據(jù)充分重要的操作步驟、特殊材料和用藥簡明扼要，能反證診斷不要遺漏重要內(nèi)容（麻醉方法、操作技術、處方等）重要的醫(yī)囑不僅要口頭告知，還要在病歷中體現(xiàn)病歷書寫檢查記錄、診斷和治療處理的口腔頜面外科門診病歷書寫口腔頜面外科門診病歷書寫實習/進修醫(yī)師病歷必需有帶教老師簽名?？陀^、真實，重點突出，與主訴、現(xiàn)病史前后一致口腔頜面外科門診病歷書寫不要遺漏重要內(nèi)容（麻醉方法、操作技術、處方等）注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、在準確分析以上材料的基礎上得出正確的如“高血壓病史15年，目前口服降壓藥（藥名和劑量不詳）治療，效果良好”右下唇反復針刺樣疼痛1年2主要癥狀的特點：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。診斷懷疑是惡性時，寫？口腔頜面外科門診病歷書寫知情同意

醫(yī)院“醫(yī)患溝通制度”需要患者知情同意、簽名的項目必需有患者的簽名。病歷書寫簽名簽名清晰可辨或者加有醫(yī)師的工章，實習/進修醫(yī)師病歷必需有帶教老師簽名。病歷書寫病例1

陳某，男，54歲。右頜下區(qū)又腫又痛2天，在其他醫(yī)院拍過片，醫(yī)生說有石頭，他們看不了，介紹我來這里看。片子帶過來了。常吃飯時出現(xiàn)，吃完飯后慢慢就好點

1年來也發(fā)生過好多次。血壓也偏高，有吃降壓藥，現(xiàn)在血壓也正常了打過吊針好些主訴，現(xiàn)病史，既往史，診斷病例1主訴現(xiàn)病史既往史。。檢查