非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的指南解讀CSCO年會(huì)公開課課件

GuidelinesESPEN：ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology，2009ASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2008CSPEN：《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》，2008內(nèi)容分類指南證據(jù)級(jí)別營養(yǎng)情況腫瘤患者的每日能耗和正常人相差無幾，或者以20-25kcal/kg/天來估算臥床患者，25-30kcal/kg/天來估算能下床活動(dòng)的患者。C大多數(shù)只需要短期靜脈營養(yǎng)支持的患者無需用特殊配方的營養(yǎng)液；但長期使用的或有惡液質(zhì)表現(xiàn)的患者，推薦采用脂肪比較高的配方（如非蛋白質(zhì)能量為50%的配方）。C對(duì)腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)就進(jìn)行，并在后續(xù)的每一次隨訪中重復(fù)評(píng)估，以便在患者全身情況惡化之前給予早期的營養(yǎng)支持和干預(yù)。C使用指征腫瘤患者靜脈營養(yǎng)的治療目標(biāo)是：①預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)；②提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性；③控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)；④改善生活質(zhì)量。C對(duì)于沒有胃腸道功能障礙，靜脈營養(yǎng)沒有必要，甚至可能是有害的。A如果患者有粘膜炎或有嚴(yán)重放射性腸炎，推薦使用靜脈營養(yǎng)。C不建議對(duì)放化療患者進(jìn)行常規(guī)的靜脈營養(yǎng)治療。A表1非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)續(xù)表靜脈營養(yǎng)支持應(yīng)該在不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或者預(yù)計(jì)患者將有7天以上不能進(jìn)食的情況時(shí)就開始使用。C當(dāng)患者每日攝入能量低于每日能量消耗60％且超過10天時(shí)，應(yīng)開始使用補(bǔ)充性的靜脈營養(yǎng)。C如果患者經(jīng)胃腸道能得到所有所需能量，則靜脈營養(yǎng)不應(yīng)使用。A存在炎癥反應(yīng)的患者，難以達(dá)到全身性的蛋白質(zhì)促合成狀態(tài)。因此，除營養(yǎng)支持以外，還要使用一些抗炎的藥物，以達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的效果，為后續(xù)的營養(yǎng)治療提供一個(gè)良好的代謝環(huán)境。C初步認(rèn)為加用胰島素對(duì)患者有利。C終末期患者不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期的患者可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)：①腸內(nèi)營養(yǎng)不足；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于2~3月；③預(yù)計(jì)靜脈營養(yǎng)使用可以改善生活質(zhì)量；④患者的要求。C對(duì)有體重下降、進(jìn)食不能的終末期患者給予補(bǔ)充性營養(yǎng)支持可能對(duì)患者有益。B治療風(fēng)險(xiǎn)雖然營養(yǎng)治療在支持機(jī)體的同時(shí)也促進(jìn)了腫瘤的生長，但是目前沒有證據(jù)證明這一現(xiàn)象會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果，因?yàn)閾?dān)心靜脈營養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄靜脈營養(yǎng)支持是沒有依據(jù)的。C續(xù)表ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology,2009惡性腫瘤與營養(yǎng)不良

第一部分——惡性腫瘤會(huì)引起患者的營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)營養(yǎng)不良會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后腫瘤患者與特殊配方的營養(yǎng)支持1.惡性腫瘤引起營養(yǎng)不良

