乳腺癌 新輔助治療和輔助治療

術(shù)前新輔助化療術(shù)前內(nèi)分泌治療術(shù)前靶向治療手術(shù)術(shù)后輔助化療術(shù)后內(nèi)分泌治療術(shù)后靶向治療2021/5/911.新輔助化療的意義：能使腫瘤降期和降級(jí)，提高手術(shù)R0切除率到79%能使腫瘤降期和降級(jí)，提高保乳手術(shù)成功率能檢測(cè)化療藥物在體內(nèi)的敏感性殺滅術(shù)野以外亞臨床病灶，預(yù)防手術(shù)引起的播散2021/5/922.新輔助化療的適應(yīng)癥：①腫塊較大（＞5cm）；②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③Her-2陽(yáng)性；④三陰性；⑤有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積較大難以保乳PS:1.如腫物＞3cm，可綜合其他危險(xiǎn)因素選擇是否進(jìn)行藥物治療；2.大部分中國(guó)專家認(rèn)同，以僅有HER-2陽(yáng)性或三陰性乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于2cm，或入臨床試驗(yàn)。2021/5/93確定新輔助化療方案的經(jīng)典臨床試驗(yàn)NSABPB-18

TAX301NSABP

B-272021/5/94NSABPB-18

（蒽環(huán)類(lèi)－阿霉素－新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究

）1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I－Ⅱ期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。新輔助化療方案AC

=阿霉素

60mg/m2,D1、

環(huán)磷酰胺600mg/m2,D12021/5/95NSABPB-18方案ACx4手術(shù)手術(shù)ACx4I~Ⅱ期BC

FisherB,etal.

Effectofpreoperativechemotherapyontheoutcomeofwomenwithoperablebreastcancer.JClinOncol,1998,16(8):2672-2685.

2021/5/96NSABPB-185年、9年隨訪結(jié)果5年隨訪的結(jié)果新輔助化療組cCR36%，cPR44%，pCR26%。（1）兩組的DFS和OS沒(méi)有顯著性差別。（2）cCR與cPR和cNR比DFS明顯提高，但OS提高不顯著。腋淋巴結(jié)陰性的比例（87%）顯著高于術(shù)后化療組。（3）pCR的患者中，DFS和OS與pINV、cPR和cNR相比都有顯著的提高。9年隨訪的結(jié)果（1）cCR與cPR和cNR的患者，其總生存率、無(wú)疾病生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002）;（2）pCR的預(yù)后最好，NR最差。2021/5/97NSABPB-18

結(jié)論（1）臨床I期和Ⅱ期的乳腺癌患者，術(shù)前化療與術(shù)后化療同樣有效。（2）術(shù)前化療能增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前化療達(dá)pCR的患者能顯著提高DFS和OS。（4）腫瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)可以用作預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。2021/5/98TAX301方案

（紫杉類(lèi)－泰素帝－新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究

）

1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者

新輔助化療方案CVAP=環(huán)磷酰胺1000mg/m2、阿霉素50mg/m2、

長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2、氫化可的松40mg×5天)TAT=多西紫杉醇100mg/m22021/5/99

TAX301方案

TAT

x4局部晚期的乳腺癌患者

隨機(jī)

化TAT

x4CVAP

x4所有化療無(wú)效的患者，接受4個(gè)周期的TAT化療

CVAPx4

有效無(wú)效N=102

N=145

2003年

第26屆圣安東尼奧乳腺癌大會(huì)Hutcheonetal2021/5/910TAX30165個(gè)月隨訪結(jié)果在接受8周期化療患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TAT組與CVAP組臨床有效率分別為94%、64%(p=0.001)，病理CR率分別為34％、16%(P＝0.04)。中位隨訪67月，TAT組與CVAP組的生存率分別為93%、78%(P＝0.04)，死亡病例數(shù)分別為4例、12例。2021/5/911TAX301---結(jié)論該研究第1次證明了加TAT新輔助化療可顯著提高病理CR率。證明了加TAT新輔助化療可顯著提高5年生存率！2021/5/912NSABPB-27

（蒽環(huán)類(lèi)＋紫杉類(lèi)－AC-TXT-新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究

）

1995年~2000年，2411例可手術(shù)的乳腺癌患者納入研究，研究將患者隨機(jī)分為3組。

術(shù)前AC×4→手術(shù)(GroupI)術(shù)前AC×4→T×4→手術(shù)(GroupII),術(shù)前AC×4→手術(shù)→

術(shù)后T×4(GroupIII).

