類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件講義

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎教學(xué)目的與要求1、掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療方法。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。3、了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理、發(fā)病機(jī)理。

概述1.主要表現(xiàn)為外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力與致殘的主要原因。2.病理特征為關(guān)節(jié)的滑膜炎。當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。3.70%患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。4.是一種自身免疫性疾病。5.以35～50歲青壯年居多,女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。主要表現(xiàn)為外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至3～4cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對(duì)稱性。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至3～4cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。0g/d開始漸加量至2.既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。由單個(gè)至多個(gè)關(guān)節(jié)受累。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；一、病因和發(fā)病機(jī)理1、免疫反應(yīng)2、遺傳因素3、感染因素多年來人們重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由感染引起的研究。類白喉?xiàng)U菌、鏈球菌、風(fēng)疹類病毒、支原體等，均曾被認(rèn)為是本病病原體。4、誘發(fā)因素寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷（尤以關(guān)節(jié)外傷）及精神刺激等均可為本病的誘因，但多數(shù)患者找不到明顯誘因。

二、病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。還可出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。3.血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)癥狀晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。關(guān)節(jié)痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，初呈游走性，以后固定。由單個(gè)至多個(gè)關(guān)節(jié)受累。且呈對(duì)稱性。手足小關(guān)節(jié)先受累，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累多見。關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長(zhǎng)者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對(duì)稱性。關(guān)節(jié)功能障礙（二）關(guān)節(jié)周圍癥狀可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎及肌萎縮等改變。（三）關(guān)節(jié)外癥狀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病，除關(guān)節(jié)及其周圍癥狀外，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面。

1、皮下結(jié)節(jié)本病中15％～25％患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至3～4cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。結(jié)節(jié)多發(fā)生于類風(fēng)濕因子效價(jià)高的患者，反映病情有活動(dòng)性，又稱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

2、血管炎3、肺部病變4、心臟病變本病引起心臟明顯癥狀者不多，但尸檢發(fā)現(xiàn)心臟異常者并不少見。5、弗爾他（Felty）綜合征6、其他可發(fā)生肌炎、周圍神經(jīng)炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、淋巴結(jié)腫大、淀粉樣變性等。本病直接累及腎臟者少見。

四、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查1、血液檢查本病患者一般有輕、中度正細(xì)胞、正色素或低色素性貧血?；顒?dòng)期白細(xì)胞數(shù)升高，嗜酸細(xì)胞增多。血沉：活動(dòng)期增快，緩解期可降至正常。血漿蛋白電泳早期α2增加，進(jìn)展至慢性者，γ球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM均可升高，對(duì)判斷病情活動(dòng)性有一定價(jià)值。

2、滑液檢查呈混濁草黃色，白細(xì)胞數(shù)5.0～10×109／L，中性0.75左右，活動(dòng)期可見細(xì)胞內(nèi)包涵體稱類風(fēng)濕細(xì)胞（Regocyte），蛋白增多，糖和補(bǔ)體下降。

3、病理活檢可取類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或滑膜作活組織病理學(xué)檢查有助于診斷。

4、X線檢查早期：軟組織腫脹，輕度骨質(zhì)疏松；中期：軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，邊緣破壞，骨質(zhì)疏松或呈囊性變；晚期：半脫位，關(guān)節(jié)強(qiáng)直等各種畸形?；は聦佑写罅苛馨图?xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。1、掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療方法。環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。0g/d，療效不滿意可加至3.作用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；甲氨喋呤(methotrexate,MTX)抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。（三）關(guān)節(jié)外癥狀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病，除關(guān)節(jié)及其周圍癥狀外，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)。病程長(zhǎng)者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。血沉：活動(dòng)期增快，緩解期可降至正常。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。5、弗爾他（Felty）綜合征血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；0g/d開始漸加量至2.作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；1、血液檢查本病患者一般有輕、中度正細(xì)胞、正色素或低色素性貧血。抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)公布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的修訂標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)，具有其中四項(xiàng)者，可以診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①晨僵至少1小時(shí)，≥6周；3/198911/19903/199211/19931/19956/1996ⅢPIP五、診斷和鑒別診斷（一）診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)公布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的修訂標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)，具有其中四項(xiàng)者，可以診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①晨僵至少1小時(shí)，≥6周；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥關(guān)節(jié)X線征象異常；⑦類風(fēng)濕因子陽性，滴度＞1：32。目前國(guó)際上普遍采用此標(biāo)準(zhǔn)。

（二）鑒別診斷在臨床上確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之前，必須排除其他疾病所引起的關(guān)節(jié)炎。

六、治療（一）一般治療對(duì)患者宣傳和指導(dǎo)，使其有信心配合治療?；顒?dòng)期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動(dòng)與鍛煉，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。

（二）藥物治療

1、消炎鎮(zhèn)痛藥通過抑制前列腺素合成而起消炎鎮(zhèn)痛作用。僅作用于免疫反應(yīng)后產(chǎn)生的介質(zhì)，因而不能控制病情的發(fā)展。本類藥物的療效及耐受性因人而異，需個(gè)體化。

2、促進(jìn)緩解藥（慢作用藥）起效緩慢，但可維持較長(zhǎng)的緩解期。

慢作用抗風(fēng)濕藥物甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應(yīng)用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細(xì)胞減少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。（一）一般治療對(duì)患者宣傳和指導(dǎo)，使其有信心配合治療。關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。0～10×109／L，中性0.活動(dòng)期白細(xì)胞數(shù)升高，嗜酸細(xì)胞增多。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至3～4cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動(dòng)與鍛煉，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。（二）關(guān)節(jié)周圍癥狀可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎及肌萎縮等改變。1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)公布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的修訂標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)，具有其中四項(xiàng)者，可以診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①晨僵至少1小時(shí)，≥6周；慢作用抗風(fēng)濕藥物柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d開始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。慢作用抗風(fēng)濕藥物抗瘧藥(氯喹)作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL-1；(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)?？诜?月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。毒副作用：(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。慢作用抗風(fēng)濕藥物環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作用機(jī)制：CTX為烷化劑。(1)抑制DNA合成，干擾細(xì)胞增殖；(2)減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對(duì)成熟的B淋巴細(xì)