惡液質(zhì)指在癌癥患者中存在的一種表現(xiàn)復(fù)雜的綜合癥惡液質(zhì)特點(diǎn)慢性和進(jìn)行性不知不覺的體重下降對(duì)營養(yǎng)支持不敏感或部分敏感經(jīng)常伴有厭食癥、飽腹感和乏力表現(xiàn)惡液質(zhì)的誘因營養(yǎng)攝入下降直接侵犯消化道間接通過食欲抑制物質(zhì)等干擾消化功能促炎癥因子激活引起異常代謝狀態(tài)機(jī)體對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生的反應(yīng)性細(xì)胞因子促分解代謝的激素和調(diào)節(jié)短肽腫瘤組織產(chǎn)生的腫瘤脂質(zhì)活動(dòng)因子（LMF）和蛋白分解誘導(dǎo)因子（PIF）等惡液質(zhì)這種引起分解代謝，并最后導(dǎo)致惡液質(zhì)的分子機(jī)制，很可能在腫瘤早期的發(fā)生發(fā)展過程中就已經(jīng)存在并起作用因此，臨床腫瘤學(xué)醫(yī)師應(yīng)高度重視，及早采取藥物或營養(yǎng)支持手段以預(yù)防或者推遲惡液質(zhì)的發(fā)生惡液質(zhì)與攝入不足的鑒別臨床上不易鑒別共同點(diǎn)體重下降或食欲不振等惡液質(zhì)患者特點(diǎn)存在利用營養(yǎng)困難存在著由細(xì)胞因子介導(dǎo)的異常代謝單純補(bǔ)充營養(yǎng)不能逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的過程不能通過降低每日基本能耗來保存機(jī)體的蛋白質(zhì)2.營養(yǎng)不良影響腫瘤患者預(yù)后治療前出現(xiàn)體重下降的患者生存時(shí)間相對(duì)未出現(xiàn)者較短腫瘤預(yù)后和體重下降的發(fā)生頻率

最低中等最高_(dá)____（31－40％）(48－61％）（83－87％）乳腺癌結(jié)腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病3.特殊配方的營養(yǎng)支持大多數(shù)只需要短時(shí)間營養(yǎng)支持的腫瘤患者無需特殊配方手術(shù)患者因胃腸道反應(yīng)無法進(jìn)食的放化療患者有惡液質(zhì)的患者應(yīng)考慮使用特殊配方的營養(yǎng)支持（證據(jù)級(jí)別C）脂肪自1971年以來，脂肪就一直被認(rèn)為是機(jī)體能量的主要來源中長鏈脂肪乳劑(LCT/MCT)MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCTMCT/LCT較LCT更宜為人體攝取，安全性也較好脂肪乳劑的毒性針對(duì)使用豆類乳劑研究表明LCT/MCT的風(fēng)險(xiǎn)要低在對(duì)20例接受中長鏈脂肪乳劑3~6個(gè)月的患者隨訪中，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的肝功能損害（CarpentierYA,1989）LCT>2.6g/day的極量，會(huì)出現(xiàn)乳劑過量的不良反應(yīng)魚油成份的添加通過比較含50%MCT、40%LCT及10%的魚油的乳劑（5:4:1）和含50%MCT及50%LCT的乳劑（5:5）之間血甘油三酯的血清廓除率，證實(shí)在乳劑中加入一定量的魚油可以加快血甘油三酯的血清廓除率(18%，p<0.0001)(Simoens，2008）

糖以糖為主的靜脈營養(yǎng)支持方案可引起患者水鈉潴留長期靜脈營養(yǎng)支持的患者多數(shù)存在惡液質(zhì)、食欲低下及細(xì)胞外液增加，以糖為主的營養(yǎng)支持可加重腹膜和臟器的水腫與反復(fù)出現(xiàn)惡心的癥狀有一定關(guān)系特殊配方的營養(yǎng)支持1:1的脂糖能量配比是比較合適的如患者伴有胸膜或者腹膜水腫，可以考慮再升高脂肪的比例氮元素的比例目前還沒有一定的說法推薦至少為1g/kg/day腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第二部分——雖然營養(yǎng)治療在支持機(jī)體的同時(shí)也促進(jìn)了腫瘤的生長，但是目前沒有證據(jù)證明這一現(xiàn)象會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果，因?yàn)閾?dān)心靜脈營養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄靜脈營養(yǎng)支持是沒有依據(jù)的。SGA評(píng)分（Detsky，1987）機(jī)體對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生的反應(yīng)性細(xì)胞因子醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查以判斷腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持的一種簡便方法如患者因放化療產(chǎn)生了胃腸道粘膜損傷，可采用短期的靜脈營養(yǎng)。SGA評(píng)分（Detsky，1987）就目前而言，關(guān)于靜脈用EPA的研究還只限于圍手術(shù)期短時(shí)間應(yīng)用方面不建議對(duì)放化療患者進(jìn)行常規(guī)的靜脈營養(yǎng)治療。