新輔助化療方案TXT=多西紫杉醇100mg/m2AC

=阿霉素60mg/m2、

環(huán)磷酰胺600mg/m22021/5/913NSABPB-27方案TXTx4ACx4手術(shù)BearHD,AndersonS

JClinOncol.2006May1;24(13):2019-27.Epub2006Apr

2021/5/914pCRGroupI12.8%;II26.1%;III14.3%各治療組間OS（P=.53-.56）和DFS（P=.06）沒(méi)有區(qū)別。GroupII較GroupI減少RFS。GroupII/III較GroupI顯著減少局部復(fù)發(fā)，（P=.0014）

pCRvsNon-pCR:顯著改善DFS和OS,P=.0001。無(wú)論那一個(gè)治療組，pCR的DFS都顯著優(yōu)于Non-pCR,P<.00000001淋巴結(jié)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)DFS和OS，且與治療后是否pCR無(wú)關(guān)。NSABPB-2768.5個(gè)月隨訪結(jié)果2021/5/915NSABPB-27

結(jié)論新輔助化療獲得pCR的患者，其DFS（HR為0.45，P<0.01）和OS（HR為0.33，P<0.001）明顯延長(zhǎng)。新輔助化療方案的選擇應(yīng)以獲得更高的pCR為目標(biāo)！

2021/5/9164.新輔助化療方案：蒽環(huán)類(lèi)方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案:A(E)T、TAC蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物序貫方案：ACT其他可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合曲妥珠單抗2021/5/917蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫衫類(lèi)多柔比星（A）60mg/m2Q21d表柔比星（E）90mg/m2Q21d環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2Q21d多西他賽（D）80-100mg/m2Q21d紫杉醇（P）80mg/m2Q7d2021/5/918蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫衫類(lèi)（OR序貫NP）多柔比星（A）60mg/m2Q21d表柔比星（E）75mg/m2Q21d環(huán)磷酰胺（C）500mg/m2Q21d多西他賽（T）75mg/m2Q21d長(zhǎng)春瑞濱（N）

25mg/m2D1，8dQ21d順鉑（P）

75mg/m2分D1-3dQ21d2021/5/919術(shù)前靶向治療1、HER-2陽(yáng)性患者可選用曲妥珠單抗治療，無(wú)論是否可以達(dá)到pCR，總療程為1年。2、可聯(lián)合紫衫類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)藥物；優(yōu)先選擇紫衫類(lèi)方案；如果曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)藥物，不超過(guò)4周期；3、雙靶向治療：Neosphere研究證實(shí)曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯(lián)合多西他賽進(jìn)一步提高了pCR率。2021/5/920赫賽汀?輔助治療北美臨床N9831/B31無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間隨機(jī)分組后年RomondetalNEnglJMed2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upAC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 261Patients

(%)18%2021/5/9212021/5/922術(shù)前內(nèi)分泌治療1、適應(yīng)癥：存在化療禁忌癥的高齡、激素受體陽(yáng)性患者（如ER≥50%陽(yáng)性）；2、絕經(jīng)后患者推薦使用第三代芳香化酶抑制劑類(lèi)藥物（包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦）3、絕經(jīng)前患者不推薦術(shù)前內(nèi)分泌治療2021/5/923哪些病人需要行術(shù)后輔助治療？

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性三陰性乳腺癌HER-2陽(yáng)性乳腺癌（T1b以上）腫瘤大?。?cm組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。注：以上指標(biāo)并非輔助化療的絕對(duì)適應(yīng)癥，輔助化療應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者勝利條件及基礎(chǔ)疾病、患者意愿及、化療可能獲益及不良反應(yīng)等輔助化療的相對(duì)禁忌癥：①妊娠期患者，應(yīng)慎重；②年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者；2021/5/924HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療進(jìn)展CMF蒽環(huán)類(lèi)紫杉類(lèi)靶向治療1Weiss,R.B.,etal.(2003).JClinOncol21(9):1825-1835.2Fisher,B.,etal.(1990).JClinOncol8(9):1483-1496.3Mackey,J.R.,etal.(2013).LancetOncol14(1):72-80.4GoldhirschA,etal.ESMO2012:LBA6;SABCS2012:S5-22021/5/925紫杉類(lèi)輔助化療降低乳腺癌死亡率

EBCTCG薈萃分析2005-0610051005100510500403020死亡率(%/年:無(wú)復(fù)發(fā)婦女的總死亡率)和logrank分析蒽環(huán)類(lèi)31.0%紫杉類(lèi)

25.9%%

+SE10年獲益5.1%

(SE1.6)Lorank2p<0.0000115.312.8年10年獲益4.3%

(SE1.0)Lorank2p<0.0000310年獲益4.3%

(SE1.0)Lorank2p<0.00001年年CMF

31.3%蒽環(huán)類(lèi)

27.0%對(duì)照

36.4%CMF

32.2%20.517.819.916.5紫杉類(lèi)

>蒽環(huán)類(lèi)

>CMF>無(wú)化療PetoR代表早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上發(fā)言2021/5/9262021/5/9272021/5/9282021/5/9292021/5/9302021/5/9312021/5/9322021/5/9332021/5/9342021/5/9352021/5/9362021/5/937曲妥珠與化療（NCCTGN9831）

：序貫vs.聯(lián)合多中心、隨機(jī)III期研究主要終點(diǎn)：DFSA多柔比星C環(huán)磷酰胺T紫杉醇H曲妥珠單抗浸潤(rùn)性乳腺癌HER2陽(yáng)性I-III期N=3505術(shù)后隨機(jī)……1年……1年P(guān)erezEA,etal.JClinOncol2011;29:4491-4497.2021/5/938曲妥珠單抗與化療(NCCTGN9831):序貫vs.聯(lián)合1008060