電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展課件

1910年瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus硬質(zhì)膀胱鏡分離胸膜腔粘連人工氣胸治療肺結(jié)核胸膜和肺表面疾病的診斷90年代電視胸腔鏡電視胸腔鏡外科（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）1991年Lewis和Wakabayashi肺大皰和惡性胸水1992年Roviaro肺癌肺葉切除術(shù)概念VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)—VATS

通過電視屏幕操作,不需或輕微撐開肋骨胸腔鏡輔助小切口手術(shù)—VAMT(video-assitedminithoracotomy)

主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開肋骨胸腔鏡設(shè)備胸腔鏡設(shè)備傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比VATS手術(shù)切口小不切斷胸壁大塊肌肉術(shù)中出血少術(shù)后患者疼痛輕肩部活動(dòng)障礙輕恢復(fù)快符合美容要求住院時(shí)間短簡單操作定位、打孔置鏡探查分離粘連修補(bǔ)、切除止血、沖洗放胸管、關(guān)胸胸心外科應(yīng)用甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。90年代電視胸腔鏡電視胸腔鏡外科（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）涂遠(yuǎn)榮

VATS診治惡性胸腔積液50例胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷率接近100%。根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型VATS

成為肺癌診治的重要手段之一（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。VATS

成為肺癌診治的重要手段之一二、VATS肺葉切除術(shù)(video-assitedminithoracotomy)HATS—

手輔助胸腔鏡基底中心型:腫瘤不易被牽離肺表面，使顯露和楔形切除都有較大困難。所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型VATS楔形切除9例，肺葉切除92例，雙肺葉切除1例，全肺切除10例，同時(shí)淋巴結(jié)清掃。3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖氣胸的治療探查大皰切除粘連胸腺增生的手術(shù)治療小胸腺腫瘤的手術(shù)治療肺減容術(shù)VATS

成為肺癌診治的重要手段之一早期肺癌的手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療胸腔積液的診斷和處理肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)一`VATS肺楔形切除術(shù)

1.適應(yīng)癥良性周圍型肺結(jié)節(jié)。早期周圍型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受開胸或肺葉切除手術(shù)者。

Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。同時(shí)有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑<3cm。根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型

銳邊周圍型:楔形切除也較容易。鈍邊周圍型:術(shù)時(shí)常切除腫瘤周圍較多的正常肺組織?；字行男?腫瘤不易被牽離肺表面，使顯露和楔形切除都有較大困難。中央型:靠近肺門結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)。支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用30mm，釘腿長選用3.胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等。78例診斷為原發(fā)性肺癌，因年齡太大或嚴(yán)重肺功能損害僅行肺楔形切除；應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋巴結(jié)。VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)—VATSShannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。VATS

成為肺癌診治的重要手段之一根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型4）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線牽引，或用內(nèi)鏡Allis鉗牽引。VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸腔鏡局部切除即可，避免了開胸手術(shù)；中央型:靠近肺門結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)。通過電視屏幕操作,不需或輕微撐開肋骨根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型胸腔鏡輔助小切口手術(shù)—VAMT胸腔鏡輔助小切口手術(shù)—VAMT

2.腫瘤定位

位于臟層胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直徑>1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊。可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。對(duì)于估計(jì)術(shù)中定位困難，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，可于術(shù)前CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導(dǎo)線，用作術(shù)中向?qū)А?．腫瘤切除

用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計(jì)切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗(yàn)切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。EZ454．腫瘤取出

惡性腫瘤自小切口取出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，以免切口種植。ETS45二、VATS肺葉切除術(shù)

爭議:手術(shù)操作難度大淋巴結(jié)清掃問題患者的預(yù)后是否能達(dá)到開胸手術(shù)的效果

1.適應(yīng)征I期肺癌在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著差異偶然性N2？Thomas511例Ⅰ期肺癌

開胸組與胸腔鏡手術(shù)組，分配比例4:1，胸腔鏡組110例，VATS楔形切除9例，肺葉切除92例，雙肺葉切除1例，全肺切除10例，同時(shí)淋巴結(jié)清掃。結(jié)果兩組之間腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異（22.5%與24.5%），5年生存率無顯著差異（62.8%與62.9%）。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(EthiconEZ或ETS)。銳邊周圍型:楔形切除也較容易。一`VATS肺楔形切除術(shù)全部病例均獲得明確病理診斷，確診率100%，支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用30mm，釘腿長選用3.主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開肋骨肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除涂遠(yuǎn)榮

VATS診治惡性胸腔積液50例2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門結(jié)構(gòu)緊密粘連VATS楔形切除9例，肺葉切除92例，雙肺葉切除1例，全肺切除10例，同時(shí)淋巴結(jié)清掃。（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。VATS

成為肺癌診治的重要手段之一甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。通過電視屏幕操作,不需或輕微撐開肋骨進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)治療。因此，對(duì)于患者全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對(duì)指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用30mm，釘腿長選用3.以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來明確診斷2．肺動(dòng)脈的處理用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，順序分離出肺動(dòng)脈及至所需切除肺葉的分支。體外結(jié)扎法：體外打結(jié)，推結(jié)器將線結(jié)推入胸腔結(jié)扎釘合切割器鈦夾和扣夾3．支氣管的處理

肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動(dòng)脈。支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用30mm，釘腿長選用3.5mm，對(duì)較粗支氣管或主支氣管，選用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(EthiconEZ或ETS)。4．淋巴結(jié)清掃

應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線牽引，或用內(nèi)鏡Allis鉗牽引。5．一起釘合肺葉切除手術(shù)（simultaneouslystapledlobectomy）

將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。

Lewis等1992年首先報(bào)道了在胸腔鏡下進(jìn)行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的38例報(bào)告中肺門結(jié)構(gòu)愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。用60mm釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端。中轉(zhuǎn)開胸的指征

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門結(jié)構(gòu)緊密粘連3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖4）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難二、VATS肺葉切除術(shù)主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開肋骨銳邊周圍型:楔形切除也較容易。銳邊周圍型:楔形切除也較容易。對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊。（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率約80%左右應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋巴結(jié)。VATS

成為肺癌診治的重要手段之一患者的預(yù)后是否能達(dá)到開胸手術(shù)的效果孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。三、肺癌胸腔鏡診斷和分期VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型劉彥國

91例VATS診治肺周圍型小結(jié)節(jié)病變肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期中央型:靠近肺門結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)。術(shù)前均未確診，行VATS胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡胸水后，噴灑順鉑60mg，滑石粉5-10g。1992年Roviaro肺癌肺葉切除術(shù)三、肺癌胸腔鏡診斷和分期

胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等。1.惡性胸腔積液

診斷：胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷率接近100%。治療：原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。Benk27例惡性胸腔積液

在探查活檢明確診斷的同時(shí)，行化學(xué)粘連術(shù)（19/27），以及纖維包裹剝脫及胸腔粘連術(shù)（8/27），平均隨訪6個(gè)月，26例獲得成功，并認(rèn)為VATS治療惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。涂遠(yuǎn)榮

VATS診治惡性胸腔積液50例

術(shù)前均未確診，行VATS胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡胸水后，噴灑順鉑60mg，滑石粉5-10g。術(shù)后隨訪3月-48月，無一例胸水復(fù)發(fā)。2.性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié)

以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來明確診斷CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率約80%左右假陰性率高達(dá)60%如此高的假陰性率對(duì)于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。對(duì)于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活檢僅使約10%的患者避免了手術(shù)，因?yàn)槿绻樜顧z結(jié)果為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)治療；如果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切除進(jìn)一步活檢。因此，對(duì)于患者全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對(duì)指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)此類性質(zhì)不明的肺周圍小結(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由:

（1）胸腔鏡活檢確診率高；（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸腔鏡局部切除即可，避免了開胸手術(shù)；（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。Landreneau

359例性質(zhì)不明肺周圍小結(jié)節(jié)VATS活檢術(shù)

所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。良性病變或轉(zhuǎn)移瘤127例，不需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)，患者平均住院日3.1天；78例診斷為原發(fā)性肺癌，因年齡太大或嚴(yán)重肺功能損害僅行肺楔形切除；154例全身情況良好診斷為原發(fā)肺癌者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)完成肺葉切除劉彥國

91例VATS診治肺周圍型小結(jié)節(jié)病變

全部病例均獲得明確病理診斷，確診率100%，進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)治療。4.胸心積液肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(EthiconEZ或ETS)。在探查活檢明確診斷的同時(shí)，行化學(xué)粘連術(shù)（19/27），以及纖維包裹剝脫及胸腔粘連術(shù)（8/27），平均隨訪6個(gè)月，26例獲得成功，并認(rèn)為VATS治療惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。（1）胸腔鏡活檢確診率高；在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著差異將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。涂遠(yuǎn)榮

VATS診治惡性胸腔積液50例1991年Lewis和Wakabayashi肺大皰和惡性胸水用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開外膜。銳邊周圍型:楔形切除也較容易。鈍邊周圍型:術(shù)時(shí)常切除腫瘤周圍較多的正常肺組織。通過電視屏幕操作,不需或輕微撐開肋骨所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)此類性質(zhì)不明的肺周圍小結(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由:因此，對(duì)于患者全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對(duì)指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。銳邊周圍型:楔形切除也較容易。術(shù)后隨訪3月-48月，無一例胸水復(fù)發(fā)。可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流心包開窗引流

姑息性治療,緩解心臟壓塞癥狀,提高患者生存質(zhì)量.HATS—

手輔助胸腔鏡

肺葉切除術(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤機(jī)器人手術(shù)CABG

一`VATS肺楔形切除術(shù)

1.適應(yīng)癥良性周圍型肺結(jié)節(jié)。早期周圍型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受開胸或肺葉切除手術(shù)者。

Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。同時(shí)有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑<3cm。根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型

銳邊周圍型:楔形切除也較容易。鈍邊周圍型:術(shù)時(shí)常切除腫瘤周圍較多的正常肺組織?；字行男?腫瘤不易被牽離肺表面，使顯露和楔形切除都有較大困難。中央型:靠近肺門結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)。

2.腫瘤定位

位于臟層胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直徑>1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊?？蓪⒎谓M織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。3．腫瘤切除

用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計(jì)切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗(yàn)切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。EZ45三、肺癌胸腔鏡診斷和分期

胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等。涂遠(yuǎn)榮