對(duì)于沒有胃腸道功能障礙，靜脈營養(yǎng)沒有必要，甚至可能是有害的。初步認(rèn)為加用胰島素對(duì)患者有利。ESPEN認(rèn)為，不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期的患者可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)如患者伴有胸膜或者腹膜水腫，可以考慮再升高脂肪的比例ESPENGuidelines2009肉瘤前列腺癌胃癌補(bǔ)充性靜脈營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)能提供患者每日所需能量和所攝入量之間的差額。對(duì)于沒有胃腸道功能障礙的患者，靜脈營養(yǎng)甚至可能是有害的（證據(jù)級(jí)別A）（美國胃腸道協(xié)會(huì)，2001）（31－40％）(48－61％）（83－87％）PGSGA評(píng)分（Ottery，1996）動(dòng)物模型研究結(jié)果示營養(yǎng)治療支持促進(jìn)了腫瘤的生長ESPEN，ASPEN及CSPEN的營養(yǎng)支持治療指南，可供我國腫瘤診治相關(guān)醫(yī)師參考。1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening）定義醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查以判斷腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持的一種簡便方法其目的是迅速而有效地鎖定這些患者以便于下一步全面的營養(yǎng)評(píng)定“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002評(píng)分量表評(píng)分內(nèi)容備注MST3項(xiàng)：體重，體重下降百分?jǐn)?shù)，食欲適用于腫瘤患者M(jìn)UST3項(xiàng)：BMI，體重下降百分?jǐn)?shù)，急性病的影響對(duì)腫瘤患者敏感度和靈敏度低MST：MalnutritionScreeningTool；MUST：MalnutritionUniversalScreeningTool

表2營養(yǎng)情況篩查工具

NRS2002評(píng)分2003年ESPEN推薦住院患者應(yīng)用NRS2002（證據(jù)級(jí)別A）由于NRS2002簡便易用，并有循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)篩查的工具NRS2002評(píng)分表2.邵逸夫醫(yī)院營養(yǎng)調(diào)查非營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)評(píng)定的臨床路徑第三部分——1.營養(yǎng)評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassessment）定義由營養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面的評(píng)估，需要綜合患者病史，詳細(xì)的飲食譜，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等既是對(duì)身體各部分的評(píng)估，也是對(duì)綜合器官功能和代謝情況的描述，其主要目的是建立營養(yǎng)診斷并確定營養(yǎng)，代謝，藥物和膳食的綜合治療方案營養(yǎng)評(píng)定應(yīng)在診斷時(shí)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，并在每一次隨訪中重復(fù)評(píng)估，以便在患者全身情況惡化之前給予早期的營養(yǎng)支持和干預(yù)（證據(jù)級(jí)別C）美國膳食協(xié)會(huì)（AmericanDieteticAssociation）給出了營養(yǎng)治療的四個(gè)步驟：營養(yǎng)評(píng)定，營養(yǎng)診斷，營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)監(jiān)測入院患者篩選支持手段評(píng)估患者評(píng)估營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療方案設(shè)計(jì)營養(yǎng)監(jiān)測出院治療計(jì)劃沒有風(fēng)險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)波動(dòng)營養(yǎng)評(píng)定的臨床路徑2.營養(yǎng)評(píng)定工具目前常用的腫瘤學(xué)營養(yǎng)評(píng)定工具PGSGA評(píng)分（Ottery，1996）SGA評(píng)分（Detsky，1987）NRI評(píng)分（Buzby，1988）是否添加魚油不飽和脂肪酸（EPA）意見不一何杰森病肺癌非何杰森病ESPENGuidelines20096g/day的極量，會(huì)出現(xiàn)乳劑過量的不良反應(yīng)腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查長期靜脈營養(yǎng)支持的患者多數(shù)存在惡液質(zhì)、食欲低下及細(xì)胞外液增加，以糖為主的營養(yǎng)支持可含有患者問卷和醫(yī)生問卷評(píng)估12項(xiàng)：病史，飲食偏好，身體指標(biāo)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性對(duì)于沒有胃腸道功能障礙的患者，靜脈營養(yǎng)甚至可能是有害的（證據(jù)級(jí)別A）（美國胃腸道協(xié)會(huì)，2001）目前沒有證據(jù)可以證實(shí)營養(yǎng)支持下的腫瘤細(xì)胞的再生比機(jī)體其它體細(xì)胞的再生要更加旺盛，也沒有研究顯示這種再生會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果終末期患者營養(yǎng)支持指征519×（血清白蛋白，g/dl）+41.因此，除營養(yǎng)支持以外，還要使用一些抗炎的藥物，以達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的效果，為后續(xù)的營養(yǎng)治療提供一個(gè)良好的代謝環(huán)境。靜脈營養(yǎng)治療的指征和目標(biāo)PGSGA評(píng)分（Ottery，1996）低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)自1971年以來，脂肪就一直被認(rèn)為是機(jī)體能量的主要來源“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在診斷時(shí)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，并在每一次隨訪中重復(fù)評(píng)估，以便在患者全身情況惡化之前給予早期的營養(yǎng)支持和干預(yù)（證據(jù)級(jí)別C）PGSGA評(píng)分含有患者問卷和醫(yī)生問卷患者部分包括了體重改變史、癥狀、每日飲食和日?；顒?dòng)程度醫(yī)生部分包括了診斷、主要查體、代謝評(píng)估、營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥等。所得的最后評(píng)分是營養(yǎng)治療和后期隨訪方案選擇的主要依據(jù)評(píng)分量表評(píng)分內(nèi)容備注PGSGA患者部分4項(xiàng)：體重改變史，癥狀，每日飲食和日?；顒?dòng)程度。醫(yī)生部分：診斷，主要體格檢查，代謝評(píng)估和營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥。適用于腫瘤患者SGA病史和體格檢查NRINRI=1.519×（血清白蛋白，g/dl）+41.7×（現(xiàn)體重/既往體重）MNA18項(xiàng)：篩選：進(jìn)食，體重下降，發(fā)病率，壓力，體重指數(shù)評(píng)估12項(xiàng)：病史，飲食偏好，身體指標(biāo)適用于高齡患者表3營養(yǎng)評(píng)定工具

腫瘤患者的靜脈營養(yǎng)治療

第四部分——靜脈營養(yǎng)的治療目標(biāo)靜脈營養(yǎng)開始時(shí)間靜脈營養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的支持作用營養(yǎng)方案中特殊分子的添加終末期患者的營養(yǎng)支持指征1.治療目標(biāo)ESPEN提出靜脈營養(yǎng)治療目標(biāo)（證據(jù)級(jí)別C）預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)改善生活質(zhì)量對(duì)于沒有胃腸道功能障礙的患者，靜脈營養(yǎng)甚至可能是有害的（證據(jù)級(jí)別A）（美國胃腸道協(xié)會(huì)，2001）

但該分析結(jié)果存在許多問題采用的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)多數(shù)年代久遠(yuǎn)，與現(xiàn)代營養(yǎng)支持的配方相去甚遠(yuǎn)該研究中患者的入選標(biāo)準(zhǔn)不僅包括出現(xiàn)營養(yǎng)不良和進(jìn)食困難的患者，亦包括了沒有這種癥狀的腫瘤患者，會(huì)影響結(jié)果的判斷2.靜脈營養(yǎng)開始時(shí)間靜脈營養(yǎng)支持應(yīng)該在患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或者預(yù)計(jì)患者將有7天以上不能進(jìn)食時(shí)就開始使用（證據(jù)級(jí)別C）當(dāng)患者每日的攝入能量低于日能量消耗的60％且超過10天時(shí)，應(yīng)當(dāng)開始使用補(bǔ)充性靜脈營養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別C）補(bǔ)充性靜脈營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)能提供患者每日所需能量和所攝入量之間的差額。如果患者經(jīng)胃腸道能得到所有所需能量，則靜脈營養(yǎng)不應(yīng)使用（證據(jù)級(jí)別A）靜脈營養(yǎng)開始時(shí)間對(duì)放化療患者，我們不建議常規(guī)靜脈營養(yǎng)治療（證據(jù)級(jí)別A）如患者因放化療產(chǎn)生了胃腸道粘膜損傷，可采用短期的靜脈營養(yǎng)。與腸內(nèi)營養(yǎng)相比，這時(shí)采用靜脈營養(yǎng)更有效，患者易接受，并可使胃腸道充分休息以利功能恢復(fù)。目前為止沒有研究證明靜脈營養(yǎng)可以防止放化療的副反應(yīng)，但患者如有粘膜炎或者有嚴(yán)重放射性腸炎的患者，靜脈營養(yǎng)也應(yīng)推薦使用（證據(jù)級(jí)別C）3.靜脈營養(yǎng)的支持作用使用家庭靜脈營養(yǎng)（homeparenteralnutrition,HPN），或者長期接受靜脈營養(yǎng)，能延長因進(jìn)食困難或者不足引起體重下降的患者的生存時(shí)間長期使用靜脈營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)（Lundholm，2009）改善能量平衡增加體脂提高運(yùn)動(dòng)耐受性和延長生存等靜脈營養(yǎng)的支持作用對(duì)于存在炎癥反應(yīng)的患者，除營養(yǎng)支持以外，還要使用抗炎藥物，以達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的效果，為后續(xù)的營養(yǎng)治療提供一個(gè)良好的代謝環(huán)境（證據(jù)級(jí)別C）4.特殊分子的添加在營養(yǎng)方案中添加胰島素可能對(duì)腫瘤患者有正性作用（證據(jù)級(jí)別C）體重下降的患者接受胰島素皮下注射和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持后，生存期會(huì)延長（Lundholm，2009）補(bǔ)充性靜脈營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)能提供患者每日所需能量和所攝入量之間的差額。ESPEN，ASPEN及CSPEN的營養(yǎng)支持治療指南，可供我國腫瘤診治相關(guān)醫(yī)師參考。ESPEN認(rèn)為，不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期的患者可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)大多數(shù)只需要短時(shí)間營養(yǎng)支持的腫瘤患者無需特殊配方其目的是迅速而有效地鎖定這些患者以便于下一步全面的營養(yǎng)評(píng)定不建議對(duì)放化療患者進(jìn)行常規(guī)的靜脈營養(yǎng)治療。GuidelinesASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2008腫瘤動(dòng)物的人工營養(yǎng)持續(xù)1-2周，占它們疾病自然周期的2/3，人類沒有這么長時(shí)間SGA評(píng)分（Detsky，1987）患者部分4項(xiàng)：體重改變史，癥狀，每日飲食和日?；顒?dòng)程度。補(bǔ)充性靜脈營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)能提供患者每日所需能量和所攝入量之間的差額。其目的是迅速而有效地鎖定這些患者以便于下一步全面的營養(yǎng)評(píng)定評(píng)估12項(xiàng)：病史，飲食偏好，身體指標(biāo)腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查包括了診斷、主要查體、代謝評(píng)估、營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥等。因胃腸道反應(yīng)無法進(jìn)食的放化療患者靜脈營養(yǎng)治療的指征和目標(biāo)不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期患者，可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別C）ASPENguidelines2008魚油不飽和脂肪酸傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)中使用的脂肪都是植物來源，其中n-3不飽和脂肪酸含量很低由于人體缺少在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，因此不能自主合成n-3族的α-亞麻酸和n-6族的亞油酸，從而導(dǎo)致接受靜脈營養(yǎng)的患者存在n-3不飽和脂肪酸缺乏是否添加魚油不飽和脂肪酸（EPA）意見不一魚油不飽和脂肪酸204例胃腸道腫瘤術(shù)后患者靜脈營養(yǎng)中添加或不添加n-3魚油不飽和脂肪酸是否影響臨床結(jié)局比較，顯示術(shù)后經(jīng)過7天含EPA的靜脈營養(yǎng)治療，添加EPA組全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（蔣朱明，2006）魚油不飽和脂肪酸關(guān)于EPA大型文獻(xiàn)回顧研究指出口服EPA對(duì)惡液質(zhì)患者沒有幫助（Dewey，2007）值得注意的是所涉文獻(xiàn)中至少有兩個(gè)研究在EPA的給藥劑量上存在不足還存在著用藥時(shí)間過短以及在分析時(shí)采用了消化道腫瘤患者的數(shù)據(jù)等情況就目前而言，關(guān)于靜脈用EPA的研究還只限于圍手術(shù)期短時(shí)間應(yīng)用方面5.終末期患者營養(yǎng)支持指征由于倫理的原因，目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估終末期或不能進(jìn)食患者使用或不使用靜脈營養(yǎng)之間的預(yù)后差別目前存在不同意見終末期患者營養(yǎng)支持指征不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期患者，可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別C）

腸內(nèi)營養(yǎng)不足預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于2~3月預(yù)計(jì)靜脈營養(yǎng)使用可以改善生活質(zhì)量患者要求對(duì)有體重下降進(jìn)食不能的終末期患者給予補(bǔ)充性營養(yǎng)支持可能對(duì)患者有益（證據(jù)級(jí)別B）終末期患者營養(yǎng)支持指征對(duì)于非治愈性的，尤其是預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月的患者，靜脈營養(yǎng)能否延長其生存期尚無定論，而且還有可能增加患者的痛苦。對(duì)于此類患者，醫(yī)生應(yīng)該以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ)，認(rèn)真評(píng)估營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)效益比，掌握靜脈營養(yǎng)適應(yīng)證，并尊重患者的權(quán)力，更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。終末期患者營養(yǎng)支持指征ESPEN認(rèn)為，不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期的患者可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)預(yù)計(jì)患者因?yàn)橄拦Ｗ杌騾捠乘劳鰰?huì)比腫瘤本身的進(jìn)展導(dǎo)致死亡更加迅速患者可以耐受靜脈營養(yǎng)患者或家屬有強(qiáng)烈要求靜脈營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)第五部分——靜脈營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)臨床醫(yī)生在使用靜脈營養(yǎng)的時(shí)候，可能會(huì)擔(dān)心：營養(yǎng)治療在支持機(jī)體的同時(shí)是否也促進(jìn)了腫瘤的生長？

動(dòng)物模型研究結(jié)果示營養(yǎng)治療支持促進(jìn)了腫瘤的生長動(dòng)物模型但是必須考慮動(dòng)物模型的腫瘤體重比在10-20%左右，而人類不到1%腫瘤動(dòng)物的人工營養(yǎng)持續(xù)1-2周，占它們疾病自然周期的2/3，人類沒有這么長時(shí)間動(dòng)物模型體內(nèi)的細(xì)胞因子表達(dá)背景也與人體的相去甚遠(yuǎn)CSPENguidelines2008提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性所得的最后評(píng)分是營養(yǎng)治療和后期隨訪方案選擇的主要依據(jù)ESPEN，ASPEN及CSPEN的營養(yǎng)支持治療指南，可供我國腫瘤診治相關(guān)醫(yī)師參考。NRI評(píng)分（Buzby，1988）惡性腫瘤與營養(yǎng)不良的關(guān)系臨床醫(yī)生在使用靜脈營養(yǎng)的時(shí)候，可能會(huì)擔(dān)心：營養(yǎng)治療在支持機(jī)體的同時(shí)是否也促進(jìn)了腫瘤的生長？1:1的脂糖能量配比是比較合適的營養(yǎng)不良影響腫瘤患者預(yù)后不建議對(duì)放化療患者進(jìn)行常規(guī)的靜脈營養(yǎng)治療。如果患者經(jīng)胃腸道能得到所有所需能量，則靜脈營養(yǎng)不應(yīng)使用。表3營養(yǎng)評(píng)定工具①預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)；初步認(rèn)為加用胰島素對(duì)患者有利。因此，除營養(yǎng)支持以外，還要使用一些抗炎的藥物，以達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的效果，為后續(xù)的營養(yǎng)治療提供一個(gè)良好的代謝環(huán)境。不能進(jìn)食或不能腸飼的終末期的患者可以在下列情況下給予靜脈營養(yǎng)：①腸內(nèi)營養(yǎng)不足；特殊情況下的靜脈營養(yǎng)治療MUST：MalnutritionUniversalScreeningToolASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2008PGSGA評(píng)分（Ottery，1996）靜脈營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)目前沒有證據(jù)可以證實(shí)營養(yǎng)支持下的腫瘤細(xì)胞的再生比機(jī)體其它體細(xì)胞的再生要更加旺盛，也沒有研究顯示這種再生會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果因?yàn)閾?dān)心靜脈營養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄營養(yǎng)支持是沒有依據(jù)的，如果存在臨床指征，仍應(yīng)該使用（證據(jù)級(jí)別C）總結(jié)惡性腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和體重下降非常普遍。對(duì)于惡性腫瘤患者，尤其是放化療及惡液質(zhì)患者的營養(yǎng)支持，目前還有較多爭議。ESPEN，ASPEN及CSPEN的營養(yǎng)支持治療指南，可供我國腫瘤診治相關(guān)醫(yī)師參考。謝謝！ESPENGuidelines2009惡性腫瘤與營養(yǎng)不良的關(guān)系靜脈營養(yǎng)治療的指征和目標(biāo)特殊情況下的靜脈營養(yǎng)治療靜脈營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)ASPENguidelines2008腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)定方法CSPENguidelines2008GuidelinesESPEN：ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology，2009ASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2008CSPEN：《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》，20082.邵逸夫醫(yī)院營養(yǎng)調(diào)查非營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)入院患者篩選支持手段評(píng)估患者評(píng)估營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療方案設(shè)計(jì)營養(yǎng)監(jiān)測出院治療計(jì)劃沒有風(fēng)險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)波動(dòng)營養(yǎng)評(píng)定的臨床路徑以糖為主的靜脈營養(yǎng)支持方案可引起患者水鈉潴留PGSGA評(píng)分（Ottery，1996）中長鏈脂肪乳劑(LCT/MCT)腫瘤預(yù)后和體重下降的發(fā)生頻率使用家庭靜脈營養(yǎng)（homeparenteralnutrition,HPN），或者長期接受靜脈營養(yǎng)，能延長因進(jìn)食困難或者不足引起體重下降的患者的生存時(shí)間腫瘤動(dòng)物的人工營養(yǎng)持續(xù)1-2周，占它們疾病自然周期的2/3，人類沒有這么長時(shí)間在對(duì)20例接受中長鏈脂肪乳劑3~6個(gè)月的患者隨訪中，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的肝功能損害（CarpentierYA,1989）CSPEN：《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》，2008519×（血清白蛋白，g/dl）+41.機(jī)體對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生的反應(yīng)性細(xì)胞因子通過比較含50%MCT、40%LCT及10%的魚油的乳劑（5:4:1）和含50%MCT及50%LCT的乳劑（5:5）之間血甘油三酯的血清廓除率，證實(shí)在乳劑中加入一定量的魚油可以加快血甘油三酯的血清廓除率(18%，p<0.對(duì)于沒有胃腸道功能障礙的患者，靜脈營養(yǎng)甚至可能是有害的（證據(jù)級(jí)別A）（美國胃腸道協(xié)會(huì)，2001）ASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2